PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El tratamiento de las formas severas de este tipo de eccema es ampliación del tratamiento de las formas leves y moderadas. Es decir que lo apropiado para ellas (educación, hidratantes, inhibidores de calcineurina, corticoesteroides, etc., antipruríticos tópicos y orales, etc.) también se aplica; adicionando medicamentos inmunomoduladores y supresores.
En la columna de hoy presento la lista de esos agentes de uso sistémico cuyo uso se ha reportado como terapéutica de la dermatitis atópica, con mis comentarios.
Azatioprina: Mejor conocida como Inmurán, su uso esta soportado por adecuada literatura; el inicio de mejoria tarda semanas, la dosis debe ser ajustada al nivel de la enzima TMPT para reducir efectos indeseables a nivel de médula ósea, los efectos colaterales más frecuentes son gastro-intestinales e infecciosos.
Acido Micofenólico: Conocido como Cell-Cept. Un número limitado de estudios adecuados sirven de base para su uso. Es menos problemático de monitorizar que la azatioprina, usualmente con frecuentes hematologías completas es suficiente. Es embriotóxica. Mi experiencia usando esta medicina a largo plazo es buena.
Ciclosporina: En USA se vende como Neoral y Gengraf. Buenos estudios demuestran su utilidad. Requiere constante monitorizacion debido a sus efectos nefrotóxicos, hipertensivos, infecciones y mielosupresion. Es excelente induciendo mejorías a corto plazo, puede usarse a largo plazo con cautela.
Tacrolimus: Prograf en forma sistémica, Protopic en unguento. Aún cuando se parece mucho a la ciclosporina. Solamente hay un reporte de un caso que soporta su uso. Es menos nefrotoxico pero más diabetogénico.
Pimecrolimus: Nunca, aunque casi estuvo , se aprobó para uso sistémico en psoriasis (y muy seguramente hubiera sido efectiva en dermatitis atópica). Linfomas en monos. (lástima, porque por lo demás parecía no nefrotóxico ni diabetogénico).
Metotrexate: Hay pocos estudios que demuestran su utilidad. Es usado con frecuencia en instituciones académicas a juzgar por lo que oigo en congresos. Su principal toxicidad a dosis semejantes a las usadas en psoriasis, es sobre la médula y el hígado. Además de ser embriotóxico.
Leflunomida: Solo tres pacientes han sido reportados, dos eritrodérmicos; a los 3 les fue muy bién a largo plazo y con poca toxicidad. Pero, esta medicina es hepatotóxica, requiere cautelosa monitorización de enzimas hepaticas, y es teratogénica.
Alefacept (anti LFA 3): Conocido como Amevive. En el unico estudio que consigo via PubMed de 9 pacientes 1 respondió muy bien, otro parcialmente, los otros 7 no respondieron o empeoraron.
Efalizumab (anti CD 11a): Conocido como Raptiva. En un estudio abierto !0 pacientes mejoraron en un 50%; reportaron trombocitopenia, enteritis viral y rebote al descontinuar. Con el problema de la encefalopatía viral recientemente reportada con su uso en psoriasis, el futuro de esta medicación parece poco promisorio.
Omalizumab (anti IgE): Pocos estudios soportan su uso. Decepciona en dermatitis atópica severa, donde los niveles de esa inmunoglobulina pueden hacer demasiado altos los costos de la dosis apropiada. Aparte de anafilaxis durante la infusion intravenosa, parece de baja toxicidad.
Rituximab (anti CD 20): Dió resultados impresionantes en el único reporte de 6 pacientes. Los riesgos con su uso incluyen la misma ecefalopatia viral que el efalizumab, reacciones cutáneas y durante su infusion, requiriendo 100 mg de metilprednisolona IV.
Adalimumab, Etanercept e Infiximab (anti TNF-alfa): Producen reacciones eccematosas y no estan indicados.
Talidomida: Un solo estudio en 5 pacientes sugiere que disminuye el prurito en proporción a la sedación que cause.
IVIg ó Ganma globulina intravenosa: No es suficientemente efectiva para justificar su uso y menos su costo.
Monteleukast, Zafrilukast, Zileuton (anti-leucotrienas): Estudios bien controlados sugieren que los casos aislados de éxito reportados o estudios abiertos pobremente controlados no soportan su uso.
Los antihistamínicos parecen trabajar en proporción a la sedación que causan.
Ciertos narcóticos y canabinoides estan siendo investigados como tratamientos del prurito que acompaña a la dermatitis atópica.
Me gustaría leer las sugerencias de los colegas lectores con respecto a medicinas no discutidas acá (como los corticoesteroides) por razones de tiempo-espacio (diría Einstein) y de sus experiencias, críticas preferiblemente constructivas y agudas opiniones.
Gracias de nuevo William por estas preciosas perlas (dicas) de conocimiento.
Debido a que soy médico de vieja escuela, tanto por viejo en el tiempo como conceptualmente, cuando se quieren introducir nuevos medicamentos sin haber agotado la experiencia de los anteriores y sin demostrar que algunos nuevos no superan efectividad- efectos dañinos, con suficiente holgura.
Uso los corticosteroides en dosis de ataque y por corto tiempo para remitir la crisis y bajar la afección a un nivel que sea manejado con un arsenal terapéutico no de “guerra”, antihistamínicos sedantes y sobretodo emoliencia
Cuando se me ha hecho pequeño el manejo he usado la Ciclosporina con buen resultado. Con el monteleukast ha sido “flaca” (como dicen los brasileros) y con el resto de los medicamentos que refieres, aislada o por referencia de otros colegas o de la literatura
Saludos cordiales, Jaime Piquero Martin
Estimado Dr. Abramovits veo con preocupación que últimamente se ha incrementado mucho la prescripción de antileucotrienos (Montelukast, Singulair, Inuvic) en dermatitis atópica por parte de dermatólogos, alergólogos e inmunólogos. Gracias por tan interesantes tips.
Estimado Dr.Abramovits: es una pregunta. ….
¿Tiene experiencia con el uso de UVB banda estrecha en Dermatitis Atópica severa? ¿La utilizaría combinada con una de las opciones planteadas, por ejemplo, Ciclosporina?
Lo pregunto por un caso que actualmente manejo en un adulto joven (23 años), quien sigue haciendo eczemas y ha sido dificil el manejo del prurito, a pesar de la Ciclosporina. Ya salió de la fase aguda y muy extensa que presentó.
Estupendo resumen , gracias ,
Amalia Panzarelli
Caracas
estupendo como todo lo que está aportando William a la educacion continuada… que objeto hay en llevarse eso para la tumba?
Digo algo similar a lo que dice Jaime… es obligatorio, soy mayor que él… tengo la sensacion de que la mayoria de estos casos, se controlan con medidas usuales y de bajo costo, si se tiene paciencia para explicar y si se tiene colaboracion de los padres.
Del gran armamentario que existe para casos dificiles, me ha encaprichado la azatioprina… barata, facil de manejar (cuidar la agranulocitosis) y superefectiva.
saludos y mil gracias William
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Entiendo bien como se siente el Dr. Piquero; somos de la misma generación. Estoy totalmente de acuerdo con el uso de los corticosteroides sistémicos como supresores de exacerbaciones. Pero hay pacientes que siguen significativamente afectados en los períodos de calma relativa. Esos pacientes duermen mal, sacan malas notas en la escuela, pelean y se sienten en minusvalía en relaciones interpersonales, incluyendo sexuales.
Es para ellos el que una opción como la azatioprina (preferida por los ingleses y el Dr. Chassaigne), o la ciclosporina (que yo y otros en USA preferimos en protocolos de 6 o menos meses) o micofenolato (en protocolos más largos), es particularmente válida.
La observación de que los inhibidores de leucotrienas se usan frecuentemente es interesante porque creo que ayudan muy poco (aunque no cero). Pero son relativamente inocuos (aunque con algunos hay que monitorizar las enzimas hepáticas).
Respecto al uso de fototerapia, particularmente con banda angosta (311nm), particularmente para el prurito del eccema, la encuentro muy útil. Solo no la combino con azatioprina ya que estudios muy bien analizados la conectan a incrementada incidencia de carcinomas escamo-celulares.
La próxima columna sobre eccema creo que se la voy a dedicar al tratamiento del prurito que la acompaña.
Sigan opinando.
William.
Errata:
Mesa Cock en vez de Chassaigne es el que prefiere la azatioprina.
William.
Muchos casos de dermatitis atòpica severa llegan a tal por el mal manejo inadecuado cuando la sintomatologìa era menos florida y …vuelven a recaer si no son vueltos a tratar en el modo adecuado, mediante una meticulosìsima prevenciòn.
Si no comprendemos que una buena mayorìa de los pacientes con dermatitis atòpica deben ser manejados evitando el prurito y la resequedad de la piel y si no sabemos manejar y hacer partìcipe a los padres sobre la capital imporatncia de la hidrataciòn, lubricaciòn, manejo y prevenciòn del prurito, y gestiòn de los cortisosteroides tòpicos, sabiendo cuàndo, còmo y hasta dondedeben usarse los diferentes tipos de vehìculos y/o potencias, terminaremos viendo a una parte de esos pacientes, manejados inadecuadamente, bajo tratamiento con fàrmacos de cuya eficacia no se discute, como tampoco sus efectos colàterales, costo y, en algunos paìses, dificultad para conseguirlos.
La dermatitis atopica solo puede ser manejada en modo adecuado si el dermatòlogo establece unaòptima relaciòn con los padres,el paciente y el pediatra. El tratamiento debe ser absolutamente tendiente a la prevenciòn de la apariciòn del prurito, al cual,por rascado empeoran y/o siguen las lesiones.
Si no se logra lo arriba indicado y si el dermatòlogo no logra transmitir la importancia de todo lo indicado arriba…muchos pacientes termian siendo tratados con ciclosporina, òcido micofenòlico, azatioprina,etc.
Creo que es una patologìa muy difìcil de manejar si no se es verdaderamente experto en su manejo y creo que como muchos procedimientos de cirugìa y oncologìa dermatològica y otros tantos de estètica…una cosa es que todos los manejemos, otra bien diferente es que sepamos hacerlo.
Los pacientes con dermatitis atòpica que tienden a hacer cuadros severos deben ser referidos al dermatòlogo que sabemos que sabe manejarlos,
Es muy difìcil manejar la dermatitis atòpica con rècipes escritos a mano, generalmente los jeroglìficos que muchos colegas emplean, a menudo ni ellos logran descifrarlos si se los presentamos semanas despuès. De nada vale hacer un diagnòstico preciso y explicar muy bien tantas cosas que hay que aclarar si luego al paciente dichas cosas no se le aplican…y basta para que pasen algunos dìas yque no se haya iniciado el tratamiento, o que surjan dudas y, al buscar en el rècipe del dermatologo, no se entienda absolutamente nada.
Creo que es un limitante importantìsimo en el ejercicio de nuestra especialidad, que se basa muy a menudo en la prevenciòn, el no escrbir los rècipes a màquina. Esto vale para el tratamiento de cualquier patologìa o condiciòn.
!!como puede mejorar un paciente cuyo rècipe para tratar la dermatitis atopica consta de 4 lineas escitas a mano!!
Todo lo que hay que escribir en cada consulta de un paciente con dermatitis atòpica leve a moderada no cabrà jamàs en un rècipe de formato standard escrito a mano, por muy pequeño que escribamos…si escribimos muy pequeño cabrñ màs informaciòn pero puede que resulte difìcil de leer.
Asì que a escribir a màquina todos los rècipes!
Cordialmente,
Vito Abrusci V
Saludos,
Vito Abrusci V.
Vito:
De acuerdo.
Nota que en la tercera línea puse educacion como parte del tratamiento.
Creo que la próxima columna sobre eccema se la voy a dedicar a ese tema.
William.