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Caso para diagnostico: Boletín 28. 21/9/2007
Francisco González Otero
Servicio de Dermatología.
Hospital Universitario de Caracas
Escolar masculino de 9 años de edad, quien presenta desde hace 1 año placa eritematosa pruriginosa, de superficie hiperqueratósica y fisurada de bordes bien definidos, que abarca ambas plantas respetando arcos plantares.
Cuál seria su diagnóstico? Y tratamiento?
Hagamos el ejercicio clínico
Estamos en presencia de una placa hiperqueratósica y fisurada localizada en ambas plantas en las zonas de apoyo.
Aparentemente no tiene afectación de palmas por lo que descarto una queratodermia hereditarias, además tiene solo un año de evolución. Respeta arcos plantares por lo que se descarta un psoriasis, además del no toque de plamas.
Por lo exuberante podría descartar una “tinea pedis”, pero no perdería nada en hacer una toma de muestra para examen directo. Si este es negativo estaríamos en presencia de una dermatitis por contacto al calzado.
¿Que haría?
Reposo de una semana colocando en las noches un ungüento con un esteroide de alta potencia con un queratolítico como es el ácido salicilico y envolviendo los pies con “envoplast”. En la mañana reaplicación de un unguento con esteroides que contenga además un agente reductor como el alquitrán y un antibacteriano como lo es el vioformo.
En esas fisuras que tiene el muchacho le hago en la misma consulta una “pasada” con un lápiz de Nitrato humedecido para “sellar” la herida y de esa forma aliviar la molestia. Puedo indicarle un antihistamínico sedante como manejo oral, no amerita que tenga la adición de un esteroide sistémico. A la semana retiro los ungüentos contentivos con esteroides y comienzo a utilizar un ungüento con acido salicílico al 10% sin oclusión y en el día un ungüento con alquitrán al 6% .
Ese día le coloco el set de Pruebas de parche (patch test), la lectura se realiza a las 48 y 96 horas. Al “set” se le adiciona material de sus calzados mas utilizados, para ello se toma una “biopsia” de la plantilla, esta se humedece y se coloca también como “patch test”
Me gusta mucho el ejercicio clínico planteado por el Dr Piquero Martín. Estoy de acuerdo con el dg de Dermatitis por Contacto, y descartar tinea pedis sobrañadida. Lo trataría administrando una dosis única e inicla de un esteroide de depósito, y administraría esteroides de primera generación en la noche y de segunda en las mañanas. El tratamiento local, lo haría remojando esos pies en una solución con urea de más del 10% tres veces por semana, y esteroides de fuerte potencia tres veces al dia, asociados si es posible a un preparado con acido salicílico, también mayor del 10%. Se me hace muy dificil aqui en valencia encontrar el vioformo, no se si a uds les sucede lo mismo, Si no , agradezco me digan donde puedo encargarlo. Los primeros días , el ardor es tan severo que el esteroide de fuerte potencia puede no ser soportado. Por supuesto, ya habría interrogado sobre el tipo de calzado que usa el paciente o la actividad, tal vez pisa descalzo pisos con solventes. Comunicación con la madre para que entienda la situación.
Dra. Raquel M Ramos M
Valencia Venezuela
Estoy plenamente de acuerdo con el Dr. Piquero…quien no solo nos puso a hacer ejercicio clínico todas las tardes del postgrado, sino que por suerte me asignó el seminario sobre Terapia Tópica en Dermatología. !Nunca estaré suficientemente agradecido por ambas cosas y por muchas otras!.
Sin embargo, por ser más comodo de cumplir y menos maloliente que el alquitrán, después de la primera semana seguiría por otras 3 semanas con el esteroide en unguento oclusivo diluyéndolo con vaselina, la 2a. semana en relación 1:1, la 3a semana 1:2 y la 3a semana 1:3, solo en las noches.
En la mañana de la 2da semana le haría aplicar vaselina «pura» en oclusión.
Para tratar de garantizarme de que cumpla el tratamiento le sugeriría de que, si es necesario, él puede cubrir el envoplast con medias y calzarse con zapatos cómodos.
Desde la 3a semana (antes puede irritar o arder), le haría aplicar crema con úrea al 10%, 3 veces en el día, por no menos de 3 meses y si fuese necesario, dependiendo de la evolución clínica, mezclaría en concentración decreciente un esteroide no fluorado de moderada potencia con la crema con úrea…..y dependiendo de los exámenes….
Saludos sinceros,
Vito Abrusci
al hacer mi comentario, pido mil disculpas, lo que quise decir fue antihistamínicos de primera generación en la noche y de segunda en las mañanas.
Raquel Ramos
Vamos a seguir con el ejercicio clínico y ahora terapéutico. Antes que nada también agradezco al Dr. Abrusci por haberme dado la oportunidad de guiarlo en los primeros pasos. La interesante ecuación de profesor-estudiante es de doble vía y quizás el estudiante pueda sentir que esta adquiriendo ciencia del maestro, pero en realidad ambos se retroalimentan y este es mucho mas satisfactorio cuando ambos interlocutores están interesados en curiosear en el intrincado mundo de la ciencia.
Yo tuve contigo Vito un interlocutor de gran calibre, por lo que soy yo el agradecido por haber permitido que la mayéutica haya funcionado entrambos .
El viejo refran español ya utilizado en esta página de discusión “Cada maestrillo tiene su librillo” es mas que nunca real que en esta oportunidad.
Raquel personalmente creo que cede este cuadro , con solo terapia tópica pero si quisiera darle un extra a mi tratamiento, para lograr una rapida curacion, usaría un esteroide sistemico, pero creo que es suficiente con 15 a 20 mg de Prednisona por via oral. Recuerda que es un puber, y con el esteroide oral, puedo retirarlo cuando quiera mientras que con un esteroide de deposito ya “metido “ en el organismo ahí quedara.
Localmente no usaría los baños abiertos por ser la patología un eccema cronico seco y no rezumante, recuerda “a lo mojado agua”.
El producto comercial “ Cortarquin esta escaso pero si no lo consigues puede hacerse una formula magistral con alquitran al 6% Iodoclorohidroxiquinoleina al 3% y betametasona al 0,1% en una base tipo Unibase. Cualquier farmacia de manipulación que se precie puede elaborarlo.
Con respecto a Vito, no lo puse pero si hago lo siguiente, aunque esto no es una psoriasis el alquitran en el dia lo indico pero le recomiendo al paciente exposición solar por 15 a 20 minutos. Me parece interesante tu esquema aunque veo impractico el degrade del esteroide. Estoy en total acuerdo con el uso de una crema con Urea al 10 % como mantenimiento, incluso una crema con silicona para generar un guante “plastico”
Dr Piquero, el docente no se hace, nace. Por eso el que lleva la docencia en el alma,como Vito, como ud, y podría decir que hasta como yo, debe darle rienda suelta a su pasión por la enseñanza. Gracias por permitinos leer a quienen no tuvimos la fortuna de tenerlo como profesor, sus consejos, que espero siga haciéndolos en cada edición. A ti Vito, gracias tambien por «trucos mágicos» muestras de tu siempre incansable curiosidad intelectual. A los dos, los quiero.
Raquel
Ah dr Piquero, por supuesto que el esquema de compresas es utilizado en lo eccematoso, en lo lloroso, pero cuando tengo placas hiperqueratósicas gruesas como estas, suelo aplicar el urea en baños tres veces a la semana, con buenos resultados.
Raquel
Dra. Ramos. Las curas húmedas en dermatosis crónica liquenificada resultan mas efectivas cuando se ocluyen por unas horas al día, ya que logran una maceración que ayuda a ablandar la hiperqueratinización.
Nos vemos en Buenos Aires amigos de Piel latinoamericana. La próxima edicion saldra el dia 12 de Octubre