Un Punto De Vista Personal Sobre A. Bernard Ackerman Con Motivo De Su Deceso

Dr. A. Bernard Ackerman, in 2006 in New York, at the Ackerman Academy of Dermatopathology, where he was director.
Richard Perry/The New York Times
 

Aldo González-Serva
Boston, Massachusetts, USA
Diciembre 10, 2008

El pasado viernes 5 de Diciembre de 2008 mi buen amigo, Seth Orlow, jefe del servicio de dermatología de la Universidad de Nueva York, me envió un correo-e impactante. La noticia interrumpió mi cena cubana en un restaurante en el medio de una fría noche de Boston. El mensaje avisaba de la muerte inesperada, ese mismo día en su apartamento y por masivo ataque cardíaco, de nuestro común amigo Bernard Ackerman.

Entre pernil y congrí, le escribí a Seth de vuelta, apurado, acongojado. Le dije que había muerto un gigante, pero no el “gigante blando y fofo” de los cuentos de hadas (‘gentle giant’ de la estereotipia cuentística norteamericana), sino un gigante de pasos firmes y rotundos, pasos capaces no solo de hacer avanzar la dermatopatología en grandes zancadas, sino también de desencajar semblanzas y de pisar callos de gentes con conceptos atravesados u opuestos a la nueva visión que él proponía. También le recordé a Seth que mi emigración a los Estados Unidos se debía a la contratación que Bernie me ofreció en 1983 para ser su asociado en New York University a partir de Mayo de 1984.

Y es que Bernie, como afectuosamente le conocíamos, no nació para ser grande y silente como las estatuas consagradas, sino ser un cañón de bronce moviente que disparase, cual bolas ardientes, obras buenas de su cosecha personal o de su escuela, así como apasionados apoyos o devastadores contraargumentos a las ideas que lo rodearon.

No solo Bernie fue un líder de conceptos brillantes y útiles sino que ha sido, en mis ojos, uno de los virtuosos del microscopio. Si hubiese sido músico, no habría sido solo Teresa Carreño, excepcional pianista nuestra del siglo XIX, sino también Aldemaro Romero, compositor original de nuestros días, y hasta Gustavo Dudamel, conductor apasionado de orquestas que sacan mejor música que la de sus orquestantes tocando solos.

Verlo sentado al microscopio era un espectáculo singular. En los ojos de Bernie, las enfermedades soltaban sus velos y se hacían diagnosticables en su vastísima mayoría. Los grupos de enfermedades se visualizaban como entes sociales cuyas identidades se definían algorítmicamente. Los avances nosográficos encontraban eco en imágenes que hasta el momento habían sido huérfanas de nombre o de definición.

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Bernard Ackerman abraza a mi alumna, Dr. Liliana Muñoz García, de Cali, Colombia. Otros visitantes conforman el grupo.
Nueva York, Nov. 18, 2004
 

Cuando yo llegue en 1984 a su mesa de trabajo en la oficina 7J de la primera avenida de la Gran Manzana, no imaginaba yo que la eficiencia en el diagnóstico no tenía que ver con la cantidad de tiempo que se le dedicase al estudio de una lámina histológica sino con la lucidez del ojo y la existencia de un catálogo mental indexante que permitiese darle nombre, sin mucho esperar, a un sentimiento o intuición diagnóstica. En esa línea, un gran diagnóstico podía hacerse en segundos y uno malo podía tomar muchos días y muchas lecturas de textos mal concebidos o pobremente digeridos.

Esa combinación de rapidez y certeza fue una invención ackermaniana, claramente adaptada a las exigencias de una gran cantidad de referencias y consultas que ya entonces recibía en su laboratorio de Nueva York. Y es que esa ciudad no solo tiene maratones para trotadores de largo alcance sino que hace un ganador seguro de la meta hasta a un simple atleta. Si la voluntad existe en convertir esa meta de uno o dos kilómetros de trote pacífico en el pasado en una meta más desafiante, esa transformación de pequeño a gran atleta ocurre en un maratón de 26 millas de furioso batir de pies en la gran metrópolis. Eso mismo es lo que ocurría a dermatólogos y patólogos de toda pinta que se presentaban en el laboratorio neoyorquino de Ackerman: pasaban de buenos microscopistas a excelentes diagnosticadores y hasta en más fluidos pensadores originales, aparte de ser capaces de ver diez veces más casos por día que lo que alguna vez pudieron.

Si solo fuesen acrobacias las maromas sorprendentes de Bernie frente al ocular, yo las hubiese aplaudido pero quizás hubiese persistido en mis métodos de diagnóstico lento de un pequeño monto de especimenes porque la tradición así lo dictaba. Pero es que Bernie, un vertiginoso y contagiante maestro en el arte de torear al microscopio, engullía a sus co-microscopistas, incluido yo, en la vorágine de la excelencia diagnóstica rápida. No había modo de ser el mismo microscopista que se era antes de sentarse con Ackerman en los excitantes días de su cátedra en la Universidad de Nueva York.

Siempre he dicho que el método de Ackerman para enseñar se parecía al acto de brincar en un tiovivo que no se detiene a esperar que uno se monte. Si girase muy rápido para subirse con facilidad a su paltaforma, ya el postulante tendría que empezar a correr tras el diagnóstico, que es el tiovivo, muchas veces arriado por el entusiasmo del maestro. En pocos días o semanas, de acuerdo al bagaje histopatológico que se traía, la subida al volante artefacto se hacía fácil, al alcanzar cada individuo la velocidad de un tiovivo que nunca se detuvo y al ecualizar el giro del aparato con la velocidad de los propios ojos. No se aceptaban marchantes que exigiesen que el tiovivo se detuviese por ellos. Había que correr y encaramarse por el mérito propio de las ‘piernas’ del ojo y del cerebro. Si el tiovivo, en vez de gentiles caballos de madera multicolor, fuese un carrusel giratorio (o rueda de parque infantil) más espartano pero más veloz, el desafío era mayor y los logros intelectuales más altos, a medida que la velocidad de observación y de raciocinio aumentaba con los días y con los desafíos.

Después de un tiempo con Ackerman, ocurría un Pentecostés personal, con lengua de fuego y todo sobre la cabeza del patólogo o dermatólogo novicio y también del avanzado. Desde ese momento se veía con claridad lo que a menudo era oscuro en el pasado y se comenzaba a hablar en lenguajes desconocidos, como de nuevo evangelizador en tierras ignotas, pero más acordes con la síntesis clínico-patológica de la escuela ackermaniana o de la propia escuela personal modificada, si así se desease.

No quiere esto decir que todo lo que salía de la boca de Bernie o de sus estudiantes fuese la verdad incuestionable pero a lo menos algún juicio salía de sus bocas y ello se articulaba en una hipótesis diagnóstica que en su vida anterior como histopatólogo tradicional era difícil para muchos de verter al mundo con valentía.

Esta sensación de empoderamiento es lo que hacía de la peregrinación a Nueva York de cientos de estudiantes tan especial y casi tan cúltica como lo era. No hay duda que ese Eros pedagógico fue un atractivo factor del éxito docente de Albert Bernard Ackerman (a quien poco le gustaba lo de Albert).

Pero aparte de empoderamiento que confería su dueño, la reputación del maestro arranca de la entrega de su libro “Diagnóstico Histológico de la Enfermedades Inflamatorias de la Piel”. Este fue un verdadero recurso nuevo de carácter revolucionario. Creado sobre los hombros de otros gigantes (Wallace H. Clark y Hermann Pinkus, entre otros) pero todavía confeccionado como obra original por la mente de Bernie, el texto fue una revelación para los estudiosos de la histopatología de la piel. Aun recuerdo cuando en alguno de mis viajes anuales a Nueva York en 1979-80 encontré ese libro entre muchos otros libros médicos en los estantes de la recordada librería Barnes & Noble de la Quinta Avenida. Impresionaba. Te hacía comprarlo y quererlo. Su cualidad de joya médica y editorial era evidente, sin necesidad de explicación, propaganda o publicidad. Su utilidad se reconocía pocos días después cuando servía de mapa de ruta a su poseedor cada vez que se enfrentaba a un caso previamente irresoluble.

Hasta que Bernie escribió esta obra (uno de sus 60 libros), los libros de dermatopatología eran como los viejos libros de anatomía descriptiva: gigantescos tratados de huesos, músculos y vísceras desperdigados que no invitaban a su lectura. Cuando Bernie suelta su joya, ella era más parecida a los pocos libros de anatomía topográfica –la anatomía viva, aun la de los muertos- que se contrapone pero al final complementa a la anatomía descriptiva y en donde más bien se funden y entrelazan las vísceras, los huesos y las carnes en un pedazo real de un ser humano y no permanecen como partículas dispersas de un cadáver de menor interés.

Si bien la ‘topografía’ que Bernie mostraba en su método no era de regiones corporales propiamente dichas, si lo era de regiones diagnósticas definidas. Era la cristalización de un método orientado en el síndrome visual, en el desbrozo de lo accesorio y la consolidación de lo esencial de una imagen histológica sobre la base de patrones reconocibles de caso en caso. Las características cruciales y comunes constituyeron entonces los nodos sobre los cuales los conceptos visuales y hasta nosológicos se encontraban o se desencontraban.

Este reconocimiento al patrón o molde de las estructuras tisulares como aparecen al microscopio abrió las puertas al diagnóstico sofisticado por parte de galeotes previamente esclavizados, no a los remos de un trirreme griego, sino a la frustración que traía la insolubilidad de los signos microscópicos encontrados en muchas biopsias difíciles. Al tener cerca el libro de Bernie, en cambio, los signos comenzaban a encontrarse entre si y a interactuar lógicamente, comenzando a cantar felizmente el nombre de una enfermedad específica.

Si bien es cierto que el nombre de una enfermedad no es la verdad absoluta en medicina, ese nombre es la convención que necesitamos para seguir adelante con más exámenes para diagnóstico más fino y, sobre todo, para instituir la terapia que el paciente necesita para ser curado o paliado. De hecho, yo he definido el oficio de patólogo como el del indizador de los signos, el acumulo de los cuales produce diagnósticos histológicos o clínico-patológicos.

Esta alacridad va en contra del dictum de Wallace H. Clark -mi magnífico amigo y maestro ya fenecido y poseedor también de virtudes no menos heroicas que las de Bernie- quien decía que “después de ponerle nombre a los hallazgos histológicos, se deja de pensar”. No dejo de estar de acuerdo con que muchos dejamos de pensar creativamente después de evacuar un diagnóstico histológico. Se siente uno aliviado, de verdad, cuando el informe está listo. A menudo, cuando se cierra un caso y se mienta el diagnóstico renunciamos de seguidas a seguir expandiendo la conclusión, dándole fin a la pesquisa. Pero no es menos cierto que alguna vez tenemos que concluir sobre un diagnóstico y no dejarlo en el limbo de la humildad científica con el temor de ser inmodestos si lo alcanzamos. Sin embargo, no toda biopsia es un experimento científico. La mayoría son ejercicios sociales que necesitan decisión, conclusión y cierre, más que cogitación sin fin y modestia sin límite. Estos últimos rasgos de “actitudes conclusas” son los que estimuló Bernie como partero de los nuevos ‘ojos’ de muchos dermatopatólogos.

Cerrando estas semblanzas, más abstractas y emocionales que factuales, no quise dejar sin tratarlas de este modo con motivo del deceso de Bernie. Su personalidad trasciende estas notas y su CV es extenso. Otros lo divulgaran. Yo atestiguo aquí otras cosas, incluidas las facetas problemáticas del maestro, como las veo yo.

Bernie, el inventor de andamiajes diagnósticas, fue un iconoclasta por excelencia, siempre cordial pero no siempre suave de réplica o portador de tacto diplomático. A pesar de sus grandes logros, su adherencia a ultranza a lo morfológico lo puso en contra de ciertos estándares nuevos de práctica. A pesar de su auge como sistematizador y de su prestigio como afinador en cuestión de clasificación de enfermedades (“splitter”), en sus últimos años se convirtió en un aglutinador (“lumper”) que menospreció las taxonomías que muchas enfermedades presentan al microscopio.

En mi caso, si algo me gustó en mis primeros tiempos como su discípulo, fue su oposición al concepto ‘sagrado’ de los nevus displásicos. El los veía, como yo ahora, en todos lados, tanto así que decidió llamarlos nevus de Clark. Esto le restó valor a la atipia inherente que portaban y que podía, de ser gradada en leve, moderada o severa, como yo lo hago, darle al clínico una medida de los riesgos que tenían los pacientes que presentaban muchos de ellos y que eran peores si tales nevus mostraban mucha atipia. Para mí, ese ejemplo de cambio tardío constituyó una involución de su pensamiento atomizador y a mi modo de ver correcto en su primera versión.

También tuvo Bernie un ímpetu unificador sobre enfermedades que el común reconocía como poseedoras de muchas variedades dignas de ser mencionadas. Esto me mostró otra vez que Bernie se apartaba de sus bases primigenias de clasificador minucioso, de catalogador de pequeñas pero diferentes especies de enfermedades o entidades. Ahora los grandes síndromes eran una sola enfermedad en su visión más reciente.

Como todo ser humano, Bernie tuvo sus debilidades. Una de ellas, aun si los hechos le daban la razón, fue la de hacer de la controversia una de frecuente enfrentamiento personal y su apartamiento en los últimos años de muchos de sus antiguos asociados y discípulos.

No obstante, juzgando el balance de su vida, llego a la conclusión que pocas figuras en el mundo de la dermatología han sido tan preclaras e influyentes como Ackerman.

Yo espero, como un ackermaniano ‘reformado’ (más que ortodoxo, a la usanza de las denominaciones hebreas en USA), ver florecer las muchas semillas que Bernie sembró y que difícilmente van a ser neutralizadas por la sequía o el fuego o el olvido. Su ejemplo de infatigable guerrero del pensamiento y de la acción debe ser recordado y mencionado por aquellos que hemos sido tocados por su genio.

La dermatopatología ha perdido, digo yo prematuramente, a un maestro de dimensión universal. Sus muchos alumnos ciertamente esparciremos la llama del recuerdo y del agradecimiento que tenemos de su memoria.

Que en paz descanse!
 
 
 
 

P.D.: Un obituario de Bernie apareció en el New York Times el 11 de Diciembre de 2008. Puede verse en:

http://www.nytimes.com/2008/12/11/health/11ackerman.html