PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dra. Mara Bosnjak,
Dr. Raúl Fachín Viso,
Dr. Marco T. Mérida, MSc. Fernando Gómez D.
Consulta privada del Dr. Raúl Fachín Viso
Enfermedad actual: Se trata de paciente femenina de 12 años de edad (prepúber) natural y procedente de Pto. Cumarebo, Edo. Falcón, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en cuero cabelludo (región del vértex) de nueve meses de evolución, caracterizada por una gran área de alopecia de 9 por 7 cm, donde se pueden observar zonas de atrofia y zonas donde hay confluencia de pápulas formando placas. Se palpan múltiples nódulos dolorosos satélites al área central que al resolverse dejan áreas de alopecia, a la luz de Wood no hay fluorescencia. Al examen físico general se palpan adenopatías cervicales bilaterales dolorosas, resto no contributorio.
Fig. 1
Fig. 2: Detalle
Fig. 3: Adenopatías cervicales
Caso presentado previo consentimiento informado del representante.
Antecedentes familiares: Padre hipertenso.
Antecedentes personales: No contributorios.
Estudios paraclínicos:
- Laboratorio: DLN.
- Estudio micológico: Se realizó examen directo con KOH al 10% no observándose formas micóticas. Se cultivó en Agar Sabouraud y Mycosel evidenciándose pequeñas colonias de color púrpura a los 10 días de incubación a temperatura ambiente, transcurridos una semana las colonias se tornaron verrugosas a pleomórficas con un pigmento púrpura en el reverso de la colonia. Al realizar el microcultivo se evidenció clamidoconidias subterminales y terminales. Ureasa: Positivo débil después de los 7 días. Perforación de pelos: Negativo.
Fig. 4: Cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiente, 10 días de incubación
Fig. 5: Cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiente, 20 días de incubación
Fig. 6: Microcultivo a temperatura ambiente (400x). Clamidoconidias subterminales y terminales
Fig. 7: .Ureasa: Positivo débil después de los 7 días
- Estudio histopatológico (H-E): Hiperqueratosis y paraqueratosis, sustitución de la dermis papilar y reticular por un infiltrado inflamatorio difuso, con abundantes polimorfonucleares, linfocitos, y pocos histiocitos, folículos pilosos en fase anágena.
Fig. 8: .Biopsia (H-E) 100x
- Tratamiento: Griseofulvina 20 mg/Kg/día por tres meses.
Fig. 9: .Evolución. Tres meses de tratamiento
¿;Cuál es diagnóstico, agente etiológico y alternativas terapéuticas?
Como siempre excelente el caso, corresponde a Tiña capitis, el agente por el macro y micro del cultivo debe corresponder a T. violacium. No se comento sobre los antecedentes epidemiológicos, como contacto con conejos? tal vez los tenía la paciente?. La respuesta al tratamiento excelente, la grisofulvina sigue siendo una buena alternativa el dermatomicosis de cuero cabelludo.
Luz Marina Aular M
Valencia-Vzla.
Que casualidad. En estos días intercambiaba ideas con el Dr. Gómez Daza y con el Dr. J.A Chassaigne, sobre la vieja y noble griseofulvina y les decía:
Por cierto, Dr. J.A Chassaigne,en relación a la vieja y noble griseofulvina, con que frecuencia se sigue usando, porque pareciera que ha sido remplazada por nuevos y costosos medicamentos, pero a su vez muy efectivos como el Itroconazol. Yo por lo menos dejé de usarla, aunque creo que tiene un costo muchisimo menor que los nuevos antimicóticos. Agradezco su opinión al respecto.
Y ya veo que sigue siendo tan efectiva como siempre, especialmente en lesiones del cuero cabelludo.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología,
Ccs-Vzla.
Profundizando algo más sobre el caso:
Los ponentes consideran este cuadro clínico con esa amplia placa alopécica, con lesiones nodulares, cicatrizales como la forma llamada Kerion de Celsi o una Tinea tipo favus ?.
Aunque la micología no es mi campo, tengo entendido que los agentes causales Dermatofíticos mas comunes en cuero cabelludo son T.tonsurans (black dot), T.violaceum (black dot), T. schoenleinii favus y M.canis.
Si se tratara de una tinea tipo kerion, la histología diera una foliculitis y perifoliculitis granulomatosa, la cual generalmente es producida por el T. rubrum. Esto no se observa en la biopsia. No percibí que le practicaran coloraciones especailes tipo PAS y Groccot para la búsqueda de esporas e hifas. Creo que hubo un lapsus en el aumento de la lámina de la biopsia. Si se trata de una panorámica seguramente que se trataba de 10X. Pero es una observación que no tiene importancia. Llama la atención en un cuadro clínico tan aparatoso, la histología tan silente presentada. Cómo explican los patólogos que manejaron el caso ésta falta de sintonía entre la clínica y la histología ?.
En cuanto al agente etiológico si es o no un T. violacium, se lo dejamos a los expertos en micología.
Con la mejoría tan evidente que mostró la paciente con el tratamiento indicado, dejó zonas de alopecia cicatrizal ?.
Un saludo cordial al grupo de Valencia.
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología ,
Ccs-Vzla.
Me parece que el agente es T. violaceum por las colonias pequeñas, aterciopeladas y púrpuras, por las hifas dilatadas y clamidosporas terminales, aunque es ureasa (+) débil, la perforación del pelo(-) descarta T. mentagrophytes, el directo con KOH negativo no me ayuda a ver algo importante en T. violaceum que es la infección endotrix. En mi opinión es una tinea capitis tonsurante tricofítica de larga data (casi 9 meses sin tto) lo que explica la alopecia difusa, clinicamente no me parece ni un querion de Celso ni tampoco tinea favosa o favus. La tinea favosa presenta costras adherentes, melicéricas, en forma de copa (escútulas o casoletas fávicas)y el típico olor a ratón. El agente mas común de tiña favica es T. schoenleinii, mas raramente T. violaceum, T. mentagropytes var. quinckeanum y recientemente se describió el primer caso de tinea favosa por M. canis [Mycoses(2007),50:156-159]. Es bueno aclarar algo el T. violaceum es antrópofilo, por lo tanto es en el entorno familiar (padres, hermanos, etc) en quien hay que descartar la presencia del hongo y no en conejos, T. mentagrophytes es la especie comun en conejos. Hago la misma pregunta que el Dr Planas; quedo como secuela alopecia cicatrizal??
Saludos cordiales
Dr. Juan Antonio Chassaigne
Gracias por los commentarios.
Para mi la Griseofulvina sigue siendo lo mejor.!!
La evolución muy buena solo quedaron pequeñas placas de alopecia cicatricial, camuflajeadas fácilmente por la paciente.
Siguen comentarios del Lic. Gómez
Sigo considerando la griseofulvina como el tratamiento ideal en estas micosis.
La paciente evolucionó satisfactoriamente, las pequeñas zonas de alopecias que quedaron son bien camuflageadas con su cabellera.
El Lic. Gómez contestará el resto
Saludos.. RFV
Con respecto al agente etiológico, los comentarios (como siempre) del Dr. Juan Antonio Chassaigne están en lo cierto. Por ser un dermatofito antrofílico se realizó un exhaustivo interrogatorio, negando la representante antecedentes familiares. En el transcurso de las consultas de control la representante refiere que otros dos hijos presentaban leve caída de cabello. Se presentarán en otra oportunidad para así manifestar las diferentes variedades clínicas de este hongo en un grupo familiar. El nicho ecológico de este dermatofito es de otras áreas geográficas. Los cambios de patrones de inmigración, pueden cambiar las características epidemiológicas de este patógeno y de esta manera introducir nuevos dermatofitos a diferentes regiones del mundo en donde no se habían observado, como lo demuestra este caso presentado, que reside en una zona limítrofe de alto tránsito turístico y comercial.
MSc. Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨
Valencia. Venezuela
[email protected] [email protected]
58-241-8431360
58-416-7359639
Primero felicitar muy efusivamente a mis queridos profesores por este caso tan ilustrativo de tinea capitis que si no me equivoco corresponde a un agente causal que aunque es antropófilo y no es agente habitual productor de tinea capitis,puede en ocasiones producir este tipo de cuadro clínico, se trata del Trichophyton rubrum. De acuerdo a las revisiones que he hecho del tema desde el punto de vista histológico y me parece tambien clinico corresponde al tipo inflamatorio Querion de Celso, que tal como describen en la literatura es una reacción inflamatoria de hipersensibilidad donde hay supuración y foliculitis al contrario de lo que este mismo agente produce en extremidades inferiores de mujeres, el llamado Granuloma tricofitico que se presenta como una perifoliculitis granulomatosa. El tratamiento realmente como son pocos los casos de querion descritos por este agente en la literatura (al menos de lo que he leido yo), tampoco creo existe un antifungico de elección. Como este caso mejoró con la administración de griseofulvina pues ese es el de elección en este caso. Se describen tambien el uso de esteroides sistemicos por dos semanas a dosis de 1 mg/kgr peso dosis, sin embargo aunque no descrito en la literatura en los esteroides de deposito STAT pueden emplearse. Probablemente si se hacen coloraciones para agentes fungicos en los cabellos de fase anageno no hay invasión fungico, segun lei recientemente, aunado que se trata de un agente que no penetra el pelo habitualmente es de esperar estos hallazgos, aunque en el dermis si debería haber agentes fungicos. Espero con ansiedad las enseñazas que me dejara este caso de la mano de mis profesores.
Xenia Guerra
Guárico-Venezuela.