Guía europea para el manejo de la patología vulvar: Vulvodinia

Jaime Piquero Martín

De esta magnífica publicación de abril del 2022 sobre las guias europeas en el manejo de la patología vulvar, vamos a tomar lo que los autores dicen sobre la vulvodinia probablemente la patología de la región más difícil de manejar

W.I. van der Meijden, M.J Boffa, B. ter Harmsel, G. Kirtschig, F. Lewis, M. Moyal-Barracco, G.-S. Tiplica, J. Sherrard 2021 European guideline for the management of vulval conditionsJ. Europ Acad of Derm and Vener (EADV).2022; 12 de abril [Publicación electrónica previa a la impresión]. doi: 10.1111/jdv.18102.

Resumen de traduccion

• Se define como vulvodinia al dolor vulvar de al menos 3 meses de duración, sin una causa claramente identificable, que pueda tener diversos factores asociados.
• Se clasifica en: Generalizada o localizada, Provocado, no provocados o mixtos. Según la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM5). La vulvodinia se puede considerar como aquel dolor genito-pélvico femenino por trastorno de penetración.

Etiología

La vulvodinia se considera actualmente como un trastorno sensorial disfuncional que involucra tanto al sistema nervioso periférico como al sistema central. Esta disfunción se observa de manera similar en otras afecciones dolorosas crónicas como fibromialgia, cistitis/vejiga dolorosa, síndrome del intestino irritable y disfunción de la articulación temporo-mandibular.

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Gravedad

La gravedad de las molestias es muy variable de un día a otro, en un paciente individual y de un paciente a otro. La vulvodinia impacta diversamente en la intimidad la sexualidad y suele provocar ansiedad y depresión.

Tiempo

La vulvodinia es una afección de dolor crónico que suele durar meses o años antes de que se haga el diagnóstico. Puede ocurrir una mejoría o una remisión completa, espontáneamente o después del tratamiento.

Signos

La inspección de la vulva no revela ningún examen físico relevante.

Medidas de cuidado vulvar

Evitar los factores irritantes

Uso de ungüentos emulsionantes y sustitutos del jabón.

Tratamientos dirigidos al dolor lo que significa que la vulva tiene una apariencia normal o que, si se encuentra una lesión, esta lesión no pueda explicar la incomodidad (ejemplo: una verruga no puede explicar el ardor difuso; LS generalmente explica picor y no dolor).

En la vestibulodinia provocada, una presión suave sobre el vestíbulo con un aplicador con punta de algodón provoca sensibilidad o dolor.

El examen neurológico es normal.

 

Complicaciones

La vulvodinia puede tener un impacto significativo en el bienestar psicológico y sexual, lo que puede requerir intervención.

Diagnóstico La vulvodinia es un diagnóstico clínico basado en la historia y examen físico, que excluye cualquier otra causa de malestar vulvar.

Diagnóstico diferencial Condiciones neurológicas responsable del dolor perineal como, la neuralgia del pudendo,  debe sospecharse en el caso de una lesión unilateral o dolor vulvar difuso; alteraciones del esfínter asociadas y de anomalías neurológicas objetivas. Investigaciones complementarias como, imágenes (resonancia magnética pélvica y lumbosacra para excluir un proceso compresivo) y  bloqueos nerviosos ayudan a evaluar el diagnóstico.

Información al paciente

Los pacientes deben recibir una explicación completa de su condición tanto verbal como por escrito. 

• Nombre la condición (vulvodinia) 
• No ponga en duda la realidad del dolor ( reconozca su impacto significativo en todos los aspectos de la calidad de vida).
• Explicar los conocimientos actuales sobre mecanismos, factores contribuyentes, tratamiento y pronóstico.
• Enfoque multidimensional 
• Terapia

Modificadores tópicos del dolor 

Anestésicos locales, por ejemplo, pomada de lidocaína al 5% o gel de lidocaína al 2% La lidocaína debe aplicarse 10 a 20 min antes de sexo con penetración y  lavar justo antes de la penetración.

Neurotoxina botulínica (20 a 50 unidades) inyectada en los músculos bulbo-cavernosos no es superior al placebo para reducirlo el dolor.

Cannabis: aunque el cannabis medicinal se considera como un posible enfoque efectivo y seguro para el dolor crónico incluido la fibromialgia y la disfunción sexual femenina; actualmente no hay pruebas suficientes para recomendarlo en la vulvodinia.

Modificadores orales del dolor

Antidepresivos tricíclicos: aunque se utilizan en gran medida para tratar vulvodinia (particularmente generalizada no provocada) los datos son insuficientes para apoyar su beneficio.

Antiepilépticos La gabapentina (1200 a 3000 mg por día) no fue más eficaz que un placebo para reducir el dolor de la prueba del tampón , pero tuvo un impacto positivo en la sexualidad particularmente en el dominio de la excitación.

Hay poca evidencia para el uso de pregabalina.

Intervenciones basadas en la energía Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (DECENAS) puede ser autoadministrado 

Hasta el momento, no hay evidencia de la eficacia de terapia con láser de CO 2 fraccional, terapia con láser de bajo nivel y radiofrecuencia para el tratamiento de la vulvodinia.

Acupuntura

Sola o asociada con lidocaína ha demostrado efectividad en pequeños ensayos clínicos, tanto en el alivio del dolor como funcionamiento sexual. Mejora de la calidad de la protocolos de estudio que incluyen la comparación de diferentes sistemas de acupunturalas estrategias están en curso.

Hormonas

Hay datos y recomendaciones contradictorios sola o en combinación. 

Estas intervenciones tienen como objetivo no sólo reducir el dolor, sino también mejorar la sexualidad de las mujeres y sus parejas.

Terapia cognitiva conductual TCC se demostró que mejora el dolor durante el coito y fue superior a la terapia tópica con corticosteroides y psicoterapia de apoyo en términos de reducción del dolor y mejora la sexualidad. Terapia CC basada en pareja parece ser apropiado ya que la vulvodinia tiene un impacto psicológico y conductual tanto en la paciente como en su pareja romántica.

Terapia física

La fisioterapia es considerada como un tratamiento de primera línea de la vulvodinia. Apunta a rehabilitar la musculatura del suelo pélvico mejorando la musculatura

Ejercicios de funcionamiento y suelo pélvico con biofeedback, terapia manual y dilatación (en forma aislada o asociada). Los mejores resultados son obtenidos con fisioterapeutas experimentados en el manejo del dolor vulvar crónico y su impacto sexual.

Intervenciones psicosocial 

El estrés, la falta de sueño, la dieta poco saludable y el tabaquismo están asociados con la severidad y el mantenimiento del dolor crónico, y cambios en el estilo de vida tener un impacto positivo en el dolor crónico.

Aunque no hay evidencia específica de estos datos y beneficios en mujeres con vulvodinia, los consejos de estilo de vida 

Cirugía

Por lo general, no se recomienda la cirugía para el dolor crónico.