PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. José R. Sardi B., Dr. Oscar Reyes F.
Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas
Se trata de un niño de 7 años de edad con una melanoniquia que ocupa la casi totalidad de la lámina ungüeal del tercer dedo del pié izquierdo, infomó la madre que este cambio ocurre en tres años .
Interesante caso, de MM microinvasivo sub-ungeal, con una clínica muy demostrativa asociada al signo de J. Hutchinson. Por el Breslow debería tener buen pronóstico, ya que se trataria de un microinvasivo superficial o MM delgado o fino, pero siempre hay que estar atentos con el comportamiento imprevisible del MM.
Ya lo hemos comentado en otras oportunidades en el Blog de Piel-L. Los MM en niños son extemadamenre raros, y más aun en localización sub-ungeal y en el tercer dedo todavía más raro, ya que ocurre con mayor frecuencia en los primeros dedos de manos y pies (2-3% en pacientes de piel blanca de la población general, y en un 15-20% de pacientes de piel de color y creo que en los asiáticos).
J.R, Presumo que dejastes el lecho ungeal para anclar el injerto ?. La decisión de amputar (vs) la resección «in toto» de la unidad ungeal, obedece a algún criterio estadístico o se maneja de acuerdo a la profundización del Breslow ?.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
La unidad digito ungëal fue resecada, el injerto se colocó sobre el tejido que queda debajo , el que cubre el hueso. Este proceder se debe a la edad del paciente y en espera del resultado histológico, como resulto ser un MM delgado y suficientemente resecado no se practicó nada más, solo la observación. De haber tenido un grosor mayor de 0.75 mm hubiera practicado la desarticulación metatarsofalángica, a la cual, de paso, se oponían los padres. A mi no me gusta practicar biopsias incisionales en melanoma maligno, cuando el diagnóstico es obvio hago la exéresis completa de la lesión. Ahora, el hecho que se tome biosia incisional a un melanoma no tiene ninguna importancia. no hay ningún trabajo serio que diga que este proceder da mal prognóstico a los melanomas.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Gracias JR. Está muy claro. Con los MM, exceptuando los in situ, lo que hay (para los creyentes) es entregárselo al que está arriba. En cuanto a la biopsia incisional, coincidimos en que lo que se pensaba años atrás, que pudiera tener repercusión en el pronóstico, está totalmente superado por numerosos trabajos estadísticos. Si se puede extirpar el MM de una vez, mejor. Así se obtiene una imagen panorámica de la lesión incluyendo bordes libres de «T» y profundidad, zonas de regresión si existen, etc.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Interesante caso este presentado por el Dr. Sardi. Còmo dice el Dr. Planas rarìsimo tambièn en diucha localizaciòn.
Por el aspecto y extensiòn de la lesiòn habrìa pensado en un MM de un Breslow mayor….què suerte.
Intelingentìsima la soluciòn que se planteò el Dr. Sardi, mucho màs conservadora que lo que se habrìa podido proponer para una lesiòn que, como comentè arriba, parecìa un MM de espesor mayor de 1 mm clinicamente.
Què difìcil es plantearle a los padres que a su hijito hay que realizarle una cirugìa, aùn conservadora de este tipo donde, sin embargo , màs nunca aparecerà làmina ungueal porque se extirpò toda la unidad ungueal.
Màs difìcil aùn convencer a los padres a la resecciòn de toda la unidad ungueal (lo menos conservador posible en este caso) en una lesiòn pigmentada que es totalmente asintomàtica y de la cual hay que fiarse de lo que les planteò el medico, solamente teniendo un diagnòstico clìnico. Esto demuestra lo importante que es lograr transmitir a los padres confianza y seguridad, capacidad y experiencia porquè de otra manera lo que habrìan seguramente planteado es, al menos, la biopsia previa.
Creo con convicciòn, que por lo planteado por Sardi y Planas, la conducta tomada es la conducta ideal de entrada para este caso en particular ya que, a pesar de que sabemos que tomar una biopsia excisional no modifica la sobrevida, no garantiza en lo màs mìnimo que el Breslow que resulte sea el de la zona donde la lesiòn es màs profunda ya que las estructuras cubiertas por la uña y los pliegues unguales pueden ocultar extensiòn màs profunda…y ese es el planteamiento que yo le habrìa hecho a los padres para una resecciòn como la qu realizò el Dr. Sardi.
A nivel de USA o Europa, sin embargo, es pràcticamente improponible una alternativa -de entrada- de este tipo ya que, normalmente, sin biopsia previa no se puede o no se debe hacer nada…por lo de la autoprotecciòn contra demandas (que abundan).
Es terrible saber que un cirujano altamente experto y actualizado, con una solidìsima formaciòn clìnica, seguro y convencido de que se trata de un MM deba realizar una biopsia, con los limitantes arriba expuestos de la misma, solo porquè hay que «protegerse» las espaldas.
Esto se hace asì en estos paìses porquè, como en cualquier parte, un paciente con una realidad como èsta a menudo es manejado por personas que no son ni clìnicos expertos ni cirujanos competentes o que tengan conocimiento tanto de la patologìa còmo de la anatomìa e histologìa del lecho ungueal.
A mi hijo, en una situaciòn como èsta, es exàctamente lo que le habrìa hecho….y es lo que habrìa, por todos los medios, tratado de hacer en Europa tambièn y si los padres me tratan de imponer el realizar una biopsia previa les habrìa sugerido consultar y proceder en un centro especializado. Yo sòlo habrìa realizado la excisiòn en bloque del aparto unguel.
Jamàs le habrìa hecho una biopsia excisional.
Felicito al Dr. Sardi por sus capacidades y por hacer privar siempre, antes que nada lo cientìfico, sin descuidar jamàs lo humano.
Con admiraciòn,
Vito Abrusci V.
Aunque el diagnóstico clínico es evidente, hubiera sido muy interesante para completar el caso y para enseñanza haber hecho dermatoscopía