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228 – Consulta a un Colega Nº 1: Caso para diagnóstico y conducta

Dra Andrea Arias Varela (residente de segundo año Costa Rica), Dr Harry Hidalgo Hidalgo (profesor postgrado de dermatología Costa Rica)

Hombre  de 44 años, conocido tabaquista, Etilista crónico activo y retardo mental leve, quien consulta por cuadro de 10 años de eritema facial difusa y 15 días de evolución de lesiones diseminadas que iniciaron en dorso de pie y que se han extendido a miembros inferiores, tórax y miembros superiores.

El paciente  utiliza  tratamiento Spiron (Risperidona) 15 gotas al día desde hace un año, no trabaja en este momento.

Al EF: fototipo de piel 1 según clasificación de Fitzpatrick, se observa eritema facial generalizado permante  con abundantes telangiectasias que según familiares presenta  periodos de exacerbación tomando un color azulado.

Además presenta en tórax y extremidades pápulas foliculares eritematosas de 1-2 mm de diámetro aproximadamente, múltiples dispuestas al azar algunas aisladas, otras agrupadas en placas levemente escamativa, con una escama fina y blanca. ( Ver fotos clínicas 1,2,3,4)

foto-1-colega-1
Foto 1


Foto 2
Foto 2
Foto 3
Foto 3
Foto 4
Foto 4


Laudo histológico: lL piel muestra en la epidermis: acantosis irregular, hiperqueratosis compacta que alterna con para queratosis, que se asocia a leve hipergranulosis, hay espongiosis que llega a formar pequeñas vesículas  espongioticas, acantolíticas y diqueratosis de algunos queratinocitos. En la dermis hay un infiltrado peri vascular superficial e intersticial a base de linfocitos se identifican algunos eosinófilos, células plasmáticas escasas y neutrófilos esporádicos. Los vasos capilares de la dermis papilar están dilatados  y con extravasación de eritrocitos. No se encontró vasculitis ni linfocitos atípicos. La tinción de PAS fue negativa para hongos. El caso se analizo con conjunto con otros patólogos.

Histología compatible con pitiriasis rosada de Gilbert, pero no se puede descartar Pitiriasis rubra pilaris o reacción medicamentosa.

Se descartan micosis, gammapatias monoclonales o enfermedades linfoproliferativas.

Con esta historia y la foto clínica del episodio actual piensan Uds. en???

Que otras posibilidades diagnosticas?  Que conducta asumirían???

Es importante para nosotros, establecer si hay o no hay relación entre el cuadro generalizado de 15 días de evolución en tórax y extremidades, y el eritema facial permanente que tiene 15 años de evolucion?

Espero sus opiniones,

Muchas gracias por su atención.

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

7 comentarios

  1. Aunque la tendencia en medicina es la unificación de conceptos , es decir la integración, es posible plantear en este caso que se trate de dos afecciones diferentes. Una de larga data, afectando la cara en forma difusa y parte de la “V” del escote, donde se observan abundantes telangiestasias, probables hiperplasias sebáceas múltiples en la frente y otras áreas, pequeños quistes de retención, dermatosis quizás agravada por el alcohol y algún factor lumínico (estoy pensando en una cuadro de Rosácea pápulo-quístico-telangiestásica) y por otra parte, una dermatosis eritemato-papulosa en tórax posterior y anterior, parte de abdomen, distribuidas por las zonas de clivaje con algunos fenómenos de Koebner o pseudo-Koebner, que en algunos sitios se hace anular y que histológicamente es compatible con una Pitiriasis Rosada de Gibert.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermatopatología
    Caracas-Venezuela

  2. Yo me inclino tambien por la coexistencia de dos cuadros diferentes:
    *La erupción facial de 15 años de evolución orientada mas hacia una Dermatitis Seborreica y…

    *El nuevo cuadro cutáneo de 15 dias de evolución, me inclino por una Erupción Medicamentosa aunque la histología revele poco componente eosinofílico pero la clínica es bien sugestiva.

    Dentro de los medicamentos que ingiere se menciona la Risperidona un nuevo antipsicótico atípico con pocos efectos secundarios cutáneos (muy raros), los efectos colaterales de estos nuevos medicamentos están orientados hacia el área cardiovascular y neurológica ; por lo habría que investigar que otra medicamento, sustancia (aparte de alcohol), colorante, etc.. ingirió ó se aplicó, al igual que descartar interacciones medicamentosas ya que es común el uso de antidepresivos, anticonvulsivos, antiparkinsonianos y los llamados oxigenantes cerebrales en estos pacientes.

    Sugiero tratar el cuadro agudo con esteroides orales y tópicos, antihistamínicos. Protector solar para la cara y areas expuestas … si mejora la cara favorece bastante el diagnostico de Dermatitis Seborreica en el area facial, es una prueba terapeutica que no es la idea , no se estaba buscando pero ayudaría.

    Saludos,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  3. Dermatitis seborreica, severa ; Toxidermia medicamentosa.
    Pediria examenes de laboratorio perfil Lipidico , e indicaria dosis de Isotretinoina 20 Mg diarios.
    Antihistaminicos Desloratadina. protecciòn solar

  4. Dres Arias e Hidalgo Hidalgo. Yo tambien considero que hay dos patologías concurrentes. En cara tiene una rosacea eritemato-telangiectasia + fotodaño. Vi la foto sin la sombra de protección de identidad y respeta la región periocular y tienes discreta blefaritis, eso y el pronunciado eritema con telangiectasias en zonas convexas de la cara y el antecedente de etilismo me hace pensar en una rosacea. Bajo este criterio habría que plantear una deficiencia de la enzima aldehido deshidrogenada y si esta deficiencia es adquirida habría que descartar un linfoma de Hodgkin o síndrome hipereosinofilico.
    En el cuerpo veo otra cosa, papulas foliculares eritematosas abigarradas en tronco especialmente en dorso, me gusta mas el diagnóstico de queratosis pilar irritada por un componente exógeno o físico ( calor) , sin descartar erupcion medicamentosa

  5. Me parece mas un daño actínico crónico dérmico o HELIODERMATITIS con erupción fotoalérgica por risperidona

  6. Estimada colega
    En general coincido con todas las sugerencias efectuadas por los colegas pero, aunque la histopatologia no lo sugiera, no descartaria una sífilis secundaria. No olvidemos a la GRAN SIMULADORA.

  7. Totalmente de acuerdo con los comentarios se trata de dos entidades diferentes, la primera una Rósacea grado I-II y la que agudamente se presenta una Fotosensibilidad secundaria a Risperidona, lo primero sería suspender el medicamento y tratar con esteroides a dosis bajas, antihistaminicos, cuidados de la piel en gral y pomada magistral con secante ( oxido de zinc).
    ADD: antes de suspender Risperidona habalar con Psiquiatria para el cambio de medicamento.
    Saludos desde Morelos, México.
    Dra Zoraida López Cruz IMSS .

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