PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. Neudo Matos, Dr. Douglas Sandoval, M.Sc. Fernando Gómez Daza.
Postgrado de Dermatología de la Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela
Caso clínico para diagnosticar a través de las imágenes.
Archivo adjunto:
Caso_Clinico_33.pdf
Dr. Neudo Matos, Dr. Douglas Sandoval, M.Sc. Fernando Gómez Daza.
Postgrado de Dermatología de la Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela
Caso clínico para diagnosticar a través de las imágenes.
Archivo adjunto:
Caso_Clinico_33.pdf
Fernando… el hongo -que puede ser un aspergillus… ya nos explicarás- para mi es un invasor secundario de una fístula dentaria… cuando veas una lesión inflamatoria y deprimida, piensa en fístula dentaria… es la fibrosis que se va haciendo y retrae… recuerdo una que vimos supraclavicular… hasta allá, abrió la trocha…. son jodiditas.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Apreciado Fernando, recibe mis saludos,
Compartiendo el criterio de mi profe amigo Dr Jairo Mesa, pienso en una fistula odontogenica. Recomendaria una interconsulta con Cirujano maxilofacial.
Abrazos
Coincido con Jairo Mesa y Adolfo Gómez con el diagnósticos de 1) Fistula Dentaria, proceso infeccioso dentario que después de un tiempo de fistuloso y drena irremediablemente que es este paciente lo hizo al exterior. 2) La segunda posibilidad que hay que pensar es Actinomicosis facial (cervicofacial que afecta al 50-98%) producida por A. israelii, esta afecta a la región maxilar y el cuello, suele ser unilateral y asimétrica, hay aumento de volumen, deformación de la región y fistulas que drenan exudado purulento; en casos avanzados puede afectar el hueso.En el examen micológico no me parece ver granos (gránulos de azufre)
I.D.
Fístula dental
Un absceso dental periapical crónico puede perforar el hueso y formar una fístula que drena hacia la piel de la mejilla.
Una Rx. confirmará el diagnóstico.
Se debe extraer el diente afectado
Dra. Salomé Salloum Salazar
Ciudad Bolívar. Estado Bolívar.
Venezuela.
I.D: Actinomicosis
Clinicamente se trata de actinomicosis, el agente causal mas frecuente es A. israelli, el tratamiento es con ATB como penicilina, eritromicina y tetraciclinas. Excelente material iconográfico.
Dr. Eduardo Marín Hernández
Hospital de PEMEX SUR
México, D.F.
Estimados colaboradores de Micopiel, gracias por sus comentarios, indudablemente el paciente presenta clínicamente restos radiculares de la unidad dentaria 26 (primer molar superior izquierdo), un trayecto fistuloso con salida de secreción contentiva de sangre, pus y escasos granos de 1 a 2 mm de diámetro blanco-amarillentos blandos y lobulados. Se puede concluir que el paciente presentó un quiste odontogénico en su variedad radicular que terminó en una Actinomicosis Cervicofacial debido a las características clínicas de la lesión en mucosa y piel, el hallazgo y composición de los granos.
La historia de la enfermedad es crónica, el paciente refiere padecerla desde hace aproximadamente 5 años, visita diferentes facultativos recibiendo diversos tratamientos antibacterianos, dos limpiezas quirúrgicas y biopsia de piel el cual reportó Quiste Infundibular. Se reevalúa el caso en nuestro Servicio y se interconsulta con el Laboratorio de Micología con las características clínicas que ustedes observaron en las Fig. 1, 2, 3 y 4; el paciente refiere que la lesión se ha modificado con el tiempo. Al tomar muestra por digitopresión, se aprecia que el trayecto fistuloso es de consistencia dura y en la secreción purulenta se evidencian fácilmente dos granos con las características anteriormente descritas. Al volver a realizar digitopresión para la fotografía clínica (Fig. 5) no se pudieron apreciar más granos, se interpretó el escaso material obtenido (granos) por la antibioticoterapia que el paciente estaba recibiendo en ese momento (Cefalosporina). A los dos granos se les realiza examen directo con KOH al 20% y tinta Parker® azul (Fig. 6, 7 y 8) pudiéndose apreciar que ellos están constituidos por finos filamentos (bacilos) entretejidos menores de 1 micra de diámetro (Fig. 8) y clavas de gran tamaño en la periferia de los granos (Fig. 7). El cultivo se ejecutó con la secreción purulenta de la segunda toma de muestra y se sembró en agar Sabouraud sin antibióticos en nuestro Laboratorio, sin crecimiento de microbiota bacteriana ni micótica hasta los 30 días de incubación a 37ºC. El paciente se interconsulta ese mismo día con el Servicio de Cirugía Maxilofacial no acudiendo a la segunda consulta por presentar un accidente cerebro vascular y fallece.
Los quistes odontogénicos se originan del componente epitelial del aparato odontogénico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. De acuerdo a su patogénesis se pueden clasificar como lesiones del desarrollo y los de tipo inflamatorio; estos últimos se subclasifican en quiste radicular (periapical), quiste residual y quiste paradental y bucal mandibular infectado. Se conoce que alrededor del 15% de las lesiones periapicales son quísticas, en su mayoría pueden ser resueltos con endodoncia convencional y en casos graves como el que presenta nuestro paciente se debe resolver con cirugía bucal. Los microorganismos involucrados en los quistes odontogénicos son bacterias anaerobios estrictos y anaerobios facultativos considerados como microbiota habitual de la cavidad bucal. Se ha demostrado que Bacteroides intermedios, Actinomyces israelii y Propionibacterium propionicum han sido repetidamente encontrados en los tejidos periapicales de lesiones que no sanan con el tratamiento de endodoncia convencional. La actinomicosis es una enfermedad bacteriana que posee rasgos clínicos y microscópicos similares a los micetomas. Su agente causal es Actinomyces israelii y en raras ocasiones pueden aislarse otras bacterias anaerobias. El A. israelii pertenece a la microbiota habitual de la cavidad bucal, casi siempre se encuentra en las criptas tonsilares, grietas gingivales, lesiones por caries y conductos desvitalizados de las raíces dentales. La infección suele aparecer después de traumatismos, procedimientos quirúrgicos gingivales o extracciones dentales con una enfermedad periodontal previa. El antibiótico requerido para esta enfermedad es la penicilina en altas dosis a largo plazo. Se recomienda drenar los abscesos y la excisión quirúrgica de los trayectos fistulosos para ventilar los tejidos e incrementar la penetración de los antibióticos.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Estimado Fernando: Excelente caso para el aprendizaje, solo he visto 2 casos y fue con el Dr. Negroni en la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires (UBA), si bien es infrecuente en nuestro medio, creo que muchos casos quedan sin diagnóstico etiológico y son manejados como quistes o fístulas odontogénicos pero sin llegar a determinarse el agente causal.
Saludos cordiales
Fernando:
felicitaciones por tus extraordinarias y muy docentes presentaciones.
Cordialmente,
Vito Abrusci V.
Aprovecho la oportunidad para felicitar atodos los participantes por este excelente numero.
Gracias
Rolando Hernandez Perez
Roma/19/12/2008
Muchas gracias y Feliz Navidad a los amigos que han intervenido escribiendo sus comentarios, a los que leen los casos clínicos, a los que leen los comentarios y en especial a todos los que me felicitaron. Creo que todos estamos de acuerdo en algo, con los comentarios es donde más se aprende y se puede obtener la experiencia de los distinguidos profesionales y que nunca los encontrarán en los libros. Por eso el interés de todos nosotros de que escriban y así poder discutir mejor los casos presentados. Pensé que me iba a quedar solo con el diagnóstico de Actinomicosis, es como tu lo dices amigo Juan Chassaigne, en ocasiones no se llega al diagnóstico definitivo por lo difícil de realizar cultivos en anaerobiosis y escasos granos. Yo he visto tres o cuatro casos, el primero creo que fue cuando tenía apenas tres meses trabajando en esta área de la micología. Teníamos la suerte de contar con Marco Tulio Mérida (que en paz descanse) que también era odontólogo y patólogo bucal. Es bueno resaltar que el caso presentado no tenía el aumento de volumen característico, podría deberse a las intervenciones quirúrgicas previas y la antibioticoterapia indicada al paciente. En la actualidad la incidencia ha bajado considerablemente debido a la higiene bucal con que cuenta muchas personas, la buena formación profesional de los odontólogos actuales que no realizan una exodencia sin antibioticoterapia pre y post entre otras variables Para terminar les vuelvo a desear Feliz Navidad y que el año que viene se cumplan todas sus metas.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
hola fernando. las enseñanzas de mi maestro Dr Roberto Arenas hacen los casos clinicos relativamente evidentes. sin embargo tus enseñanzas refuerzan mi conocimiento y experiencia. gracias. y felicidades
atte.
Dr. Alvaro R. Orellana Arauco.
vi las fotografias digitales del caso, la definicion es asombrosa.
ahi me das los tips para poder tener esa categoria de imagenes.
saludos.
atte
dr. orellana
esp.med. trop.
micologo
Reflexionando un poco acerca del caso clinico.
La actinomicosis es una patologia que se debe necesariamente hacer el diferencial con Nocardiosis ya que tambien es producido por actinomicetos. entre ellos el mas frecuente Nocardia asteroides, mas sin embargo, Nocardia brasiliensis es mucho mas Agresivo y es primario, la gran diferencia es que la nocardiosis no produce granos a diferencia de Actinomicosis y Micetoma.
un saludo estimado Fernando
(te invito a comer un postre Colombiano)
atte.
Dr. Alvaro R. Orellana Arauco
esp. Med. Trop.
Micólogo