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Caso clínico Nº 77. Dermatofitosis, Eritrasma y SIDA Solapadas

MSc. Fernando Gómez-Daza.
Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales. Valencia. Venezuela.

Paciente masculino de 27 años de edad, que se desempeña como aseador de un restaurante y utiliza botas plásticas durante toda su jornada laboral. Acude al servicio de Medicina Interna de un Centro Hospitalario de la localidad por presentar en todos los pliegues interdigitales de los pies placas descamativas, maceradas, fisuras, pruriginosas, y acentuada bromhidrosis de aproximadamente tres meses de evolución. Estas lesiones se extienden a las plantas y dorso de pies, son tan dolorosas que dificulta la marcha. Concomitantemente presenta onicodistrofia en todas las uñas, algunas presentan onicolisis total con engrosamiento del plato ungueal, coloración amarillenta y presencia de abundante detritus subungueal, otras con leve onicolisis en el borde distal y leuconiquia total de años de evolución. La segunda uña del pie derecho presenta leuconiquia proximal profunda, signo clínico muy importante, ya que se relaciona con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El galeno indica estudio micológico en uñas, plantas y pliegues interdigitales.

 

 

Fig. 1: Maceración de los pliegues interdigitales con extensión al dorso de los dedos, y onicodistrofia total en algunas uñas.

 

 

Fig. 2: Detalle de la onicodistrofia y leuconiquia.

 

 

Fig. 3: Detalle de las placas, maceración y fisura de los pliegues interdigitales.

 

 

Fig. 4: La segunda uña del pie derecho presenta leuconiquia proximal profunda, signo clínico muy importante, ya que se relaciona con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

 

 

Fig. 5: Placas descamativas bien delimitadas en toda la planta que se extienden al dorso de los pies.

 

 

Fig. 6: Descamación y borde bien delimitado de la placa en pie izquierdo.

 

 

Fig. 7: Detalle de la descamación en planta izquierda.

 

 

Fig. 8: Descamación y borde bien delimitado de la placa en pie derecho.

 

 

Fig. 9: Detalle de la descamación en planta derecha.

 

 

 

Fig. 10: Exposición a lámpara de Wood, evidenciándose fluorescencia roja coral en los pliegues interdigitales. A toda lesión en pliegues se debe realizar exploración con lámpara de Wood para descartar infección bacteriana por Corynebacterium minutissimum (Eritrasma).

 

 

Fig. 11: Fuerte fluorescencia rojo coral en pliegues interdigitales de pie izquierdo.

 

 

Fig. 12: Fuerte fluorescencia rojo coral en pliegues interdigitales de pie izquierdo.

 

 

Fig. 13: Fuerte fluorescencia rojo coral en pliegues interdigitales de pie derecho.

 

 

Fig. 14: Fuerte fluorescencia rojo coral en pliegues interdigitales de pie derecho.

 

 

Fig. 15: Examen directo con KOH 20% y solución de Negro Amido de la muestra de pliegue interdigital, en esta imagen se puede apreciar múltiples formas bacterianas de morfología bacilar sobre las células epiteliales planas compatibles con el agente etiológico del eritrasma. (400 aumentos).

 

 

Fig. 16: Examen directo con KOH 20% y solución de Negro Amido de la muestra de plantas, en esta imagen se puede apreciar abundantes hifas hialinas segmentadas teñidos de azul que confirma dermatofitosis o tiña del pie. (400 aumentos).

 

 

Fig. 17: Examen directo con KOH 40% y solución de Negro Amido de la muestra de uñas, se puede apreciar conglomerados compactos de hifas teñidos de azul denominados fungomas que confirma dermatofitosis o tiña de la uña y pronostica mala respuesta terapéutica. (100 aumentos).

 

 

Fig. 18: Detalle del examen directo con KOH 40% y solución de Negro Amido de la muestra de uñas, se puede detallar la morfología de los elementos hifales y sus artroconidios. (400 aumentos).

 

 

Fig. 19: Cultivos micológicos en diferentes medios de las muestras estudiadas a los 10 días de incubación a temperatura ambiente. A) Cultivo en agar Papa/Dextrosa con Cloranfenicol de muestra de planta, se evidencian colonias levemente algodonosas, aterciopeladas con un pigmento naranja; B) Cultivo en Mycosel®/lechede muestra de detritus subungueal en el cual se aprecia, colonias limitadas, aterciopeladas, blancas, algodonosas, con un pigmento rojo; C) Cultivo en agar Sabouraud con Cloranfenicol de muestra de pliegues interdigitales, no hubo crecimiento de microbiota micótica hasta los 10 días de incubación, se interpreta su negativización por la intensa colonización bacteriana que solapa la infección fúngica.

 

 

Fig. 20: Microfotografía de impronta con cinta adhesiva transparente sobre uno de los cultivos teñido con solución de Azul de Metileno donde se aprecian abundantes microaleuroconidios en gota. Las características macro y microscópicas del hongo aislado lo definen como el dermatofito antropofílico Trichophyton rubrum. (1000 aumentos).

 

Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.

 

Discusión: Es de hacer notar que algunas micosis son predictores de otras enfermedades, en este caso la uña blanca proximal profunda puede ser una de las primeras manifestaciones del SIDA. Este hallazgo se le informó al clínico y ordenó prueba de HIV resultado positiva. Se presume que la inmunodeficiencia asociada a la actividad laboral condicionó la diseminación de la tiña de la uña a una tiña del pie en su variedad ¨mocasín¨, y la oclusión del pie por las botas plásticas que provoca una intensa humedad y calor local, la co-infección con eritrasma. Se entrega resultado al paciente que acude a su facultativo para el tratamiento.

 

¿Cómo manejaría usted este Caso Clínico?

 

 

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

10 comentarios

  1. Josè R. Sardi B.

    Una estupenda presentaciòn, lo felicito. En la discusiòn, debajo de la figura 20, se lee: “…coinfecciòn con eritrasma”; no serìa mejor: “coinfecciòn con C. minutisimum”, si no le han cambiado el nombre.
    Dr.
    Josè R. Sardi B.
    Dermatòlogo.
    Caracas. Venezuela.

  2. Dra Olga M Herrera de Fachin

    Muy interesante el caso Fernando, y muy buenas fotos,

  3. Erick Obed Martínez Herrera

    Dr. me pareció fabuloso su caso bien documentado, lo que yo cambiaría sería colocar dermatofitoma en lugar de fungoma, todo super bien

  4. Dra Raquel Ramos M

    Excelente presentacion Fernando, como todas las tuyas. Este paciente podría ser manejado de la siguiente manera
    – Inter consulta con inmunología para tratamiento de enfermedad de base.
    – instrucción acerca del uso de calzados aireados fuera de horario de trabajo.
    – lavar los pies y secarlos .
    – terninafina 250 mg diarias hasta obtener mejoria de cuadro clínico y micologico
    – aplicación tópica de Eritromicina, por igual tiempo.
    Saludos

  5. Amalia Panzarelli

    Un caso muy interesante y bien documentado. A través de un signo clínico como es la leuconiquia proximal profunda se alerta al clínico sobre la sospecha de inmunosupresión por VIH. Tiene varias afecciones: tiña pedis en mocasín, el eritrasma y la infección secundaria. Además de lo sugerido por la Dra Raquel Ramos, le agregaría antibioticos orales tipo cefadroxilo o ciprofloxacina. Lavados con agua de manzanilla boricada fria también. Mis saludos,

  6. Faritza Salazar

    Muy interesante caso, muy buenos datos para recordar bien documentado, excelentes fotos y el manejo definitivamente es multidisciplinario. Gracias Lic. Fernando

  7. Betzaida Parra

    Felicitaciones Fernando excelente exposición,un caso clínico bien complicado,pero bien estudiado.

  8. Maribel Dolande

    Excelente presentación y documentación del caso, en especial la fotografía es espectacular. Felicitaciones Fernando.

  9. Excelente el nivel a donde llevas los estudios Fernando. Muy bien documentado, seria interesante ver la evolución post tratamiento

  10. Fernando Gómez-Daza

    Satisfecho por la receptividad del caso clínico y los aportes del Dr. Sardi y Martínez para su perfección. Da pena decirlo, pero en las condiciones de crisis humanitaria que vivimos los venezolanos, no sé cómo el clínico manejará el eritrasma y la tiña, pero me imagino que será con pediluvios con algunas fórmulas magistrales, que es lo que hay. Ya ustedes recomendaron el deber ser. Con respecto al tratamiento TARGA, es peor el panorama, ya los pacientes afectados por esta inmunosupresión están hasta haciendo protestas callejeras…
    Al examinar al paciente me pareció meritorio exponerlo en esta Sección Micopiel, pero lo que más me motivó fue la intensa fluorescencia roja coral al explorarlo con la lámpara de Wood, cosa habitual que realizo al estar comprometido cualquier pliegue corporal. Por lo general, estas fotografías las hago con mi cámara digital compacta, modificando el balance de blancos en el menú respectivo, para quitar la saturación azul que emite la lámpara. Pero esta vez probé con mi móvil iPhone 6S y quedé maravillado con las tomas realizadas, estos nuevos dispositivos móviles (el iPhone 6S no es tan nuevo) han mejorado la resolución y edición automática de capturas en condiciones extremas de iluminación. Todas las iconografías fueron realizadas con el móvil, inclusive las del microscopio.
    Una de las moralejas del caso es ¨el que busca encuentra¨ y confirmar que un hospedador puede tener muchos huéspedes.
    Fernando Gómez-Daza
    Valencia-Venezuela

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