PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
DRa. Raquel M Ramos M.
Centro Policlínico Valencia. La Viña. Valencia. Venezuela
Paciente de 28 años quien acude a mi consulta privada por presentar máculas hipocrómicas, a las que ha aplicado numerosas cremas antimicóticas sin observar mejoría.
Cuales son sus posibidades diagnósticas?
Dra. Raquel M Ramos M.
Gracias Raquel, por seguir participando en esta sección que siempre estamos necesitados de completar.
Máculas hipocromicas discretamente diseminadas en cara, cuello y piernas, de borde preciso, no difuminado. No dices el tiempo de evolución, por lo que presumo que no es desde la infancia. Ofrecerte un diagnóstico clínico es arriesgado pero te dire lo que si haría.
1.- Colocaria la lampara de luz de Word para apreciar fluorescencia que me sugiera Pitiriasis o balnaca nacarada que me haga sospechar en Vitiligo
2.- Haria pruebas de sensibilidad termica y táctil por la mancha de la pierna que tiene un borde abrupto, aunque hipocromia por Hansen en cara es rara
2.- Dejaría pasar unos dias sin ningun tratamiento para realizar un examen directo
Amigo
Jaime
Raquel: Es importante precisar la evolución de estas máculas. Hay que planificar el estudio de lo más sencillo a lo más excepcional. Después de descartar las sugerencias de Jaime que me parecieron muy razonables, te quedaría una biopsia de unas de las máculas, para descartar MF en su presentación hipocrómica. Así tienes cubierto todo el espectro de las posibilidades diagnósticas.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
100% de acuerdo con el previo comentario, por el Dr. Piquero Martin.
Mis diferenciales son:
Vitiligo (tricromico temprano?)
Pitiriasis alba.
Lepra.
Linfoma Cutáneo por células (linfocitos) T.
Y más, pero remotamente, alguna genodermatosis, liquen escleroso (muy dudablemente), etc.
Pero a veces no le encuentro casilla a estas discromias, no gutatas por el tamaño de las lesiones. Las llamo «despigmentación macular (patchy?) idiotpática» (la «t» a propósito).
Pero, por acá se dice que si se oye un galope no se debe pensar en zebras, al menos al principio.
A veces logro que desaparezcan con Protopic y/o cremas «hidratantes» con lactato de amonio al 12%. Lo que sugiere una conexion con eccema (o vitiligo).
Ah!, si no responden en un período prudencial para tí, considera tomarles una biopsia (o tómala de una vez). Y repetirlas anualmente si persisten.
William.
Etas maculas tienen 1 año de evolucion. Ya tome la biopsia que sera presentada en la proxima edición. Saludos a mis dos queridos amigos: Jaime y Guillermo. Me gustaria seguir escuchango posibilidades diagnósticas.
Raquel
Ja!
El comentario de Planas Girón debe haber llegado mientras escribía el mío.
Tus tres comentaristas parece que estan de bastante acuerdo.
William.
Wiliam!!!!!!!!! amaneci media cegata y medio sorda, ya sabes….. domingo. Me siguen gustando tus alternativas diagnosticas. Cuando unos oye a sus grandes «soltar» lo que paseo por su cabeza al momento de ver esta paciente, siente que el camino andado ha valido la pena. No deje ir a esta paciente, como suele pasar con otras, la biopsie en la primera consulta, cosa que no es rutina en mi.
Se oyen… se oyen…a bolivar fuerte, a bolivar fuerte. (SE me acabo el cupo cadivi)
Gracias por tu intervencion William.
Raquel
AHHHHHH, no estoy tan cegata, ni tan sorda, como el cuento…una riña? no una niña! una disputa’ No!una….. AH…..entonces no era tan niña!!!!!!! Malooooo verdad???? Besos a los tres. Raquel
Ah, querido Jaime, las gracias son recíprocas. «El dar y recibir son como el amar y querer de Andres Eloy, amar y querer se igualan cuando se ponen parejos el que quiere y el que ama».
Raquel
Me anoto en la sospecha de Guillermo, avalada por William, tomaría biopsia dentro de mi algoritmo diagnóstico, para descartar una MF hipocromiante.
Raquel, leo tus «dermatologia y arte» con interes y admiración, si no comento es » mea culpa» y lo remediaré » verba volant, scripta manent»
Amigo Jaime
Mis diagnosticos presuntivos,son :1:vitiligo
2-Eccema
3-MF ,variedad Hiprocromica
me gustaria saber un poco mas de la clinica: descamacion,prurito,etc
Estoy de acuerdo,en realizar una biopsia,si la clinica no me alcanza
Muchas gracias por permitirnos compartir y opinar
Dra Ramos
El borde neto de las manchas leucodermicas y su ausencia de sintomatologia me sugieren con muy pocas dudas (que comparto con los otros colegas) el diagnostico de vitiligo. De todos modos esperarìa la histopatologia para descartar los otros diagnosticos.
Saludos.
De acuerdo con todos los colegas que me han precedido con sus impreciones diagnostica; solo quiero agregar :
DERMATITIS DE CONTACTO NO ECCEMATOSA TIPO HIPOCROMIANTE, que ocurre hipocromia por contacto con agentes fenólicos, derivados de la hidroquinona y algunos componentes del caucho.
Sugiero puebas de parche, re-interrogar.
Saludos
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Al casi culminar la semana, me siento muy feliz con las intervenciones, tanto por el numero como por la CALIDAD de las mismas. HE CUMPLIDO MIS EXPECTATIVAS. Espero que en la edición 239 cuando sea publicada la histopastologia, uds y yo volvamos a cumplirlas, y nos sintamos satisfechos de nuestra especialidad, la que siento cada dia, como un regalo, como un trayecto a seguir que nunca acaba y siempre demanda, pero con gran entusiamo. Saludos.
Raquel Ramos
Mis saludos y respeto a todos los maestro de la dermatología que han intervenido en éste caso, mis aporte va dirigido al descarte de enfermedad de Hansen, el antecedente epidemiológico es muy importante, por lo que la dirección o zona de residencia debe tomarse en cuenta, pues existen áreas hiperendémicas dentro de algunos estados de Venezuela, y Carabobo es uno de ellos, otro dato importante en éste caso es la evaluación de la sensibilidad y la exploración de los nervios periféricos que pueden estar asociados: Cubitales, radiales, plexo cervical superficial, ciático poplíteo externo y tibial posterior de maléolo donde se observa la mácula de miembro inferior. Según la OMS, en el manual “Guía para la Eliminación de la Lepra como Problema de Salud Publica” de 1.995 “Se define un caso de lepra cuando una persona presenta uno o más de los criterios siguientes:
1) Lesiones cutáneas hipopigmentadas o eritematosas, con pérdida bien definidad de la sensibilidad.
2) Lesiones de los nervios periféricos, puestas de manifiesto por pérdida de sensibilidad y de la fuerza en manos, pies o cara.
3) Frotis cutáneo o linfas con la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes”.
Otra prueba algo olvidada es la prueba con histamina, la cual se aplica en algunos servicios de dermatología sanitaria; Colocando una gota de histamina en la mácula y otra en un área no afectada preferiblemente contra lateral que nos va ha servir como testigo, se hace una escoriación muy superficial extendiéndola por la mayor área posible, para observar la clásica triple respuesta de Lewis, en los casos de Hansen la primera manifestación del eritema en llamarada no se observa en las lesiones, sencillamente porque la afección del nervio corta la respuesta del arco reflejo que produce la dilatación de los vasos periféricos.
con estos criterios y con las pruebas dadas se descarte que se trate de un caso de Lepra Indeterminada.