PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Boliviano-Venezolana
Presentado por:
Dr. Martin Sangueza A.
Dr. Juan Carlos Diez de Medina
HOSPITAL OBRERO Nro 1
CAJA NACIONAL DE SALUD
FUNDACION PIEL Y GRUPO DE INVESTIGACION EN PATOLOGIA Y TERAPEUTICA CUTANEA.
Paciente de 54 años, sexo masculino con una lesión ulcerada de 5 x 4 cm, progresiva, infiltrada, de bordes solevantados, con múltiples nódulos satélites en la periferia, localizada en región pectoral izquierda. La lesión es discretamente dolorosa y tiene un tiempo de evolución de 5 años
Se tomo una biopsia de uno de los nodulos perifericos y esta es la histología.
HEMATOXILINA Y EOSINA 40 X
Cual es su diagnóstico?
Saludos amigos!
Este es un caso muy interesante, juntando la clinica y el patrón arquitectural me inclino por un melanoma metastásico los cuales son frecuentemente amelanoticos. Me hubiese gustado ver una foto de la unión del componente epidérmico con el dérmico, para ver si hay melanina pulverulenta en algunas células tumorales, lo cual sería de ayuda.En todo caso la inmunohistoquímica tendrá la ultima palabra sobre la naturaleza de este tumor.
Saludos cordiales
Oscar Reyes
En mi opinión se trata de un caso de Melanoma Maligno(MM) con satelitosis clínica, y microscópica. Los hallazgos histológicos presentados en las fotografías, pueden ser interpretados como signo de MM primario o metastásico, aunque si la biopsia fué tomada de un nódulo satélite, puede ser considerado Mts.
Tratemos de analizar las fotografías: Vemos una neoplasia melanocítica, organizada en tecas y cordones, en plena fase de crecimiento vertical (si se tratara de un MM primario, pero, como señalé, los autores reportan que la biopsia fué tomado de un nódulo satélite), formando un nódulo sólido que ocupa la dermis en una gran extensión. Hay, si se tratara de un primario, presencia de tecas melanocíticas pleomórficas de diversos tamaños y variada ubicuación en el epitelio,inclusive con tendencia al ascenso superficial, hasta alcanzar la córnea. Pero resulta que este patrón puede ser apreciado también en algunos MM Mts variedad Epidermotrópica, los cuales se inician en dermis papilar y luego comprometen epidermis sobreyacente, siendo indiferenciables de un MM primario.
Para asegurar si se trata de un primario o un metastásico, habría que estudiar la lámina en el microscopio, chequear el epitelio en toda su extensión, y comprobar la extensión horizontal de los melanocitos con respecto a los bordes,la presencia o ausencia de infiltrado inflamatorio, etc y aún así es a veces bastante difícil la diferenciación.
En síntesis, este tumor es un MM primario o no, pero con Satelitosis actualmente.
Me permito sugerir a los amigos Dr. Martin Sangueza A. y
Dr. Juan Carlos Diez de Medina, que nos envíen un par de fotos microscópicas de la lesión «ulcerada» pectoral de mayor tamaño, la cual suponemos pueda tratarse de un MM primario vs metastásico.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
el diagnostico diferencial con el melanoma, viendo el detalle, seria por el tipo de Celula epitelioide con una histiocitosis maligna.
Estimados colegas:
Yo añadiría (1) carcinoma de la mama masculina, (2) carcinoma neuroendocrino de la mama, y hasta (3) carcinoma cutáneo de células de Merkel –cualquiera de ellos con epidermotropismo– al diagnóstico diferencial. La localización y el patrón de crecimiento clínico de la neoplasia dan a un primario mamario una ventaja semiológica sobre cualquier primario cutáneo, incluído melanoma amelanótico.
Aldo González-Serva
Dermatopatólogo
Boston, MA
Este caso presentado por los colegas Drs. M. Sangueza y J.C Diez de Medina, se está poniendo cada vez más interesante. Los que han intervenido hasta el momento, han presentado aportes muy interesantes.
1)Después de meditar un poco el caso, se puede sacar como enseñanza que además de un Dx. principal en el cual se ha pensado, hay que tener dentro de la manga, otras posibilidades dignósticas, por lo menos 2 o 3 como opciones diferenciales, especialmente en estas patologías tumorales donde la histología de unos pueden simular la histología de otros (linfomas indiferenciados,melanoma maligno primario o metastásico, Merkelomas,sarcomas, Mts de carcinomas de gland. sudoríparas, etc)
2)Las opciones diferenciales planteadas por Aldo y por Edgar La Rotta, me parecen muy interesantes y hay que descartarlas, especialmente la que se refiere a Merkeloma (la variedad intermedia, que es la epidermotrópica). Los pocos casos de Merkelomas que he visto, han presentado otra clínica (nódulos solitarios y/o nódulos confluentes formando grandes tumores, con evolución fulminante). Se piensa que este tumor es la presentación tumoral cutánea más «virulenta» descrita, inclusive superando al MM en su difusión metastásica. Es difícil que sobrevivan a los 2 o 3 años. Este paciente tiene 5 años de evolución, aunque la inmunología a veces es impredecible.
Recomiendo a los lectores «accesar» a la revista ASOCOLDERMA, que dirige el buen amigo Jairo Mesa, con motivo de la presentación de unos de los casos más interesantes y bien documentado de Merkeloma que he visto en mi experiencia histopatológica, y que tuvimos oportunidad de discutir, presentado por El Dr. Rodrigo Restrepo de Medellín, minicaso Nº. 163, Octubre de 2006 (www.asocolderma.org).
3) La posibilidad de carcinoma de mama, también es factible, aunque he visto muy pocos Ca. de mama «explotando en la piel mamaria». Uno de ellos, en forma de enorme tumor de 12 cm. de diámetro, con histología de Carcinoma Escirroso de la Mama y patrón que simulaba estrechamente a un CBC esclerodermiforme, en una mujer de 60 años, quien ocultó durante 10 años la lesión, para no mortificar a sus hijos y familiares. Esta segunda posibilidad amplía el panel inmunocitoquímico, sugerido por nuestro buen amigo Dr. Oscar Reyes J.quien plantea con mucho acierto, que la naturaleza histogénica de estos tumores descansa en la inmunohistoquímica y a veces en la micoscopia electrónica, como sucede en algunos Merkelomas.
4) el panel inmunocitoquímico para precisar la histogénesis de este tipo de tumor, cubriendo sus simuladores es amplio y deben comprender marcadores para tumores mamarios, MM, linfomas, merkelomas,e histiocitomas malignos.
5) esperemos que nos dicen nuestros colegas Bolivianos, en el esclarecimiento de ésta lesión que aparentaba discurrir en una línea y ahora le han salido varias aristas.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Caracas-Venezuela
Me auno al diagnostico de Ca mamario. Aunque raro en hombres , he tenido la lamentable oportunidad de ver casos de Ca de mama en mujeres con exactamente la misma clinica
Creo que las inmuno lo diran todo
Saludos de Lima
Francisco Bravo Puccio
Estimados amigos, mil gracias por su participación y valiosos comentarios. Básicamente se trata una neoplasia maligna con un patrón en grupos y nidos, algunos de ellos muestran una diseminación hacia la epidermis vecina. Las células son hipercromáticas con nucleolo prominente, escaso citoplasma y muy escasas figuras de mitosis atípicas. El estroma es escaso con una marcada desmoplasia y algunos infiltrados inflamatorios de tipo mixto. Los diagnósticos diferenciales histológicos y clínicos son validos todos ya que fueron en los que pensamos, pero lo que nos llamo la atención era que histológicamente para una neoplasia como melanoma o neuroendocrina, la actividad mitótica no era la esperada, tampoco habia necrosis tumoral. El estudio inmunohistoquimico mostró positividad para citoqueratinas de alto y bajo peso molecular, positividad para GCDFP 15. con todos estos estudios nosotros concluimos que se trataba de un carcinoma lobulillar infiltrante mamario masculino. Por eso es que las células se disponen en grupos y cordones, hay una minima actividad mitótica y no se encuentra necrosis tumoral. Lo interesante es la extensión tumoral hacia la epidermis de estas células.
Sobre el cáncer de mama masculino, su incidencia es rara pero se han descrito series que varían entre el 1 al 10%. Hay un aumento de en pacientes con el síndrome de Klinefelter. También se han reportado casos familiares. Algo importante y todavía no resuelto es el tema de la posible relación entre la ginecomastia y el cáncer. Hemos visto dos casos en los cuales se les habían diagnosticado cáncer de próstata, se les hizo un tratamiento coadyuvante con estrógenos y desarrollaron cáncer de mama a los 5 y 7 años posteriores.
Clínicamente, la mayoría de los carcinomas mamarios se presentan en individuos por encima de los 60 años de edad como nódulos mamarios, con o sin asociación de alteraciones del pezón. El compromiso cutáneo y la enfermedad de Paget son mas frecuentes en el cáncer de mama masculino.
Histológicamente los carcinomas en el hombre son similares a los vistos en las mujeres, la diferencia esta en que la mayoría de los tumores son de alto grado de malignidad y escasamente diferenciados. Todos los tipos microscópicos se pueden ver en los hombres y el menos común de todas las categorías histologicas es el carcinoma lobulillar.
La sobrevida es mucho mas baja en relación con las mujeres pero básicamente lo mas importante para definir el pronostico es el estadio clínico en el momento del diagnostico. Una vez mas quiero agradecerles su participación y creo que ha sido un caso muy interesante para compartirlo.
Mil gracias a todos,
Martin
Una vez más se demuestra que el estudio inmunocitoquímico es crucial para determinar la histogénesis de este tipo de neoplasias. Creo que los histopatólogos que hemos intervenido, con diferentes diagnósticos, todos razonados, hemos aprovechado al máximo este interesante caso presentado por los patólogos
Dr. Juan Carlos Diez de Medina y
Dr. Martin Sangueza A.
Mis felicitaciones personales a mi apreciado amigo Aldo González, quien con su agudeza habitual, sugirió la probable naturaleza del tumor, no obstante la fuerte sospecha de MM. planteada por otros colegas, incluyéndome.
Puedo decir con gran convicción, que con éste caso hemos aprendido algo más, de allí la importancia de la educación médica continuada, que nos está ofreciendo este interesante Blog.
Agradecido a los distinguidos patólogos Bolivianos, por la oportunidad brindada.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Caracas-Venezuela
Los editores de Piel latinoamericana nos sentimos satisfechos por la participación de distinguidos dermatopatologos en este caso por demás intereasante presentado por Martin Sangueza y Juan Carlos Diez de Medina. La filosofía por la que hemos emprendido el proyecto "Piel latinoamerica", se expresa claramente en este caso y en la participación que logro. Gracias a todos