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Caso de la semana para diagnósitco Edición N° 216

(AC, Edad: 4   años.Sexo: F .  Lesión pigmentada, ligeramente verrugosa, de aprox. 5 mm. de diámetro, clínicamente simétrica, bordes escotados, rodeada de un discreto halo eritematoso en su periferia, según la madre, de 3 meses de evolución. Refiere se inició como un pequeño lunar que creció rápidamente, asintomático, en la región de cadera izquierda. Se extirpa la lesión quirúrgicamente, bajo anestesia local con un margen apropiado de piel aparentemente sana. Obsérvese la foto panorámica de la lesión y su respectivo inciso.

En su experiencia, en qué diagnósticos pensaría Ud. en ésta lesión y que esperaría encontrar en el estudio histopatológico?

En el transcurso de la discusión se anexarán las fotografías histopatológicas y el informe respectivo.

Dr. GUILLERMO PLANAS GIRON
(Centro Clínico Profesional Caracas,
3º Piso, 306, San Bernardino.
Caracas-Venezuela). Noviembre de 2008

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17 comentarios

  1. Por la evoluciòn clìnica y porel aspecto de la lesiòn pensarìa en un Melanoma Maligno de aproximadamente 1mm de Breslow.

    Saludos,
    Vito abrusci Ventura

  2. Bienvenido de nuevo el Dr. Planas y sus extraordinarios aportes.

    Saludos,
    Vito Abrusci V.

  3. bonito caso para seguimiento, la clinica sugiere un nevus celular pigmentado variante fusocelular que en la histopatologia seria un nevus de Reed, a pesar de existir variantes dermatoscopicas en este tipo de lesiones se necesita mucho coraje para dejarla unicamente en observacion en un niño, el diagnostico clinico de melanoma es mas por el crecimiento rapido y la coloracion.
    La histologia cuando sea presentada dara discucion asi como marcadores inmunohistoquimicos, excelente caso para aprender con el seguimiento, gracias al Dr Planas; me gustaria preguntar sobre la dermatoscopia, pues es en estos casos en donde podria ser util?

  4. Gracias a Vito y a Edgar por sus valiosas intervenciones.

    Abramos un compás de espera, para nuevas intervenciones, para luego enviar las fotos histológicas. Sin ser excepcional, este caso podría resultar interesante por las opciones de Dxs. diferenciales que se se pudieran plantear.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón

  5. Lindo, Guillermo; a los 4 años, ya no lo podemos considerar congénito… entonces, me gusta mas para a)Nevus de Spitz, cuyo principal hallazgo histológico son los melanocitos epiteloides y fusiformes, las hendiduras, las células gigantes, los cuerpos de Kamino amén de otros detalles menos frecuentes como las mitosis, con poco o ningún pigmento, o b)el de Reed que para muchos es variedad pigmentada del anterior.
    Pero la clínica puede fallar y solo la histologia nos diria si es lesion benigna o si es maligna (melanocitos atípicos in situ, y/o dentro de dermis.
    Esperemos esto que es la clave.
    Análogo a lo que dije en algún comentario en Piel-L sobre el ganglio centinela y respetando logicamente la opinión de los otros colegas… creo que la difundida dermatoscopia, así aumente 10 veces la imagen clínica, no es más que otra dermatologia clínica que poco aporta y además también, termina en la biopsia… por eso yo solo practico el “ojoscopio”… “señor… usted quiere la consulta… con ojoscopio? o con dermatoscopio?”
    En pasado Congreso Nacional de Dermatologia en Colombia, nos dieron una charla sobre el uso de otra novedad… el “queratoscopio”… a mi modo de ver, estos jugueticos tienen su veneno.
    Un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  6. Estimado Jairo:

    Estoy totalmente de acuerdo contigo en relación al uso del dermatoscopio, aunque respeto sinceramente los que lo utilizan con cierta regularidad. Pienso que con un buen ojo clínico y una buena histopatología, la mayoría de problemas dermatológicos quedan resueltos, excepto aquellos donde la inmunocitoquímica con sus múltiples marcadores mono y policlonales, contribuyan a aclarar los aspectos etiopatogénicos que presentan determinadas lesiones. Muchas veces se utiliza ésta modalidad, para terminar al fin biopsiando o extripando la lesión.

    Inmagínese Ud. esta lesión pigmentada, donde la madre acude angustiada por el rápido crecimiento de la lesión, será pertinente que le digamos Sra: De acuerdo a la imagen que vemos en la dermatoscopia, pareciera una lesión benigna por tanto observémosla.
    Donde queda la angustia de esos padres y la incertidumbre del dermatólogo/dermatopatólogo que no pudieron diagnosticar en el microscopio la naturaleza de la lesión, sin ningún tipo de duda. ?.

    Tanto la clínica como la histopatología son los pilares fundamentales de un dermatólogo integral. He intercambiado impresiones en otras oportunidades con el Dr. Jairo Mesa C, sobre esta materia y podríamos aprovechar este caso para subrayar la pertinencia de los conocimientos histopatológicos en la formación de los profesionales de la dermatología.

    Gracias Jairo por tu valiosa intervención.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón

  7. Creo que se trata de un nevus de Spitz pigmentado. Clinicamente son pápulas o nódulos muy bien delimitados, propios de los niños o adultos jóvenes, y que en oportunidades despiertan la inquietud por el diagnóstico diferencial con el melanoma maligno, hasta con el nombre por que también se les llama melanoma benigno juvenil. Hasta que llego la Dra, Spitz e impuso su criterio. Histologicamente son más problemáticos, ya que su patron puede ser muy feo y confundirse con el melanoma maligno, pero la “silueta” del componente celular muy simétrico ayuda bastante para el diagnóstico. Ahora, la indicación terapéutica es la exéresis.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  8. Siempre cuento la historia de cuando hace años recorria los “stand” en la reunion de la Academia Americana con mi amigo, prematuramente fallecido Jaime Víctor Battan, en un momento dado me mostre interesado con un sofisticado equipo de dermatoscopio y me dijo en forma tajante, ” para que gastar tanto si terminara en biopsia”.
    Debemos hacernos la siguiente pregunta cuando veamos a un niño de estas caracteristicas y que la dermatoscopia nos sugiere un nevus de Reed.
    – Si fuera nuestro hijo o nieto, ¿ Nos confiaríamos?
    Jaime Piquero Martin
    caracas – Venezuela

  9. con relacion a la dermatoscopia en nevus de reed hasta hace unos dos congresos de la academia tenia entendido que existia un patron muy tipico de este nevus y resulta que ahora hay como diez patrones dermatoscopicos que complican la duda del clinico, al final se extirpa y viene el otro gran problema la histopatologia que tiene que ser vista y revista e incluso muchas veces interconsulatada por varios ojos dermatopatologos y aunque se diga que lo importante es seguir estrictamente los criterios diagnosticos que para eso existen , nunca es facil.
    Por otro lado la discucion si es o no una variante de spitz; actualmente algunos marcadores de proliferacion como el Ki-67 y el Bcl-2 son usados como ayuda y cuando son positivos sugieren mas un spitz pigmentado

  10. Es bien importante el propósito de un maestro como lo es Guillermo, que ojalá especialmente los jóvenes dermatólogos entiendan y acojan; es fundamentalmente concientizar sobre la necesidad de entender que la dermatologia, es una sola, desde la epidermis, hasta el tejido celular subcutáneo e integrada al organismo; a mi hace 40 años, me la enseñaron como lo que se veía, es decir, epidérmica…. gran error -y explicable por el desarrollo que tiene las cosas- que nos trata de corregir el maestro venezolano Guillermo Planas Girón… la dermatologia, se debe entender desde la profundidad y no desde la superficie… desde la profundidad, desde las moléculas, empiezan las patogenias… al toro, hay que cogerlo por los cachos, nunca por la cola… tratar de entender la dermatologia sin la histología, es quedarse en la mitad del camino y desde allí compaginemoslo con las cosas moleculares, o viceversa… lo que vemos en esta lesion que nos muestra Guillermo es una lesión pigmentada… la gran pregunta es… que hay por dentro y más adentro?

  11. me sumo a los profesores mostre 2 similares en el modulo de Close Up Nevo de Spitz pigmentado, Hago mias la palabras de Profesor Jairo, la histopatología en dermatología es la llave de saber y entender.

    Juan Carlos Diez de Medina

    Fundación Piel Bolivia

  12. Apreciados colegas:

    Poco tengo que añadir a esta erupción borbotante de sabios consejos y buenos diagnósticos. Me anoto con nevus de Reed (nevus fusocelular pigmentado).

    Por cierto, hasta que la dermatoscopia sea “intervencional” (con coloraciones supravitales o con microtomografía u otro tipo de rayo u onda, por ejemplo) y defina el nivel tisular, no es más que anteojos sociales hoy de moda que hacen enfocarnos mejor en la imagen cutánea –gríngolas por así decir–, más que antiparras que mejoren a un ojo individual débil. Si el ojo es fuerte, el ojo basta.

    El microscopio, en vez, es hoy por hoy un escalón cuántico imprescindible en el diagnóstico de lo serio o amenazante.

    Puede ser, no obstante, que la dermatomicroscopía –o la fusión que vendrá de lo observable in in vivo (dermatoscopia) con lo hasta ahora es del dominio in vitro (histopatología)– llegue en pocos años de las manos de algún inventor genial. Avísenme cuando llegue. Estaré retirado.

    Saludos cordiales.

    Aldo G-S
    Dermatopatólogo
    Bosto, USA

  13. Felicito a todos los colegas que han intervenido. Sus aportes han sido muy interesantes y productivos, sobre todo por las enseñanzas que se derivan de ellos. Le estoy enviando a los editores y a José Hernández, las fotos histopatológicas y mi opinión respecto al caso. Es posible que se deriven nuevas opiniones repecto a algunos detalles caracterológicos del cuadro histológico, pero creo que en los fundamental coincidimos. Mi deseo sincereo es que la presentación de estos minicasos conciten una mayor participación, Por favor a los dermatólogos y dermatopatólogos más jóvenes: ,,,,…. !No teman equivocarse!. Todos hemos transitado por ese camino y la experiencia solo se adquiere del balance entre los errores y los aciertos.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermopatología
    Caracas-Venezuela

  14. Melanoma Maligno
    Queratosis seborreica irritada.

  15. Creo que se trata de un nevus de Reed.

  16. Considero que a simple vista uno piensa en melanoma… benigno o maligno.
    Pero hay que tener en cuenta ciertos datos como la edad del paciente. Por ser un niño , pienso en nevus de spitz pigmentado.
    Confirmo con histologia!…

    un saludo cordial , desde Argentina (Cordoba)

  17. Hay que pensar en el nevus de Spitz/Reed atípico. La dermatoscopia tiene hoy su papel y gracias a ella se hacen menos exéresis pues hay patrones muy bien validados.Si puedes ver hasta la UDE, porqué contentarse sólo con ver la epidermis confiando todo a la biopsia. Somos dermatólogos no biopsólogos.

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