PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. José R. Sardi B.
Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas.
Se trata de una paciente de 23 años de edad, con un nevus melanocítico congénito pigmentado, verrugoso y piloso que mide 12 x 9 cms, localizado en el tercio medio externo de brazo derecho; viene a la consulta solicitando la extirpación de la lesión.
El reto planteado es cómo hacerlo?
a. Exéresis e injerto de piel.
b. Exéresis mediante dermoabrasión.
c. Crioterapia con N2.
d. Exéresis mediante el uso de expansor.
Dr.Sardi, cuanto tiempo pasó entre cada intervención?. Tiene alguna guía para determinar ese lapso?, por ej.,evolución de la cicatriz.
Me dá la impresión de que en excisiones parciales multiples, cada vez que se realiza otra operación, la línea cicatricial lejos de conservarse se va haciendo mas larga que el defecto original. Lo he observado en 2 casos, que recuerde, y el procedimiento fue hecho por Cirujano Plástico competente.
Agradecería sus comentarios al respecto…es inherente al procedimiento en sí ó al operador,ó al tipo de lesión?
Un cordial saludo,
El Dr. Sardi optò por la decisiòn razonada màs apropiada (que yo hubiese tomado si las alternativas disponibles son las que describiò), pero como mostrè en los Serv. de Dermatologìa del Hosp. Universitario y del Hosp. Vargas, del Hosp. Militar y en la reuniòn anual en Margarita, ademàs de la excisiòn seriada, desde 1997 algunos casos de nevus congènitos pigmentados similares los he tratado mediante làser de CO2 seguido por làser de Erbium con resultados estèticos satisfactorios.
Actualmente algunos casos en los que queda una pigmentaciòn residual mucho màs clara que la inicial pienso tratarlos usando làseres no ablativos NeodYag 1034 y/o Dye Laser 585-595, que acabo de adquirir.
Para quien se plantea que tratando los nevus congènitos pigmentados mediante làser no podremos garantizar el llegar a extirpar completamente la lesiòn que a veces, como sabemos, llega a dermis muy profunda, como notaron en el reto el Dr. Sardi se plantea la dermoabrasiòn o la criocirugìa que tendrìan exactamente las mismas limitaciones que el laser…pero se lo plantea con el fin de tratar de evitar una cicatriz antiestètica extensa. Son las disyuntivas que nos tenemos que plantear los que tratamos lesiones que pueden llegar a ser comprometedoras para la estabilidad psicològica del paciente.
Si el paciente es adulto, maduro, sereno, no muestra preocupaciòn alguna y no hay signos alarmantes de la lesiòn, de seguro la recomendaciòn en no operar.
Si la magnitud de la lesiòn es tal que la soluciòn quirùrgica dejarìa una cicatriz invalidante o antiestètica es preferible no intervenir tampoco.
Por supuesto que antes de tratar un paciente con cualquier tècnica que no nos garantiza la excisiòn total del nevus congènito en cuestiòn hay que decirle al paciente que, ante cualquier cambio en la lesiòn y/o en la cicatriz entre tratamiento y tratamiento hay que hacerse evaluar inmediatamente (esto aplica tambièn para las excisiones parciales seriadas a las cuales a veces, por no alcanzar las expectativas deseadas, el paciente abandona a medio camino).
Cada nevus congènito pigmentado debe ser evaluado en cuanto a localizaciòn, forma, dimensiòn y «grosor clìnico» antes de decidir la conducta. Dependiendo de estos factores decidirìa como tratarlo.
No todos los nevus congènitos los tratarìa con làser. Si la lesiòn està localizada en una zona particular y con el eje mayor dispuesto paralelo a las lineas de tensiòn, me inclinarìa por la excisiòn en uno o màs tiempos.
Me permito repetir, porque nunca serà suficiente, que al paciente con nevus congènito a menos que se haya logrado la excisiòn total debe hacerse controlar. (la excisiòn total solo se puede garantizar con lo que hizo Sardi ….porquè con cualquier otra alternativa van a quedar cèlulas nèvicas residuales).
Despuès de haber tratado lesiones de este tipo mediante excisiones mùltiples a veces, dependiendo de la zona, con buenos resultados, si alguno de mis hijos tuviese una lesiòn similar a la traida a colaciòn por el Dr. Sardi, hoy, la tratarìa inicialmente con làseres ablativos, Co2 y Erbium y a posteriori, mediante los làseres no ablativos pigmento-especìficos.
En un futuro inmediato voy a comenzar a tratar lesiones similares mediante los làseres pigmento-especìficos entrada.
Volviendo a la discusiòn inicial planteada por el autor, con las herramientas que describe el Dr. Sardi hubiese hecho lo mismo…..y para evitar lo que plantea la Dra. Panzarelli, despuès de decolar muy bien los màrgenes de la herida antes del cierre, pondrìa puntos intradèrmicos separados de material no absorbile, tipo polipropileno o nylon, para evitar la dehiscencia.
Me disculpo por haberme extendido mucho,pero ha sido con el fin de tratar de aclarar algunos puntos cruciales,
saludos sinceros,
Vito Abrusci.
Estamos hablando de un nevus pigmentado piloso congénito que mide 12 x 9 cm de diámetro(NMC Mediano) por tanto, abordable quirúrgicamente con la técnica efectuada por el Dr. Sardi.
Son lesiones melanocíticas que, independientemente del patrón que presenten (compuesto, intradérmico, neural o tipo nevus azul), pueden alcanzar dermis profunda , TCS, y hasta se han descrito casos que se extienden a la dura madre y el cerebro. Tienen fuerte carga pigmentaria que explica la re-pigmentación, post-quirúrgica. Quizas la variante señalada por Vito con la utilización del Laser pigmento-específico, pueda ser una solución. Hay estadísticas al respecto con éste tipo de Laser ?
El problema se presenta en aquellos casos muy extensos «en traje de baño», multinodulares. Qué conducta seguir ?.Porque los resultados estéticos son pobres, luego de usar expansores tisulares y escisiones quirúrgicas en fases múltiples(4).
Recuérdese que la incidencia de MM, arrancando en un NMCG, está estimada entre 10 y 13% de los casos (1) y (2) y puede presentarse al nacer,durante la infancia o tiempo más tarde (3)(4).Se han dado sobre-estimaciones del 42%, tal vez relacionadas con los simuladores de MM, los cuales serán precisados en el futuro por técnicas de determinación de ADN,presencia de aberraciones del ciclo celular, clonalidad, etc (4)
Interesante caso, que refresca los aspectos clínicos, patológicos y diversas modalidades terapéuticas.
Ref. 1)Greeley,P.W et al.: Incidence of malignancy in giant pigmented nevi. Plast Reconstruc Surg.,36:26,1965
2)Slaughter,J.C et al.:Neurocutaneous melanosis and leptomeningeal melanommatosis in childrem. Arch Path., 88:298, 1969
3)Redd,W.B et al.:Giant pigmented nevi, melanoma and leptomeningeal melanoccytosis.Arch Derm.,91:100, 1965
4)Ashfaq A. Marghoob. Nevus melanociticos congénitos(in)
Cancer de la Piel (Darrel S. Rigel et al),2006,pp 221-241.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón,
Ccs-Vzla
buenas noches dr. soy cirujano de niños, en el hospital pediatrico elias toro de catia. hice un curso de ampliacion en el JM de los rios en cirugia plastica infantil. tengo una paciente de 8 años con un nevus piloso gigante en la espalda, tercio inferior, que esta programada para exceresis con rotacion de colgajos, le puse un expansor tisular. me gustara conversar con usted a fin de conocer mas sobre la patologia, y obtener mas bibliografias al respecto. saludos y estamos en contacto