PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. Pedro Escalona, Infectólogo.
MSc. Fernando Gómez Daza.
Centro Médico Guerra Méndez. Valencia, Venezuela
Paciente masculino de 37 años, HIV +, natural y procedente de la localidad, acude a Infectólogo de cabecera por presentar en palmas y plantas placas eritematosas descamativas (descamación marginal) y leve prurito en plantas de dos semanas de evolución. El paciente refiere presentar desde hace dos años leve descamación y prurito en plantas auto medicándose cremas antimicóticas con leve mejoría. Por las características anteriores se indica al paciente realizar laboratorio de rutina para su enfermedad de base, VDRL y estudio micológico para descartar tiña del pie asociada.
Fig. 1: Planta derecha.
Fig. 3.
Fig. 4; VDRL reactivo que confirma secundarismo sífilítico.
Fig. 5: Examen directo con KOH 20% y solución de Negro Amido de la muestra de plantas, en esta imagen se puede apreciar múltiples hifas cortas y artroconidios teñidos de azul que confirma dermatofitosis o tiña del pie. (400 aumentos).
Fig. 6: Cultivo en Mycosel®/leche se aprecia colonias limitadas aterciopeladas blancas algodonosas características del dermatofito del género Trichophyton y se requiere subcultivarlo en agar Urea para orientar la identificación de la especie aislada. Ésta prueba enzimática resultó positiva a las 24 horas por la hidrolización de la urea por intermedio de la enzima ureasa que tiene el hongo Trichophyton interdigitale (anteriormente llamado Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale), nótese al cambio de color amarillo a rosa del indicador.
Fig. 7: Microfotografía de la impronta con C.A.T. sobre el cultivo teñido con solución de Azul de Metileno donde se aprecian abundantes microaleuroconidios globosos característicos del dermatofito Trichophyton interdigitale (anteriormente llamado Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale). (1000 aumentos).
Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.
Discusión: Siempre se ha dicho que la sífilis es la gran simuladora, en este caso las lesiones de palmas y plantas son características de un secundarismo sifilítico sin discusión alguna, pero una buena anamnesis hizo que el Infectólogo también descartara una tiña del pie asociada al secundarismo sifilítico. Por eso el título propuesto por el Dr. Rolando Hernández ¨ Isomorfis no es Isogénesis¨. El término ¨Isomorfis¨ designa al fenómeno por el que dos entidades clínicas, por el hecho de presentar características semiológicas similares no tienen una similitud de origen ¨Isogénesis¨.
Bonito caso, pero muy mal presentado. Me disculpan los colegas, en especial Fernando Gómez a quien aprecio. Las fotos clínicas de las palmas corresponden a una sífilis rupiacia, típica. Las fotos de las plantas corresponden a una manifestación de secundaria tardía, también típica; esa descamación en collarete es solo de sífilis y nada más que sífilis. Eso no es tiña nunca en la vida. Que tuviera una tiña incognita en los pies, es otra cosa. Hablan también de roseola sifilítica; la roseola es la primera manifestación de secundarismo sifilítico, muy temprana, en este caso las manifestaciones son de secundarismo tardío.
Nadie, hoy en día hace campo oscuro?, yo gozo un puyero viendo los treponemas en mi microscopio cuando se presentan estos casos. También deben corregir los pies de foto, por que no corresponden a lo narrado.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas. Vdenezuela.
Creo que la palabra «Isomorfis» es un neologismo. La busqué en varios diccionarios y no existe.
Isomorfo si existe y denota que tiene la misma forma.
Buenos día Fernando Gómez Daza y Pedro Escalona presentan hoy un excenete y bien documentado caso de secundarismo sifilítico (Lúes II) y dermatofitosis, que sin duda pudo llevar a la confusión clínica de muchos médicos no dermatólogos; muy bien documentado y presentado.
El término de isomorfia (isomorpha latin) e isogénesis (isogeny) se ha usado mucho para referirse a igual forma no necesariamente es igual origen. En la literatura dermatológica esta acuñada desde hace mucho tiempo los términos de psoriasiforme, liquenoide , acneiforme, etc. para referir situaciones clínicas de igual aspecto macroscópico que corresponden a etiologías diferentes.
Nosotros tenemos un atlas de medicina tropical publicado en Piel-L Latinoamericana con esa idea.
Felicitamos a Fernando por su regreso.
Rolando Hernández Pérez
Estimado Dr. José Sardi, lamentablemente fue un gazapo lo de las figuras y roséola sifilítica… Todas las fotos clínicas fueron tomadas el mismo día cuando el Infectólogo refirió al paciente para descartar una tiña del pie solapada en un ¨secundarismo sifilítico sin discusión alguna¨, nunca se dijo en el caso que las lesiones eran típicas de una tiña del pie. Es bueno resaltar que la descamación en collarete se presentan también en diversas dermatosis como eritemas figurados, poroqueratosis, eccematides, etc. Con respecto al comentario de la Dra. Amalia Panzarelli realmente es un anglicismo que está muy presente en la Dermatología. Gracias por sus observaciones.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Voy a disentir en lo expresado por el amigo Rolando Hernández.
Isomorpha en latín tiene que ver con la forma. Se utiliza en disciplinas como matemática y química como Isomorfas (dos o más estructuras entre las que existe igual forma u homomorfismo y que admiten un inverso). En medicina se ha asimilado como Isomórfico (que tiene la misma forma).
En dermatología el más conocido término es el Fenómeno Isomórfico o Fenómeno de Köebner, en honor al dermatólogo alemán Heinrich Köebner quien lo describió en 1872 e indica la aparición de lesiones típicas de una dermatosis pre existente en áreas de piel aparentemente sana la cual ha sido estimulada por diversas clases de traumatismos.
Términos como psoriasiforme, liquenoide, herpetiforme, acneiforme, etc… se refieren a “patrones” de inflamación y no tienen nada que ver con isoformas o isomórfico y menos isomorfis, término que no existe.
Me permití aclarar éstos conceptos porque se prestan a confusión y son mal empleados.
Finalmente, espero que las muestras micológicas en éste paciente hayan sido tomadas con guantes ya que en esa fase de secundarismo son muy contagiosas las lesiones. Mis respetos,
Amalia Panzarelli
Dermatólogo
Cuando tú dices reacción acneiforme por un medicamento, por ejemplo, te refieres que simula a un acné; cuando dices lesión zosteriforme te refieres a que la lesión remeda un zoster en distribución y forma, es decir te estas refiriendo a igual forma o remeda esa forma.
Cuando Fernando Gómez presentó el caso se refiere a que el secundarismo sifilítico y la tiña remedaban o simulaban estas enfermedades (Isomorfa)
Los idiomas tienen un padrón primario o pautas y sus usos hacen los cambios o las acepciones (acceptio latín) múltiples significados.
El fondo de la discusión, agradable y bonita con mi amiga Amalia, es que entendimos perfectamente que se trata de igual forma no siempre es igual origen o etiología.
Gracias Amalia por tus aportes.
Abrazos RHP
Este es un caso de secundarismo sifilítico, con los collaretes clásicos de Biett, que se presentan tanto en palmas como plantas, este caso es muy caractéristico.
La tiña es un agregado, que podría generar confusión y es lo menos imporntante en este caso, aunque Fernando como suele lo presenta extraordinariamente.
Mi comentario va mas a que estos pacientes presentan por lo regular lesiones papulares en cara y tronco, algunas umbilicadas, y que en muchos casos suelen ser indistinguibles de histoplasmosis cutánea diseminada. Es tan frecuente la confusuón clínica, que nosotros decidimos escribir una carta al editor a Dermatología Rev Mex (Castrejón L, Montes de Oca G, Bonifaz A. Sífilis vs Histoplasmosis. (Carta editor). Dermatol Rev Mex 2014; 58:118-120.).
Mi segundo comentario es que en pacientes con VIH y Sífilis el VDRL llega a ser negativo hasta en un 30%, por lo que es fundamental confirmarlo por anticuerpos FTA.
En castellano es correcto utilizar el término isomorfo con el significado empleado aquí; sin embargo. el concepto mismo de isomorfismo implicaría que la \»igualdad\» se reduce a la forma, o apariencia, no a su esencia o composición. Explicar que \»no es isogénesis\» sería redundante, pero sin dudas enfático y didáctico.
Gracias Dr Erick Balebona, por su acertado comentario
primero que todo como residente estoy encantado de lo que he visto y leido en su espacio lic. gomez , gracias por la invitacion , esta imagen para nosotros es muy valiosa nos permite añadir esta opcion al abanico de diagnosticos diferenciales de las DERMATOSIS FIGURADAS, siempre me ha llamado la atencion esa predileccion por comprometer palmas y plantas como un acto propio de esta espiroqueta, y la moraleja de este caso es la que nos han enseñado los maestros desde el pregrado «Una lesion cutanea es sifilis hasta demostrarse lo contrario» de manera que en cada consulta el ejercicio que usualmente hago con cada paciente es preguntarme por que NO puede ser sifilis? , asi como aprendi en esta especialidad a preguntarme por que no puede ser un Hansen? jeje , hermosas fotos!.
Saludos Dr Alfredo Moreno. Así es, la sifilis es una gran simuladora y la enfermedad de Hansen sigue presente en nuestro medio, por eso siempre hay que descartarla. Saludos