PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Las respuestas de los casos clínicos se discutirán en varios bloques sucesivos para facilitar su discusión. En este Micopiel se presentarán los dos primeros casos clínicos, en las siguientes entregas de Micopiel, los demás casos.
(Puede ver todos los casos presentados en la Edición 231 haciendo clic aquí)
«CASO PARA DIAGNÓSTICO» publicado en la Revista de Sociedad Venezolana de Dermatología y Cirugía Dermatológica año XI, vol VII, Nº 1 y 2, 1968, la discusión sobre el caso presentado por los Drs. Planas Girón G, Fachin R y Medina R en el 1er Congreso Venezolano de Dermatología en Dic 1967:
CASO Nº 4. PARA DIAGNÓSTICO. Dres. G. Planas Girón, R. Fachín Viso, R. Medina.
Paciente: M. P., sexo femenino, edad 40 años, natural de Cantaura (Estado Anzoátegui) y residenciada en El Tigrito, quien consulta a este Servicio el 29 de agosto de 1967 por presentar, desde hace aproximadamente 15 años, en pabellón auricular izquierdo, lesión infiltrado, eritematoviolácea, no ulcerada, de superficie lisa que abarca por la cara anterior al lóbulo de la oreja, tercio medio e inferior del hélix, tercio inferior del trago, y parte del antitrago. Hacia la cara posterior: placas infiltradas, de forma y tamaño variables entre 0.5 a 1.5 cm, nódulos de consistencia dura y color céreo, que se disponen a ambos lados del surco retroauricular. Las lesiones no han sufrido remisiones y se manifiestan asintomáticas.
Exámenes Practicados Hasta la Fecha
1º) Exámenes de rutina: Dentro de límites normales. Sólo se encontró serología con Khan + y V. D. R. L. positivo. Estudiada posteriormente en Venereología, se reportó el 5-10-67: V. D. R. L. REITER. P,FTA-ABS= reactivo.
2º) Biopsia: Nº 10864-1 (Borde lóbulo 0.1.). Epidermis rectificada. Vacuolización de células basales. Dermis: infiltrado granulomatoso compacto separado de la epidermis por pequeña banda de colágeno constituido por numerosas células gigantes tipo Langhams, cél. de cuerpo extraño, cél epitelioides, linfocitos, plasmocitos con zonas de necrosis. Invade la grasa subcutánea.
3º) Biopsia: Nº. 10864-2. Sensiblemente igual a la anterior, excepto por degeneración de la basal. P. A. S.: negativo.
4º) Frotis por aposición: Frotis por aposición del tejido (Geimsa): negativo.
5º) Leishmanina. En 4 oportunidades: negativa.
6º) Cultivo en medio de N. N. N.: negativo (5. 15. 20. 30 días).
7º) Inoculación al hámster (31-8-67): negativo a los 48 días.
8º) Estudio micológico directo y cultivo en dos oportunidades: negativo.
9º) Mitsuda (24-8-67) leído a los 21 y 30 días: 5 mm.
10º) Extendido material linfático y coloración Ziehl-Neelsen: negativo.
11º) PPD: positivo 15 mm.
12º) Rx. Tórax: imágenes de velamiento en ambos vértices pulmonares. Resto de los campos D. L. N. Se pidió estudio a Neumonología.
13º) Inoculación al acure (12-9-67); negativo a los 40 días.
14º) Cultivo en medio Loewenstein (12-9-67); negativo a los 40 días.
15º) Investigación de B. K. orina de 24 horas: (20-9-67): negativo a los 38 días.
16º) Kwein (21-9-67) en antebrazo derecho: negativo.
17º) Examen polaroscópico: negativo.
18º) Cultivo y antibiograma: negativo.
Discusión
Profesor Pierini:
Bueno, cuando vimos este caso esta mañana nos acordamos de una cantidad de casos que veíamos en Buenos Aires, antes, y que hacíamos el diagnóstico clínico, histológico del llamado lupus tumidus, es decir, un tipo de tuberculosis cutánea muy especial que se aloja electivamente en la zona del lóbulo de la oreja y que la deforma, la engrosa con ese color rojo y donde la vitropresión puede mostrar la presencia de tubérculos. Y a propósito de esto quería contar de que en nuestra experiencia una medicación digamos ya vieja, quizá periñida, pero de una eficacia notable es el método de Charpy. La ingestión de la vitamina B2 siguiendo la técnica que indicara Charpy, en pocos meses uno lograba una curación clínica que se mantenía todo el tiempo que uno podía observar.
Dr. Wilson:
En los EE. UU., este caso representa un caso de lupus vulgar. En estos países nunca está uno seguro con los granulomas, porque existen muchos tipos, pero sugiero un tratamiento con medicamentos antituberculosos.
Dr. Borelli:
Yo creo que, además de buscarse Micobacterium tuberculosis sise tiene esta sospecha, esta orientación de lupus, cualquier variedad de lupus, o sea, tuberculosis cutis, hay que buscar también micobacterias de más baja termofilia, micobacterias que no crecen a 37°C, que no pueden colonizar el cobayo. Y de los exámenes que vienen aquí numerosos, reportados, no aparece la tentativa de demostrar microbios que crezcan por debajo de 37°C.
Dr. Velutini:
Yoquería decir, respecto a este caso y sobre todo para la ilustración de los extranjeros, que en nuestro medio, lupus vulgar, la tuberculosis cutánea es excepcional, sobre todo lupus vulgar. Aquí no tenemos descrito sino dos casos de lupus vulgar que yo conozca. Ahora clínicamente este es un caso típico de lupus vulgar. mixedematoso, edematoso, con nódulos. Ahora hay que recordar que en nuestro medio, y sería bueno la opinión a pesar de que todos los exámenes son negativos, que las dos grandes imitadoras la leishmaniasis y la lepra que de todas las otras afecciones crónicas de la piel, a pesar de que con los exámenes que le han hecho los autores, se han descartado estas dos posibilidades.
Dr. Planas:
Efectivamente, se han investigado desde el punto de vista de leishmaniasis, numerosos frotis por aposición fueron negativos, inoculación al hámster también negativa, la siembra en cultivo de N. N. N. negativo.
Dr. Reyes:
Bueno yo creo que se ha ayudado relativamente poco al doctor Planas a resolver su problema, a menos que usted se limite a hacer pruebas terapéuticas, pero siempre quedando el caso con una duda de diagnóstico, porque como ha dicho el doctor Wilson son muchos los granulomas que nosotros tenemos y por estadísticas muy pocos los que hemos podido comprobar, excepcional, sobre lupus vulgar. De manera, que pienso yo que la recomendación sería hacer tratamiento de que la paciente recibió un tratamiento de prueba sin ningún resultado.
Comentario del Dr. Planas, Abril 2009
Estimado Fernando: Acabo de recibir a través del NEJM, un caso para diagnóstico de una lesión en forma de placa infiltrada en pabellón auricular derecho en una paciente de 52 años proveniente del sur de Tunisia, de 2 años de evolución. Histológicamente reveló un granuloma epiteliode sugestiva de Leishmaniasis, TBC, y Sarcoidosis, que me recordó estrechamente el caso presentado por nosotros (Guillermo Planas y Raúl Fachin), por los lejanos años de la década del 70 y presentado en nuestro primer congreso Internacional de Dermatología en Venezuela. En el caso de Tunisia, tuvieron el mismo grado de dificultad que se nos presentó a nosotros en aquella oportunidad: No se observaron Leishmania, cultivos negativos; BAAR negativos. Solo los hallazgos de PCR fueron positivos para Leishmaniasis. Histológicamente el granuloma de cel. epiteliodes era similar al encontrado por nosotros, que lo podía expresar una leishmaniasis, un lupus vulgar o una sarcoidosis. Para ese entonces no contábamos con PCR. A la luz de los avances científicos, probablemente nuestro caso era bastante similar a una Leishmaniasis Lupoide.
Guillermo Planas Girón
Caso Clínico Nº 2
Diagnóstico definitivo Dermatofitosis o Tiña del Cuerpo
Fig. 1
Fig. 2: El paciente presentaba tiña del cuerpo generalizada simulando micosis fungoide y al realizar estudio micológico en el apéndice auricular se confirmó también la dermatofitosis en ese sitio anatómico
Fig. 3: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul: Se observaron abundantes hifas hialinas segmentadas con artroconidios en la muestra examinada
Fig. 4: Cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiente: Aislamiento del hongo Trichophyton rubrum en la muestra cultivada