PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Caso presentado en la reunion mensual de la Sociedad Venezolana de Dermatología y Cirugía dermatologica celebrada en el Instituto de Biomedicina. Hospital Varcas – UCV el dia 31 de Enero del 2009
Autores: Falco A, Duran Y, Crespo L, Reyes O, Borges R, Zerpa O, Aranzazu N, Convit J .Servicio de Dermatología Instituto de Biomedicina. Hospital Vargas
IDENTIFICACIÓN
Paciente: HC
Edad: 66 años
Natural: Barquisimeto / Edo. Lara.
Procedente: Caicara del Orinoco
Oficio: Cocinera
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 66 años de edad, conocida con el diagnóstico de Lepra lepromatosa (LL) desde 1975, tratada con Dimasul (Diamino Difenil Sulfona) 0,25cc/mes IM, la cual cumple por 2 años y en 1977 pasa a control por servicio sanitario del estado Bolívar donde inician Hansolar (derivado Di-acetilado de Diamino Difenil Sulfona, de depósito) por 8 años hasta 1985 cuando vuelve a nuestro servicio para evaluación de nuevas lesiones en piel. Se realiza biopsia de la misma, la cual reporta enfermedad de Hansen tipo Borderline-Lepromatosa (BL)-LL (4+bacteriología) con prueba de Mitsuda negativa y se indica poliquimioterapia multibacilar de adulto (PQTMBA) la cual cumple de manera irregular por 2 años (total 15 blister) obteniendo resolución de la clínica con negativización bacteriológica (año 1986). Posterior a dicha fecha la paciente se traslada a vivir a Ciudad Bolívar, se retoma control por esa entidad, refiriendo automedicarse rifampicina durante aproximadamente 10 años y al suspender la ingesta del medicamento, aparecen nuevas lesiones en piel, por lo que acude a nuestro centro en febrero del año 2008.
ANTECEDENTES PERSONALES
Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada
Múltiples parejas sexuales
Contacto con pareja con sífilis hace 8 meses
ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega contactos con enfermedad de Hansen
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Niega tabáquicos, alcohol o consumo de drogas ilícitas
EXAMEN FÍSICO
Fototipo IV según Fitzpatrick. Placas eritematosas infiltradas en rostro con fascie leonida. Se evidencian múltiples placas y nódulos eritematosos, infiltrados generalizados, a predominio de miembros superiores. Máculas hipercrómicas cicatriciales en antebrazos. Hipoestesia a nivel de miembros superiores e inferiores.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Recidiva de enfermedad de Hansen LL vs Fenómeno reaccional RR.
Resistencia a la Rifampicina a determinar
PARACLÍNICOS
Glicemia: 277mg/dl
Curva glucosada
Basal 226 mg/dl
120 min 361mg/dl
Hgb A1: 5, 05 % (VN: 4,5-6,3%)
Uroanálisis: Glucosuria +++
Serología: HIV negativo
VDRL reactivo 32 dils
FTA-ABS positivo
Bacteriología:
OD: 4+ OI: 4+
CD: 3+ CI: 3+
RD: 4+ RI: 4+
Test de discapacidad: Discapacidad grado I
Biopsia de piel: Capa córnea ortoqueratótica. Epitelio adelgazado rectificado. Gran infiltrado linfohistocitario que forma un granuloma que se extiende por toda la dermis, con destrucción muscular, células epitelioides y abundantes macrófagos vacuolados.
Fite-Faraco: Abundantes bacilos (5+), 80% formas sólidas.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Recidiva de enfermedad de Hansen LL
Sífilis Adquirida Latente Reciente
Resistencia a la Rifampicina a determinar
PLAN
Hospitalización por domicilio lejano
Terapia alternativa: PQTMBA + Claritromicina
Estudio molecular de resistencia a la rifampicina
Benzetacil 2.400.000 U/sem por 3 semanas
I/C Endocrinología
EVOLUCIÓN
VDRL: No reactivo
Glicemia: 140mg/dl
Estudio molecular para resistencia a la rifampicina en el National Hansen’s Disease Program USA (pendiente)
Se presenta el caso debido a la importancia epidemiológica por ser el primer reporte registrado de recidiva de la enfermedad en Venezuela, donde además hay que considerar la posibilidad de resistencia a la rifampicina. Se entiende por recidiva a la reaparición de la enfermedad después de haber completado el tratamiento (en este caso según la OMS 12 meses de PQTMBA), habiéndose obtenido linfas negativas, evidenciándose una reaparición de lesiones en piel con confirmación histológica y bacteriológica de un incremento en el índice bacilar en un logaritmo de 2 en la escala de Ridley. El porcentaje de recidivas postratamiento ha sido estimado por la OMS en 0,1% por año, y son factores de riesgo el uso irregular de PQTMBA, y el uso previo de monoterapia con sulfas.
REFERENCIAS
1. ALM Consensus Development Conference on the Chemotherapy of Leprosy. Int J Lepr 1992;60:644-52.
2. Rada E, Aranzazu N, Convit J. Ciertos aspectos inmunológicos en los estados reaccionales en la enfermedad de Hansen. Revisión Invest.clín Maracaibo. 2005;46(4):13-19.
3. Marchoux Chemotherapy Study Group. Relapses in multibacillary leprosy patients after stoping treatment with rifampin-containing combined regimens. Int J Lepros 1992;60:525-35.
4. Rodríguez G, Pinto R, Laverde C, Sarmiento M, Riveros A, Valderrama J, Ordoñez N. Recidivas postratamiento de la lepra multibacilar. Biomédica Bogotá. 2004;24(2):133-9.
5. Ramu G. Clinical features and diagnosis of relapses in leprosy. Indian J Lepr. 1995;67(1):45-59.
6. Becx-Bleumink M. Relapses among leprosy patients treated with multidrug therapy: experience in the leprosy control program of the All Africa Leprosy and Rehabilitation Trainig Center (ALERT) in Ethiopia; practical difficulties with diagnosing relapses; operational procedures and criteria for diagnosing relapses. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1992;60(3):421-35.
Esto lo estamos viendo desde hace varios años, por lo que es imperativo la revisión de estos esquemas o pautas de tratamiento, criterios de alta y seguimiento.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Me pregunto : Esta paciente que en su disipada y desordenada vida, que pasó años sin ningún control, que se automedicó a su antojo, con promiscuidad sexual , portadora de Lues, se habrá realmente «curado » de su afección primaria (Hansen) en algún momento de su evolución para clasificarla como «recidiva de enfermedad de Hansen LL ?. No será una simple RECAIDA en lugar de una RECIDIVA , según los conceptos epidemiológicos empleados para su clasificación?.
Creo que el comportamiento del Hansen pude asimilarse, naturalmente con sus diferencias etiológicas (mutatis mutandis, como acostumbran en el mundillo jurídico), a ciertas afecciones crónicas de larga evolución, como la micosis fungoides (MF). Muchas veces vemos cuadros de MF con brotes iniciales, pasan luego un período de latencia, donde los linfocitos atípicos parecieran que estuvieran disfrutando de una larga siesta (período aparentemente asintomático) con o sin tratamiento, y luego RECAER con su afección que nunca se curó ni se va a curar. Se controla y se puede mantener estabilizada, pero no curación.
Agradezco que me despejen estas dudas. Estoy de acuerdo con la intervención de Rolando.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
En varias oportunidades cuando trabajamos en el Servicio de Dermatología Sanitaria de Aragua acompañé al Dr. G. Rodriguez Ochoa en plantear nuestra preocupación por el tiempo de alta estipulada y dosis de Rifanpicina utilizada en el tratamiento de los casos multibacilares,a los que incluso se les llegó a dar de alta (para cumplir con el protocolo) con restos bacilares en las linfas y presentando fenómenos reaccionales postratamiento por largo tiempo. Dar de alta al paciente a los dos años era la orden ya que dicho esquema estaba avalado por los resultados obtenidos en otros paises. Al final de nuestras observaciones y nuestros miedos, concluíamos diciendo: Ojala que con el tiempo no tengan los Médicos que nos sustituyan que enfrentarse al fenomeno de las recidivas y/o a la resistencia a la Rifampicina en los pacientes multibacilares que se daban de alta y segian siendo Mitsuda (-). Hoy despues de muchos años vuelvo a recordar a Gilberto para decirle: ojala que este caso sea solo una evantualidad y sigamos equivocados.
Si… es que la misma OMS, en algún momento dijo que el criterio del que trata a los pacientes, puede y debe, hacer explotar esquemas… de que nos dá miedo?… Leonardo lanzó el claroscuro, porque no le dió miedo. y Beethoven revolucionó la música, por idem… y así…
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
manizales, Colombia