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Reacciones e Interacciones Fatales con Colchicina: Cuidado con la Combinación con Claritromicina

La colchicina se utiliza en el tratamiento de la gota aguda, pero tiene un margen de seguridad e índice terapéutico estrecho por su potencial para producir toxicidad e interacciones farmacológicas severas. A mediados del 2007 la Therapeutic Goods Administration (TGA), Agencia Reguladora de Medicamentos de Australia, realizó una puesta al día, de la información que contienen los productos farmacéuticos con colchicina.

La mencionada agencia limitó el uso de la droga solo para casos donde los AINEs estén contraindicados, hayan fallado o causado efectos adversos inaceptables; limitando la dosis acumulativa máxima a 6 mg en 4 días en adultos sanos (con intervalos de lavados de por lo menos 3 días si se necesita tratamiento adicional). En ancianos y en pacientes con daño hepático y/o renal debe considerarse un tratamiento alternativo, pero si necesariamente debe utilizarse colchicina en estos pacientes, la dosis acumulativa no debe exceder los 3 mg en 4 días.

La colchicina no es una droga de primera línea en dermatología. Aún así, puede utilizarse en las siguientes dermatosis como fármaco alternativo cuando los tratamientos convencionales estén contraindicados o hayan fracasado: pustulosis palmoplantar, enfermedad de Behcet, psoriasis recalcitrante, estomatitis aftosa recurrente (aftosis), vasculitis necrotizante, síndrome de Sweet, policondritis recidivante, dermatitis herpetiforme o enfermedad de Dühring, esclerodermia sistémica, dermatosis ampollosa lineal IgA, epidermolisis ampollosa adquirida, amiloidosis, pioderma gangrenoso, queloides y granulomas a cuerpo extraño.

El Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC) ha alertado previamente sobre el potencial de toxicidad fatal o severa de la colchicina, especialmente en sobredosis y en quienes tienen daño renal1. Los efectos tóxicos más severos incluyen discrasias sanguíneas por supresión de la médula ósea, falla multiorgánica, miopatías y rabdomiólisis (la cual se ha reportado en pacientes con enfermedad hepática y/o renal con tratamientos a largo plazo con dosis profilácticas de colchicina).

Dado que la colchicina es metabolizada por el sistema CYP3A4, los médicos deben tener cuidado con las drogas que inhiban esta enzima, ya que pueden incrementar las concentraciones sanguíneas de colchicina y por lo tanto aumentar el riesgo de toxicidad. La claritromicina es un inhibidor del CYP3A4 y fue utilizado conjuntamente con colchicina en cuatro (4) de los casos reportados a la TGA con toxicidad severa, tres (3) de los cuales tuvieron un desenlace fatal. En uno de los casos fatales, la claritromicina estaba siendo utilizada como parte de la “terapia triple” para erradicación del H. pylori en un paciente con gota aguda tratado con colchicina; el paciente desarrolló mielosupresión severa con falla multiorgánica. Otros casos de interacciones letales entre colchicina y claritromicina han sido publicados.2,3

Hasta la fecha, la TGA ha recibido 243 reportes para colchicina, 53 casos de discrasias sanguíneas tales como neutropenia (15 reportes), trombocitopenia (10), pancitopenia (10), leucopenia (8) y agranulocitosis (4), y un reporte adicional de sepsis y rash maculopapular severo.

En conclusión, la colchicina solo debe ser usada por cortos períodos de tiempo cuando la terapia con AINEs en gota, esté contraindicada o haya fallado y en dermatología en algunas dermatosis como droga alternativa cuando los tratamientos convencionales estén contraindicados o hayan fracasado. Los prescriptores deben tener especial cuidado en pacientes que estén tomando inhibidores del CYP3A4 como CLARITROMICINA o presenten insuficiencia renal y/o hepática.

Referencias:
1.- ADRAC and Kubler PA. Fatal colchicine toxicity. MJA 2000 ; 172 :498-490.
2.- Cheng VC, Ho PL and Yuken KY. Two probable cases of serious drug interaction between clarithromycin and colchicine. Southern Med J 2005; 98:811-813.
3.- Hung IF, Wu AK, Cheng VC, et al. Fatal interaction between clarithromycin and colchicine in patients with renal insufficiency: A retrospective study. Clin Infect Dis 2005; 41:291-300.
4. ADRAC. Fatal interactions and reactions with colchicine: beware CYP3A4 inhibitors. Aust Adv Drug Reactions Bull 2008; 27:18-20.

 

Acerca de Juan Antonio Chassaigne

Profesor Titular de Farmacología, Universidad Nacional Experimental "Francisco de Miranda" y Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra", IVSS / UNEFM

4 comentarios

  1. ¿Porque la TGA no menciona el Alopurinol como arma terapeutica en la gota aguda?… es frecuente que los gotosos cursen con hiperuricemia aunque no toda hiperuricemia culmine en gota.
    El defecto primario al parecer es la excreción deficiente de acido úrico y no la producción excesiva.

    ¿Se pueden utilizar juntos colchicina y alopurinol? .

    Cordial saludo,

    Amalia Panzarelli

  2. Juan Antonio Chassaigne

    Estimada Dra. Panzarelli: Gracias por compartir sus interrogantes con el resto de los participantes. La TGA emite el comunicado en relación a colchicina como alternativa a los AINEs porque solo se estan refiriendo al componente inflamatorio en el tratamiento de la gota aguda.

    En el tratamiento de la hiperuricemia y de la gota se persiguen dos objetivos terapéuticos: 1.- Combatir el proceso inflamatorio (AINEs y colchicina) y 2.- Reducir los niveles de ácido úrico en sangre, con fármacos que inhiban su síntesis (alopurinol) o drogas uricosúricas que aumenten su excreción (probenecid, sulfinpirazona, benzobromarona).

    Lo que ellos quieren es limitar el uso de colchicina, si bien tiene un efecto antiinflamatorio selectivo en la artritis gotosa aguda, no tiene acción antiinflamatoria en otros tipos de inflamación, ni capacidad analgésica por sí misma, no influye en la concentración de ácido úrico en sangre ni en su excreción renal.

    En el segundo componente, el alopurinol sigue siendo el fármaco de primera línea y está indicado en las siguientes condiciones: 1.- eliminación diaria de ácido úrico mayor de 700 mg; 2.- aclaramiento de creatinina inferior a 80 ml/min; 3.- presencia de tofos; 4.- nefrolitiasis úrica; 5.- Falta de control con uricosúricos.

    ¿Se pueden combinar colchicina y alopurinol?
    La respuesta es SI. Al iniciar el tratamiento con alopurinol pueden desencadenarse ataques agudos de gota al movilizarse las reservas tisulares de ácido úrico y precisamente se previenen administrando colchicina o AINEs, aumentando la ingesta de líquidos y alcalinizando la orina.
    Saludos cordiales
    Juan Antonio Chassaigne

  3. Gracias Dr Chassaigne por su estupenda nota explicativa..

    Amalia Panzarelli

  4. Juan Antonio Chassaigne

    Les dejo esta nota que debemos tener en cuenta los Venezolanos, la Colchicina es un medicamento prescrito a diario en los CDI y módulos de Barrio adentro para indicaciones distintas a las aprobadas, se prescribe como AINE en dolor e inflamacion crónica de cualquier etiología. Mosca con esto colegas

    4 de agosto de 2010
    NOTA INFORMATIVA
    COLCHICINA: CASOS DE SOBREDOSIS GRAVES POR ERRORES DE MEDICACIÓN
    La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento recientemente de varios casos graves de sobredosis accidental por colchicina, en pacientes que recibían tratamiento para el ataque agudo de gota. Dichos casos han sido notificados a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso Humano (SEFV-H), del ISMP-España y del Programa de Notificación de Errores de Medicación de la Comunidad Madrid. Este hecho junto con la publicación de casos de sobredosis accidentales, e incluso intencionadas1,2,3,4, motivan la necesidad de recordar a los profesionales sanitarios el riesgo de sobredosis por este medicamento y las medidas necesarias para prevenir estas situaciones, teniendo en cuenta su estrecho margen terapéutico y la posibilidad de interacciones con medicamentos que inhiben su vía metabólica5.
    Recomendaciones para los profesionales sanitarios
    Teniendo en cuenta la información disponible actualmente, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

    Antes de prescribir colchicina el médico debe descartar alteración de la función renal del paciente. Se necesitará un ajuste de la dosis en los casos de insuficiencia renal moderada (Clcr 30-50 ml/min). En caso de Clcr < 30ml/min está contraindicado su uso.

    El tratamiento del ataque agudo de gota, se inicia con la administración de 1 mg de colchicina. Si el alivio del dolor no se consigue, se puede administrar de nuevo 1 mg pasadas una o dos horas después de la primera toma. No se debe administrar más de 2 mg en 24 horas. Se puede continuar la administración hasta 4 días seguidos, pero sin superar la dosis total acumulada de 6 mg durante los 4 días.
    Se desaconseja el uso concomitante de colchicina junto con inhibidores de CYP3A4 o de la glicoproteina-P, ya que su uso simultáneo elevará los niveles plasmáticos de colchicina e incrementará su toxicidad: antibióticos macrólidos como claritromicina, telitromicina, eritromicina, josamicina; con ketoconazol, itraconazol, fluconazol; indinavir, atazanavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amprenavir, fosamprenavir; diltiazem, verapamilo, zumo de pomelo y otros cítricos amargos. Tampoco debe utilizarse junto con ciclosporina. En casos necesarios se ajustará la dosis de colchicina.

    La colchicina es un medicamento de estrecho margen terapéutico y en sobredosis es muy tóxico, con gran variabilidad en cuanto a la dosis letal, entre 0,5 y 0,8 mg/kg de peso.

    Los síntomas de sobredosificación pueden tardar horas en manifestarse. Por ello, los pacientes que hayan recibido sobredosis requieren una inmediata evaluación médica. En su evolución se distinguen 3 fases: inicialmente se presentan síntomas gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal); en la segunda fase aparece fallo multiorgánico con hipotensión, shock cardiogénico, distres respiratorio, insuficiencia renal, daño hepático, afectación del SNC, hipocalcemia y supresión medular, con elevada morbi-mortalidad; finalmente, en una tercera fase, y si se recuperan, presentan, leucocitosis de rebote, estomatitis y caída del cabello.

    Solo se debe utilizar bajo prescripción médica, explicando claramente al paciente la pauta posológica con el fin de evitar errores en la dosificación.
    La colchicina es un alcaloide de la planta Colchicum autumnale L., o “azafrán silvestre”, que actúa reduciendo la respuesta inflamatoria consecutiva al depósito de cristales de urato en las articulaciones. Se utiliza entre otros casos, como tratamiento frente a la gota y como cobertura de los tratamientos de hiperuricemias. En todo caso, se recuerda que existen alternativas para el tratamiento de la gota aguda con anti-inflamatorios esteroideos o no esteroideos que no incluyen el uso de colchicina.
    En España actualmente, existen comercializados dos medicamentos que contienen colchicina: Colchicine Houdé® 40 gránulos comprimidos y Colchimax® 60 comprimidos.
    Medicamento
    Composición (por comprimido)
    Colchicine Houdé® 40 gránulos comprimidos
    1 mg de colchicina
    Colchimax® 60 comprimidos
    0,5 mg de colchicina y 5 mg de dicicloverina HCl

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