PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Orígenes y Viaje: La Epopeya de la Corteza de Chinchón
Nuestra historia se remonta a los valles andinos del Perú, donde el conocimiento de la corteza del quino (Cinchona) como remedio para las fiebres palúdicas precedió a la llegada europea. La leyenda, que se institucionalizó en el siglo XVII, le debe su difusión a la cura de una fiebre de la Condesa de Chinchón, esposa del Virrey del Perú. Bautizada como «corteza de los jesuitas,» esta sustancia se convirtió en la quinina, el primer antipalúdico (AP) natural, protegiendo a los colonos de las fiebres palúdicas.
El camino hacia la síntesis se abrió en el siglo XX, resultando en la creación de la quinacrina en 1930, seguida por la cloroquina y la hidroxicloroquina (HCQ) en 1934 y 1955, respectivamente. Ya en 1894 se reportaba su eficacia en el Lupus Eritematoso Cutáneo Discoide (LECD). Este dualismo histórico es lo que consolida su valor.
Uso y Mecanismo: La Columna Inmunomoduladora de la Piel
La HCQ es, sin reservas, el «caballo de batalla» de la Dermatología para el tratamiento de trastornos autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), el LECD, la Dermatomiositis, la Sarcoidosis, y la Porfiria Cutánea Tardía.
Los AP especialmente la HCQ ha sido usado en múltiples otras patologías con resultados satisfactorios Vale resaltar su uso en Estomatitis crónica ulcerativa, Erupción polimorfa lumínica, Granuloma anular generalizado, entre otras.
Su mecanismo de acción es particularmente sofisticado. Las 4-aminoquinolinas ofrecen una acción inmunomoduladora potente, pero crucialmente, sin generar una inmunosupresión de amplio espectro. Este perfil de seguridad la convierte en una droga de elección para uso a largo plazo. Sus efectos son pleiotrópicos e incluyen ser antiinflamatoria, fotoprotectora y antiproliferativa, sobre todo en pacientes con asociación con medicamentos protrombóticos como la Talidomida. En el LES, la HCQ de uso obligatorio, a menos que exista alguna contraindicación, por su capacidad para reducir la actividad de la enfermedad, prevenir el desarrollo de ciertas manifestaciones, y aportar beneficios antitrombóticos y metabólicos. Además, su papel como ahorrador de esteroides permite al clínico minimizar la exposición del paciente a los efectos adversos de los corticoides.
La HCQ posee un efecto importante en inhibir la activación de mastocitos, disminuyendo su infiltrado constituyendo una opción terapéutica importante en Rosácea.
En la terrible epidemia de infiltración por materiales de relleno con reacciones granulomatosas por cuerpo extraño la HCQ combinado con otros inmunosupresores como la prednisona ha sido de gran utilidad. Además, en entidades poco frecuentes como el Granuloma de O´Briens o Granuloma anular elastolítico e incluso en la Alopecia frontal fibrosante los AP tienen un rol terapéutico muy importante
Complicaciones y Vigilancia: El Mandato del Rigor Clínico
El amplio margen de seguridad de los AP no exime al especialista de una vigilancia exhaustiva, enfocada en dos toxicidades órgano-específicas: la ocular y la cardíaca.
La Retinopatía y la Ley de la Dosis
La toxicidad retiniana es la complicación más temida. Su riesgo es bajo (<2% en los primeros 5 años con dosis adecuadas), pero es acumulativo, aumentando significativamente al 7.5% después de 5 años y hasta un 20% después de 20 años de uso. La prevención se centra en la dosis estricta: la HCQ no debe exceder 6,5 mg/kg/d. El seguimiento exige una evaluación por un oftalmólogo de confianza y un control anual riguroso después del quinto año de tratamiento, con énfasis en la Tomografía de Coherencia Óptica (TOC) y campos visuales sensibilizados. Los factores de riesgo como la enfermedad renal/hepática o el uso de tamoxifeno deben elevar el umbral de vigilancia oftalmológica.
El Desafío de la Cardiotoxicidad
Si bien el debate sobre su dudosa utilidad en la pandemia de COVID-19 amplificó la conciencia sobre sus efectos cardiotóxicos, el clínico debe estar atento a las complicaciones que se asocian a dosis altas y uso prolongado: prolongación del QTc, arritmias y, raramente, cardiomiopatía. Aunque las guías actuales no exigen un monitoreo cardíaco rutinario al inicio del tratamiento, la cautela clínica sugiere la realización de un ECG basal en pacientes con factores de riesgo, sobre todo con la Sarcoidosis. Estos factores incluyen edad >60 años, disfunción renal o hepática, enfermedad cardíaca subyacente, inflamación sistémica o el uso concomitante de otros fármacos que prolongan el QTc.
Perspectivas de Tratamiento: La Integración Terapéutica
La vigencia de la HCQ se refuerza en el contexto de tratamientos combinados. Por ejemplo, en el tratamiento del LEC refractario que requiere el uso de talidomida (un fármaco con riesgo tromboembólico), la coadministración de HCQ es fundamental. Sus propiedades antitrombóticas ofrecen una reducción del riesgo tromboembólico de hasta el 68%, convirtiéndola en un agente profiláctico indispensable dentro del régimen terapéutico.
Los AP tienen una acción inmunomoduladora sin producir inmunosupresión, por lo tanto, son excelentes antiinflamatorios, antiproliferativas y fotoprotectoras. Incluyendo por demás una acción antitrombótica, hipolipemiante e hipoglicemiante
En última instancia, el éxito de la HCQ en Dermatología no reside solo en su eficacia, sino en su perfil de seguridad manejable y sus efectos sistémicos protectores.
Es un recordatorio de que algunas de las herramientas terapéuticas más valiosas de la medicina provienen de un legado histórico, cuya utilidad se valida con cada nuevo estudio. El desafío del especialista es honrar ese legado mediante una prescripción rigurosa y una vigilancia incansable.
Referencias
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Dr. Ricardo Pérez Alfonzo.
Director de Postgrado de Dermatología.
Instituto de Biomedicina “Dr. Jacinto Convit” / Hospital Vargas. Caracas.
Universidad Central de Venezuela.
Ex-Presidente Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología CILAD.
Ex-Presidente Sociedad Venezolana de Dermatología, Médica, Quirúrgica y Estética.
Querido Ricardo, un placer saludarte . Tu excelente editorial me recuerda la primera reunión mensual del Hospital Vargas a la que asistí , y tú hablaste de antimalaricos , Eso significa que el tema es un amor antiguo en tu vida. Gracias por representarnos.
Raquel
Enviado desde mi iPhone
La Penicilina, quinina, aspirina y la vacuna contra la viruela, representan descubrimientos clave de plantas y medicamentos que transformaron la medicina y salvaron millones de vidas al combatir infecciones, malaria, dolor y epidemias devastadoras.
Penicilina
Alexander Fleming descubrió la penicilina en 1928 en su laboratorio de Londres, al observar que un moho verde (Penicillium notatum) contaminaba accidentalmente una placa de cultivo de Staphylococcus aureus e impedía su crecimiento. Este hallazgo fortuito- , conocido como serendipia, permitió aislar la primera sustancia antibiótica efectiva contra bacterias comunes, revolucionando el tratamiento de infecciones que antes eran letales. La primera prueba humana ocurrió en 1941 en un policía de Oxford, quien mejoró temporalmente pese a la escasez inicial del fármaco.
Aspirina
El ácido acetilsalicílico de la aspirina se deriva de la salicilina presente en la corteza del sauce blanco (Salix alba), usado como analgésico y febrífugo desde 1534 a.C. por egipcios en las orillas del Nilo. Los antiguos machacaban la corteza para aliviar dolores como lumbagos, interpretándolo como un “milagro” divino que transfería la flexibilidad del árbol al cuerpo. Felix Hoffmann la purificó en 1897 para Bayer, nombrándola “aspirina” por Spiraea ulmaria (de donde se extrajo en 1826), convirtiéndola en el fármaco más vendido de la historia.
Vacuna de viruela
Edward Jenner desarrolló la primera vacuna en 1796 en Inglaterra, inspirado por una ordeñadora llamada Sarah Nelmes, quien afirmó que la viruela bovina la protegía de la humana. Inoculó pus de una pústula bovina en el brazo de James Phipps, un niño de 8 años, quien luego resistió la viruela humana, demostrando inmunidad cruzada. Esta innovación erradicó la viruela en 1980, la única enfermedad humana eliminada mediante vacunación.
La quinina proviene de la corteza del árbol de cinchona, nativo de los Andes sudamericanos, y su uso contra la malaria se atribuye a indígenas peruanos observados por jesuitas en el siglo XVII. Una leyenda popular relata que en 1638 la condesa Francisca Enríquez de Chinchón, esposa del virrey del Perú, se curó de fiebres palúdicas con esta corteza tras extraviarse en la selva, lo que popularizó su transporte a Europa. Aislada químicamente en 1820, salvó innumerables vidas en colonias tropicales y expediciones. Agradezco a nuestro amigo y Editor de Piel-L Latinoamericana por recordar este interesante e importante trabajo.
Buen editorial y completa edicion. Una explicacion amena sobre un medicamento que usamos con frecuencia pero con vigilancia.
La base de la salud hoy en dia, a mi entender esta en :
1.- La salud Publica
2.- Los antibioticos
3.- Los avances en el conocimiento inmunologico buscando una terapeutica dirigida
Jaime Piquero-Martin