PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Amalia Panzarelli. Dermatólogo. Clínica Vista Alegre,Caracas.
Paciente masculino de 39 años, consulta por sensación de ardor en cara dorsal y laterales de la lengua de aprox. 1 y 1/2 mes de evolución. Refiere que hace 1 mes y posterior a viaje a isla caribeña por razones de trabajo, regresó con un «pie de atleta» y fue tratado por su internista con fluconazol oral y clotrimazol tópico con curación.
Durante la Consulta le refirió al doctor que tenía ardor en la lengua y halitosis ; éste indicó Buches con Bicarbonato de Sodio (1 cucharada en medio vaso de agua) + 4 gotas de Nistatina TID por 10 dias.
El paciente refriere que realizaba estos buches 6-7 veces/dia y le colocaba a la preparación 2 goteros y a veces más de Nistatina «para combatir el hongo» … actual. Tiene diagnóstico de Lengua Geográfica desde la adolescencia y comenta que es muy cuidadoso con su higiene bucal: cepillados 8-10 veces/dia, limpiezas enérgicas de la lengua con el cepillo, uso de buches y seda dental. No hay antecedentes personales ni familiares relevantes con EA. Niega ingesta de medicamentos recientes salvo el fluconazol citado antes.
Examen: Lengua escrotal ó fisurada ó plegada. Hipertrofia de papilas muy pronunciadas en las áreas que lucen blanquecinas en la foto. Eritema hacia la punta y laterales. Dientes alineados de manera perfecta, muy limpios al igual que carrillos,encías, amigdalas. No caries ni prótesis.. No halitosis, no adenopatías. Resto bien.
Se le indicaron Buches con Maalox (mezcla de hidroxido de aluminio e hidóxido de magnesio, antiacido) + Benadryl (Clorhidrato de difenhidramina) + agua a partes iguales TID. Cepillarse solo los dientes. Evitar alimentos picantes y cítricos.
¿Está de acuerdo con el diagnostico de Lengua irritada?
¿Otras sugerencias terapéuticas? ….. ¿Cree que sea necesario algun examen adicional? . … ¿Que hacer para mejorar la hipertrofia de papilas?
Con mucho respeto estimada Amalia, creo que el título de la presentación (en mi opinión), debería ser «Un caso de Lengua plicata(escrotal, fisurada)asociado a lengua geográfica(LG)».
Son apéndices linguales que suelen irritarse mucho con sustancias como el limón, vinagre, sustancias ácidas, picante, etc. En el caso presentado hay un componente obsesivo de limpieza por parte del paciente, que hasta se ha irritado una lengua de por si sensible, con el trauma del cepillado.
1) Recomendar al paciente rebajar la limpiza bucal a 3/v/día, ( una vez después de cada comida) y al levantarse.
2) Dificulto aunque no excluyo la presencia de Cándida sp. Practicaría Ex. micológico directo y cultivo
3) Entre tanto se espera el cultivo, lo indicado de buches de Maalox (R)+ Benadryl (R), creo que es recomendable.
4) Investigar antecc. de Psoriasis (La LG se ha reportado haste en un 10% en pacientes psoriáticos)
El diagnóstico es lengua escrotal, que puede estar irritada por el excesivo cepillado del paciente, es correcto.
Despues de esperar el cultivo, y si el resultado es negativo, realizaría biopsia para descartar
1.- psoriasis.
2.- Debe incluirse en el diferencial al sindrome de Melkerson Rosenthal, definido como triada clásica(edema de labio superior, parálisis facial recurrente y lengua escrotal), ocurre en menos del 20% de los casos. Generalmente los pacientes son monosintomáticos que dificultan el diagnóstico y la lengua escrotal descrita por Rosenthal en 1931 es uno de ellos.
3.- El otro diferencial muy remoto sindrome de sjogren.
Continuar con el esquema terapeútico ya indicado.
Delia Suarez Guayaquil- Ecuador
Estimada Amalia
Concuerdo con el Dr. Guillermo Planás
La asociación de lengua fisurada o plicata es frecuente con la glositis migratoria benigna.
Los sintomas de la lengua plicata van a depender de la profundidad de sus fisuras y los de la lengua geográfica del grado de depapilación
Son sinónimos lengua figurada , lengua escrotalo plicatta
Se ve en 5 a 7 % de la población normal
Rara en niños, aumenta con edad
Se asocia a los síndromes:
Down
Cowden
Melkersson-Rosenthal
Tiene 4 variantes
Foliácea
Cerebriforme
Escrotal
Transversa
Tu caso es folíacea
La razon de que sea sintómatica o dolorosa varía según no solo de la profundidad de las fisuras y sino de la contaminación con Candida albicans y otras especies y de algunas bacterias
El tratamiento requiere higiene prudente y no exagerada, antifúngicos si hay levaduras agregadas y psicoterapia, pilar terapeutico por lo general omitido
Cursan con cancerofobia
De la lengua geografica o en mapa , podemos citar que se le llama Glositis migratoria benigna
Glositis exfoliativa marginal, Exfoliatio areata linguae
o Annulus o eritema migrans
Se presenta en 1 a 2% de la gente normal, y predomina en mujeres con una relación de 2:1. Por lo general es dorsal y no hay pápilas filiformes.
Migra en semanas pero puede ser permanente
Se asocia a la Psoriasis, dermatitis seborreica, enfermedad de Reiter y a la dermatitis atópica.
La histología muestra ausencia de papilas y un patron psoriasiforme
Existen los iguientes tipos
I: dorso, borde lateral y punta; regresa
II: igual; otras áreas mucosas
III: lesión estable y fija
IV: afecta solo mucosa oral (estomatitis geográfica)
Y mi mejor tratamiento es la clorfeniramina o la difenhidamina a las rocas, con mucho hielo y de tragitos como el buen ron. El efecto terapeutico aprovechable es el anestesico
Estoy en Caracas difrutando del ATD de Piquero, Rondon y Ricardo Perez; por eso te toco de oído
con el comentario. Hay mas cosas que podrñia decirte; pero ya habrá tiempo
Saludos y cariños y aprecio a todos los colegas venezolanos
Antonio Guzmán
Donde consiguió el Benadryl? Desde que fue sacado del mercado no se consigue y de eso ya casi 2 años!… Sustituyo el frasco de Benadryl de los buches mágicos con Celestamine en jarabe que también tiene desclorfeniramina aunque asociado a Prednisolona, con muy buen resultado.
Creo que fue el Dr. Antonio Guzmán, en alguna otra intervención de un caso similar, quién sugirió la eliminación del término escrotal, que realmente es una comparación poco afortunada, aunque muy elocuente, pero que muchas mujeres podrían considerar grotesca y ofensiva. !Eso de decirle a una dama que tiene un escroto en la lengua, es algo exagerado, aunque sea como término comparativo!. Hay tanto sinónimos; como lengua cerebriforme, plicata, fisurada, etc. que suenan más aceptables.
Me recuerda que cuando era un bizoño dermatólogo, vi a una distinguida dama de la sociedad con una piel tipo I de Fitzpatric y muchas queratosis actínicas en la región facial. Se me ocurrió decirle:….. Sra. Ud lo que tiene son queratosis seniles. Me miró de frente indignada y me dijo: Dr. Cómo se le ocurre decirme que yo soy una mujer senil ?. (Tendría unos 45 años). Me costó recuperar su confianza y luego le indique el tratamiento apropiado.
Realmente hay que usar términos que no ofendan al paciente o que sean suceptibles de mala interpretación. Jamás uso el término «sarna», y menos en una paciente aparentemente pulcra, que también puede adquirirla. Simplemente «Escabiosis», aunque después, con términos más suaves, tenga que explicarle la epidemiología de su enfermedad.
Igualmente sucede con los Dxs. de malignidad. La experiencia va marcando la pauta de la forma como explicarle a ese (a) paciente, la naturaleza de su afección. Los años van enseñando a captar la personalidad del paciente en las primeras de cambio y proceder en consecuencia, es decir hay que escoger la forma más adecuada para comunicarse con ese paciente y transmitirle la lamentable noticia, de acuerdo a su nivel intelectual, personalidad y estado anímico. Pero «al fin y al apostre», como decía mi profesor de química, el paciente de acuerdo a su estado cognitivo, deberá enterarse del Dx, alcanzado. En eso sigo la escuela americana, la verdad por delante, aunque hay diferentes formas de decir la verdad.
Un cordial saludo
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela.
Jaime, el paciente viaja con frecuencia al exterior, por su trabajo y me refirió que en alguna oportunidad le habían indicado Benadryl local cuando tuviera ardor y que todavía le quedaba un frasco de manera que le sugerí que lo usara sino estaba vencido, en caso contrario que buscara dextroclorofeniramina en jarabe (Maramine) ó dextrobromofeniramina (Disomer , que a veces se consigue el jarabe de uso pediatrico) y en último caso Loratadina.
No me agrada Celestamine por ser una mezcla de betametasona + clorofeniramina y creo que no es recomendable el uso de esteroides en estos pacientes con rasgos de personalidad tan obsesivos.
Muchísimas gracias Dr Guzmán por sus estupendos comentarios y conocer la clasificación de esta lengua plicata foliácea, de verdad que fue un honor tenerlo en nuestro país y asistir a sus charlas, verdaderas clases tan completas y didácticas. De paso ésta es un área de mi agrado…
Gracias Dr Planas por sus siempre acertadas sugerencias, recomendaciones y experiencia clínica tan valiosa.
Un abrazo para todos y sigan opinando ….
por ejemplo, ¿como sugerirle a un paciente con estos rasgos que amerita psicoterapia? .. no manifestó por ahora, cancerofobia pero si me preguntó en 2 oportunidades si se «pegaba» o sea, si se transmitía lo que tenía en la lengua. ..
Amalia P-
“Tiene diagnóstico de Lengua Geográfica desde la adolescencia y comenta que es muy cuidadoso con su higiene bucal: cepillados 8-10 veces/día, limpiezas enérgicas de la lengua con el cepillo, uso de buches y seda dental”
Amalia, tu paciente, creo yo, tiene un trastorno obsesivo compulsivo, esa obsesión por la limpieza bucal y la compulsión de cepillarse 8-10 veces en forma enérgica, conforman un cuadro característico de los trastornos obsesivocompulsivo que es un trastorno de la ansiedad que hasta hace poco se consideraba raro y con un pronóstico ominoso; los avances recientes en el diagnostico, datos epidemiológicos, aspectos biológicos y el tratamiento de este padecimiento han mejorado el pronóstico. Las opciones de tratamiento que incluyen terapia conductual y farmacoterapia, mejoran mucho a estos pacientes. Los dermatólogos familiarizados con las presentaciones clínicas variadas de pacientes con estos cuadros obsesivos compulsivos, somos capaces de hacer estos diagnósticos y de tomar decisiones y tratamientos adecuados antes de referirlo a un médico psiquiatra.
Los datos esenciales del trastorno son la obsesión (higiene bucal) y/o compulsión recurrente (cepillado continuo y fuerte) cuya intensidad basta para consumir tiempo o causar deterioro de las relaciones, actividades sociales. La obsesión son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes, persistente que originan zozobra y ansiedad. Habitualmente, el individuo con este trastorno se percata de que la obsesión es inapropiada, es mala, es decir está consciente, pero no puede resistirse a las mismas; es muy frecuente esta obsesión relacionada con la “contaminación de la piel o de la boca” y la compulsión, que generalmente son actos rituales motores, repetitivos y estereotipados, que el individuo se siente impulsado a realizar para reducir la ansiedad o zozobra. Esta compulsión puede tener complejidad variable, desde acciones simples, como tocarse los labios con la lengua (lamerse los labios) darse golpecitos, o frotar, hasta conductas complejas como “rituales de limpieza” o lavados, tracción de la lengua. Estos pacientes sufren con frecuencia de una tremenda incapacidad de ser productivos (claro con el correr de los años) por el tiempo que deben consumir en los rituales a los que hacíamos referencia antes.
El tratamiento debe ser inicialmente con su médico primario, en este caso con su dermatólogo, para realizar terapia conductual, técnicas que se utilizan para disminuir los rituales compulsivos, se le da apoyo al paciente para que se resista al impulso de llevar a cabo la conducta compulsiva. Se da instrucciones al paciente para que repita la limpieza de la boca de la forma como la hacen todas las personas, después de este acto, se estimula para que se abstenga de efectuar el ritual (cepillado) esto es una verdadera tarea diaria.
Desde el punto de vista de la farmacología se usan los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina-sertralina-paroxetina); en esta paciente recomiendo usar Prozac o Zoloft día; si no puede resolver la situación plantear tratamiento psiquiátrico.
Gracias a todos los amigos por su participación.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Otra opcion terapeutica es tacrolimus, al medio dia y noches. Esta entre sus indicaciones no convencionales.
Victor Otero
Colombia
Dr. Planas Giron
Estoy de acuerdo con Ud en cuanto a que a los pacientes no les gusta el termino senil en cuanto a ellos se refiera. Por eso a mis pacientes añosas que consultan por queratosis seborreicas y me preguntan su origen les contesto que son lesiones que vienen de la mano de la SABIDURIA y eso (a algunas) les cae un poco mejor.
Un respetuoso saludo.
Sabe Ud. algo estimado José María Verduzco, que Ud. me ha brindado la oportunidad, para referir otra frase que uso muy esporádicamente y quizás después de empaparme muy bien del carácter del paciente (que se vea simpático, con buen sentido del humor, e inteligente) detalles que uno capta de una manera mucho más rápida con el trato frecuente con pacientes privados. La mayoría son pacientes «añosos», cargados de «sabiduría» y que preguntan eventualmente que de donde viene su afección (queratosis seborreicas), por supuesto exceptuando las mujeres por lo que hablamos anteriormente:………»amigo,no se preocupe, esa son las conchas del palo viejo». Eso lo aprendí de un maestro de dermatología, cuyo nombre omito por razones de delicadeza. Pero hay que tener mucho cuidado a quien se aplica, para evitar interpretaciones ofensivas.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Venezuela