168: Consulte a un Colega No. 3

En la edición 166 se presento la problemática de esta niña con un supuesto melanoma acral en anular de mano derecha. El problema generó una importante cadena de solidaridad con la pacientita en pro de prestar la mejor opinión de conducta. 

En esta edición presentamos de nuevo la historia clínica "para los que llegaron tarde" como diría "El Fantasma que camina" y al final colocamos las opiniones de los patólogos a quién le hicimos llegar las láminas histológicas a la fecha de esta edicion.

 

En este momento las láminas estan viajando a Boston para oir la opinión del Dr. Aldo Gonzalez Serva y de ahí iran a La Paz para oir la opinión del Dr. Martín Sangueza

Melanoma subungueal en preescolar. Caso para tratamiento. Enviado por Matamoros G, Crespo L, Sesto D, Henríquez J, Oliver M, Chopite M. Consulta de Cirugía Dermatológica Instituto de Biomedicina. Hospital Vargas Caracas Venezuela

Paciente femenina de 5 años, Procedencia:  Caracas.

Consulta por presentar melanoniquia longitudinal Melanoniquia longitudinal en anular derecho de  2 meses de evolucion.

Con las impresiónes clínicas de:

Nevus de unión vs Melanoma

Se plantea:

• Biopsia de la lesión
• Diagnóstico presuntivo:
• Melanoma in situ.

En la anterior edición este caso demostró la solidaridad de nuestro gremio ante la problemática de esta niña y se sugirió que la lámina fuera rotada. Ese mismo criterio prevaleció en la reunion de Servicio del Hospital Vargas. A la fecha han llegado los siguientes comentarios publicados en esta edicion 168:

Comentario Dra. Elízabeth Ball

Mi conclusión es que se trata de un nevus de unión. Me baso en lo siguiente para este diagnóstico:

1. En el lecho ungueal se observan nidos de melanocitos de tamaño relativamente uniforme, limitados por completo a la unión dermo-epidérmica. Los nidos son pequeños y no confluyentes.

2. La simetría de la lesion no puede apreciarse, pero está bien delimitada , al menos en uno de los bordes laterales, ya que en el otro, el epitelio se pierde por la orientación del corte. No hay melanocitos más allá del último nido de melanocitos.

3. No veo atipia citológica, aunque este es un criterio absolutamente secundario, lo que priva es la arquitectura de la lesión.

4. Aunque hay abundante pigmento alto en la lámina ungueal, esto es perfectamente normal en los nevus acrales. Iguálmente los melanófagos en la dermis papilar, son numerosos, pero no hay melanocitos en la dermis.

En el peor de los casos, que yo me equivocara y esto fuera un melanoma, se trata de una lesión in situ, y lo que está indicado es la extirpación completa de la lesión con márgenes estrechos. No es necesaria una cirugía más amplia y mutilante.

Muchos saludos

Elízabeth Ball

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Comentario Dr. Guillermo Planas Girón 

Estuve revisando las preparaciones histológicas que me enviastes sobre el caso de la Melanoniquia estriada. Seguidamente te reporto lo que ví.

• En los cortes examinados se observa un epitelio moderadamente acantótico, rectificado, con presencia de carga melanocítica tecal hacia la basal cargados de pigmento melánico granular grueso. Estas tecas presentan discreto pleomorfismo en el contenido melanocítico, los cuales son predominantemente fusiformes, aunque hay población en menor grado, epitelioide. De las tecas basales sale pigmento en forma de transferencia pigmentaria a corneocitos vecinos, y por la transmigración, el pigmento alcanza capas superficiales cerca de la granulosa, pero eso no quiere decir que hay migración hacia la superficie de melanocitos basales. Este pigmento se puede ver en lesiones benignas y malignas (nevus de unión pigmentado y en MM in situ, respectivamente) y puede alcanzar la córnea, sin ninguna connotación.
• El nevus melanocitico displásico también puede presentar discreto y a veces marcado pleomorfismo en los melanocitos tecales basales, sin significar que estamos en presencia de melanoma.
• No se observa la formación de tecas de variados tamaños, no equidistantes, en capa medias del epitelio, como se observa en MM in situ y considero, que en el material examinado  no hay migración de melanocitos hacia capas superficiales.
• En un extremo de unos de los cortes observé depósitos de melanina granular gruesa dentro de probables melanóforos en dermis superficial. 
• Otro signo que no observé fué la presencia de infiltrado inflamatorio liquenoide o focal de linfocitos en dermis superficial, como comúnmente se observa en MM in situ.
• Resumiendo creo que se trata de una lesión melanocítica benigna, tipo nevus de Clark, aunque no llene todos los criterios para ésta entidad.
• Dr. Guillermo Planas Girón
• Dermatología-Dermatopatología
• Caracas-Venezuela  

Comentario del Dr. Edgar La Rotta Higuera

Creo que se trata de un melanoma in situ, básicamente porque considero que si hay diseminación de melanocitos a capas superiores del epitelio y esta no es focal.

 Las demas apreciaciones como el pleomorfismo o no , la equidistancia de los nidos o no y el pigmento córneo pueden estar en melanoma acral y en nevus acral displásico.La asimetria arquitectural es dificil establecerla en esta muestra.

El tratamiento ya se realizó, en cualquiera de las dos hipótesis que se discuten.

Edgar La Rotta Higuera. Caracas.

Si usted quiere revisar las respuestas dadas en la presentación inicial de la edicion 166 haga Clic aqui