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241 – Consulta a un Colega No.4: Consulte a un colega. Cuál es su diagnóstico y posible tratamiento

Presentado por Dra. Luz Marina Aular M. (Dermatólogo Clínica Madre María-San Carlos, Cojedes) Dra. Aracelis Guzmán (Médico Pediatra Hospital I Tinaco-Cojedes)

Se trata de escolar femenino de 8 años de edad, quien cursa con dermatosis generalizada caracterizada por xerosis cutis,  a nivel de glúteo derecho se evidencia placa eccematosa, con descamación y fisuras sobre la misma con una escasa secreción hialina, se observan áreas con costras mielicericas probablemente posterior al rascado.

Lesión similar 3cm mas debajo de la principal, de 1 mes de evolución. No ha presentado fiebre ni malestar general.

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Antecedentes personales y familiares: No refiere patológicos de importancia. Fue evaluada en CDI donde se indico antimicóticos tópicos por 10 días, sin mejoría del mismo, suspendió el mismo hace más de una semana.

Se realizó directo con KOH, no evidenciando forma micoticas.

Cultivo de escasa secreción por el área del rascado, el cual reporto negativo.

Laboratorio: Hemograma y química DLN. Heces: no se evidencian parasitos.

Nota: Paciente referida del Hospital I de Tinaco-Edo-Cojedes, por la pediatra como caso social. Hago la acotación ya que la realización de biopsias y otros estudios en ocasiones es difícil por los escasos recursos de algunos pacientes. En las áreas rurales y con escasos recursos económicos de los pacientes es indispensable el diagnóstico clínico y epidemiológico, como diría mi maestro Raúl Fachin Viso “hay que afinar el ojo”.

Agradezco comentarios de posibles diagnósticos y tratamiento.

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

10 comentarios

  1. Por las caracteristicas de la lesion, pienso que puede tratarse de un Eczema numular rezumante..
    Averiguar antecedentes de Atopia familiar o personal

  2. A mi criterio, habria que realizar un cultivo micologico y eventualmente biopsia del borde, solicitando tincion de PAS para mayor seguridad.

  3. considero que la lesión está modificada a como era inicialmente. considero que está impetigenizada por lo que trataría con antibióticos po y soluciones secantes y observaría evolución de la misma

  4. No recuerdo el nombre del importante semiologo que expresó aquello de que LA CLINICA ES SOBERANA (no solamente en Dermatologia sino tambien en otras disciplinas) y me parece que esta lesion de bordes netos y circinados, ademas de pruriginosa , en un paciente que reside en zona rural, se parece mucho a una tiña por dermatofitos por mas que el examen de KOH haya sido negativo. La xerosis generalizada que , segun se dice, presenta el paciente es un rasgo importante de la atopia (aunque no exclusivo). Por lo tanto pienso que podría tratarse de una tiña en un paciente atópico , por eso el prurito , costras y secrecion.
    Insitiría con los antimicoticos locales y le agregaria corticoides locales tambien por 2 semanas y luego lo reevaluaría.

  5. lo primero que haría, es la biopsia y no se ma haria raro que fuese un ganuloma tricofítico… si es eso, ni el KOH, ni el cultivo, te ayudan porque el hongo está ya, en dermis… la biopsia si ayuda.

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Maniales, Colombia

  6. No me quedo con las ganas de decir algo sobre… “afine el ojo”… el ojo, ve por fuera y el microscopio por dentro… yo le explico eso a los pacientes y ellos escojen y hago salvar mi reponsabilidad, porque la dermatología y el dermatólogo son íntegros… por fuera y por dentro… recordemos que por fuera, solo observamos de epidermis, la capa córnea y por debajo están dermis y grasa que no alcanzamos a ver.

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  7. Gracias por los comentarios y saludos a todos.
    Un comentario para el Dr. Mesa, este caso lo presente (incompleto) y así se lo dije al Dr. Rolando Pérez, porque me he encontrado muchas veces con estas situaciones, en esa área donde paso consulta una vez a la semana, le explico Dr. Mesa, Cojedes es un estado rural (yo soy de ese estado), donde una parte de la población cuenta con un déficit económico y socio-cultural bien acentuado, los pacientes llegan vistos primero por los vecinos, las abuelas, etc. y luego por médicos generales, no es hasta que llegan a las manos de los pediatras o internistas que me son referidos y entonces inicio mi calma, el cual es: “una lesión supermodificada con el uso de “brebajes”, “ramas muy buenas de la abuela”, antimicóticos y corticoides tópicos, antibióticos sistémicos y cualquier otra cosa que usted pueda agregar y de paso gastaron el poco dinero que tenían en las cremas.
    Yo realizo mi consulta con un exhaustivo examen clínico, proceso un directo con KOH, luz de Wood y un interrogatorio específico y dirigido a la madre o la abuela. Luego le informo que se debe realizar una biopsia y caemos en la primera desgracia “entonces mi hija tiene cáncer, porque las biopsias son para eso”, pues yo me dedico a explicarle a la madre que eso no es así, le muestro hasta un libro para que vea que la piel tiene enfermedades inflamatorios e infecciosas y el paciente entiende, gane la primera fase. Luego le explico que la biopsia la vamos a enviar a un patólogo (en San Carlos solo generales, pero muy buenas), pierdo la segunda fase, “no tengo plata para hacer la biopsia, lo que tengo es para comprar la medicina que me mande”. Respiro de nuevo y le informo que la enviemos al hospital (donde hay una sola patóloga para todas las biopsias y citologías de todo un estado), esta fase lo pierdo la respuesta me llega por lo menos 1 mes después. Este cuento me sucede con frecuencia y por eso de “afinar el ojo” es indispensable, la clínica en mi caso es de sumo interés y necesaria para manejar un porcentaje de pacientes que me es difícil indicar algunos exámenes paraclínicos que son de gran ayuda. Otra cosa, les explico a todos los paciente que es lo ideal y necesario para estudiarlos y lo que trato de hacer con lo que aprendi en el postgrado.
    Nota al margen espero no sea tan larga: En ocasiones me siento perdida ante un paciente que no posee recursos para realzar laboratorios y estudios complementarios, que me van a ayudar a diagnosticar correctamente y por supuesto a tratar adecuadamente la patología. Y a veces pienso cuando nos formamos en nuestros postgrado tenemos un sinfín de laboratorios, biopsias, coloraciones especiales, inmunohistoquimica, pruebas de alergias, estudios de imágenes, etc, etc, etc. Cuando salimos de allí la gran mayoría de nosotros nos quedamos en las ciudades donde contamos con una serie de apoyo diagnostico y centros clínicos con aparatologia de última generación, pero cuando a alguno de nosotros se le ocurre ir a la provincia nos vemos desprovisto de apoyo tecnológico, en una palabra, tenemos que enviar a las ciudades más cercanas a los pacientes, lo que incrementa los gastos y molestias a los mismos. Y en mi querido país los hospitales públicos cada día son más REVOLUCIONARIOS ósea más deteriorados y deficientes que nunca, lo único que no escasea en nuestra pobre salud pública es la mediocridad de sus directores.
    Entonces entiendo a mis maestros Marco Tulio Mérida Y Raul Fachin cuando siempre insistían “afinen el ojo”.
    Un gran abrazo y disculpe lo largo a veces me inspiro.
    Luz Marina Aular M.
    Valencia-Venezuela

  8. mil gracias por tu explicacion Dra Luz Marina y te entiendo perfectamente, por de “Cojedes” está llena latinoamérica; esta semana tuve que resolverle el problema de una lesión pigmentada a la la hija de una señora que vende lotería para poder llevar comida para la casa; con colaboracion de varios colegas, el principal, el del laboratorio, pudimos aclarar de que se trataba… mejor dicho era una habitante de otra Cojedes colombiana; entonces te acepto la enseñanza de tu profesor y te explico que yo hice docencia bastantes añitos… te propongo que le creas 1 mesecito a mi “ojo afinao” y conseguile unas muestras de una antifungico sistémico… no tópico.. ojalá terbinafina; si en 1 mes no aprecias mejoría, hacé la vuelta que sea porque solo te lo va a definir la biopsia… le veo tambié aspecto de cromo.

    Con aprecio y sonriendo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  9. Bueno Dr. algo asi fue lo que se le indico, pero le dejo la respuesta y fotos clinicas dentro de unas dos semnas y gracias.
    Luz

  10. Eduardo Villamil

    Pienso que con aplicación de GLICERINA AZUFRADA se puede atenuar el problema. La glicerina tiene un efecto hidratante y el AZUFRE tiene un efecto fortalecedor del colageno y la queratina de la piel, además de sus efectos antimicóticos, escabicidas,antibacteriales y afines. Espero ser util y atinado.

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