¿Cual es su diagnóstico?

Dr. Antonio Guzmán, Dra. Dulce María Duarte.
Asunción – Paraguay

• Femenina, de 16 años
• Natural y procedente de Asunción
• Consulta por edema facial bilateral de 1/3 inferior de cara y labios; macroglosia
• Episodios repetidos de asma y alergia cutánea
• Lengua normal
• AP y F : sin datos de interés
• Laboratorio, imágenes y resto de estudios normales
• volución
• 3 años de evolución lenta y progresiva
• Remisiones y exacerbaciones

Histopatología

• Granuloma tuberculoide con células epitelioides y gigantes sin caseificación rodeado de un infiltrado linfo histiocitario.
• Corión edematoso, separación de fibras colágenas.
• lVasodilatación capilar, edema endotelial e hiperplasia vascular.
• Tratamiento
• Tratamiento odontológico de caries
• Antihistamínicos orales
• Corticoides orales
• Remisión lenta

 

Granulomatosis orofaciales: Síndrome de Melkersson Rosenthal y queilitis granulomatosa de Miescher

Granulomatosis orofacial es un término clínico patológico que describe un grupo de enfermedades bucales de diversa etiología, que presentan como característica microscópica similar, la presencia de granulomas no caseificantes.

Este espectro incluye a:

a-) Enfermedad de Crohn con manifestaciones orales

b-) Queilitis granulomatosa de Miescher

c-) Síndrome de Melkersson – Rosenthal

d-) Sarcoidosis: es una reacción a una infección o sustancia extraña

e-) Enfermedad granulomatosa crónica de la infancia: es la predisposición hereditaria a hacer granulomas

El síndrome de Melkersson – Rosenthal es una enfermedad granulomatosa inflamatoria no infecciosa, rara y de causa desconocida,

Fue descrito por primera vez por Hubschmann en 1849 y por Rossolino en 1901.

En 1928, un neurólogo sueco, Ernest Melkersson describió un caso en una mujer de 35 años, con edema angioneurótico y parálisis facial recurrente.

La queilitis granulomatosa, que integra este síndrome, es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por la aparición de una tumefacción labial recurrente que responde a una reacción inespecífica granulomatosa, en uno o ambos labios, la cual puede llegar a ser persistente. Fue descrita por primera vez por Miescher en 1945, y ha sido considerada tradicionalmente, como una forma monosintomática de Melkersson Rosenthal

En 1931, Curt Rosenthal agrega la lengua fisurada.

En el año 1941 se hizo conocida la triada clásica.

En 1949 Luscher reunió todos los signos y dio al síndrome el nombre de Melkersson Rosenthal, con el que hoy se le conoce.

La glositis granulomatosa, descrita por Schuermann en 1952, es una forma peculiar e inusual del síndrome de Melkersson Rosenthal poco conocida por la escasez de casos publicados.Hay inflamación recurrente con tendencia a macroglosia permanente y sus disturbios funcionales y sensoriales orales consiguientes. En esta macroglositis crónica se tiene el riesgo de desarrollar un carcinoma de lengua tardío. Se presenta además edema extrafacial observado en el dorso de las manos, en los pies y en la región lumbar, nódulos linfáticos regionales (cervicales y axilares) y generalizados en el 50% de los pacientes

En sus descripciones iniciales el síndrome de Melkersson Rosenthal incluía:

Edema orofacial

Parálisis facial unilateral

Lengua fisurada o plegada permanente (30 a 77% de casos)

Esta tríada es completa en 8 a 25% de casos.

Posteriormente se separó el edema orofacial para formar una tétrada:

Edema facial

Macroquelia

Parálisis facial unilateral

Lengua fisurada

Puede haber lengua fisurada con macroglosia.

Afecta habitualmente a jóvenes, sin predominio de sexo. Sin embargo por lo general comienza entre los 10 y los 30 años de edad y en general las mujeres resultan más afectadas; aparece en todas las áreas geográficas.
Evoluciona inicialmente por brotes y pasados unos meses o años, los signos y síntomas se estabilizan y se hacen permanentes

Su prevalencia en la población es de 0.08%.

No se relaciona con malignidad.

De etiología desconocida. Si bien existen algunos (muy pocos) casos familiares, no hay justificación para considerar una base hereditaria. Se han sugerido causas alérgicas a alimentos, aditivos y productos de higiene oral. En otros estudios se ha postulado relación con espiroquetas de la flora bucal y asociación con sarcoidosis de Besnier-Boeck-Schaumann, tuberculosis, toxoplasmosis, rosácea, síndrome de Ehlers Danlos y enfermedad de Crohn.

Hay casos concomitantes con diabetes mellitus, hipertensión o artritis reumatoide juvenil. Actualmente se barajan nuevamente algunas teorías; por ejemplo, el hecho de que el tratamiento de focos infecciosos odontológicos mejore las lesiones de la piel en algunos de estos pacientes o bien que otros padezcan herpes labial recurrente sugiere un posible origen infeccioso; otros autores insisten en mecanismos inmunológicos desencadenados por alergia o intolerancia a algunos alimentos; por último y sólo en muy pocos pacientes se han descrito alteraciones en el brazo corto del cromosoma 9, por lo que también pudieran existir factores hereditarios implicados como desencadenantes de este síndrome.

Las hipótesis teoricas expuestas hasta ahora son:

Infecciosas: Sobre todo en las formas las oligosintomáticas, que han cursado con episodios de Herpes simplex labial y genital. También procesos bacterianos como las infecciones dentarias, que al ser tratadas coinciden con la resolución del edema orofacial. Se ha propuesto que el Mycobacterium tuberculosis juega un posible rol etiológico. Usando métodos de detección del DNA del M. tuberculosis con reacción de cadena de la polimerasa, la prueba ha resultado positiva y la aplicación de un test directo para M. tuberculosis Gen-Probe amplificado, basado en la amplificación del RNA en tejidos en parafina estudiados en cinco pacientes con SMR y uno con QGM, 50% resultó positivo e inclusive uno de ellos fue positivo para Ziehl-Neelsen. También hay reportes de negatividad para TBC, hongos y Herpes simple.

Alérgicas: A los síntomatología alérgica, se suma un aumento de las inmunoglobulinas, leucocitosis moderada e incremento de la velocidad de sedimentación. En sangre periférica usando anticuerpos monoclonales se ha demostrado un incremento de leucocitos con receptores IL-2 y también granulocitos atípicos. Dado que estas células juegan un rol importante en este síndrome, se postula que reacciones autoinmunes condicionen la enfermedad. Los alergenos de contacto, incluyendo alimentos y cosméticos (lápices labiales) han sido implicados. Estos incluyen dodecyl y octilgallatos, que se utilizan como antioxidantes para prevenir el deterioro de los ácidos grasos insaturados. La positividad a las pruebas epicutáneas del parche y la mejoría del cuadro al retiran estas sustancias, suponen una aparente relación de contacto. Hereditarias: Se ha reportado el síndrome en grupos familiares y la lengua con fisuras en descendientes y parientes que no presentan manifestaciones clínicas. Se considera que la transmisión es autosómica dominante de tipo poligénico. En los estudios de inmunogenética de patrones HLA se observa la ausencia de los haplotipos HLA-B22, HLA-B37 y HLA-Dr9 que favorecerían la predisposición inmunogenética. En otros estudios se ha mostrado un incremento notable aunque estadísticamente no significativo de los alotipos HLA-B16 y HLA-Cw3, presentes en familiares de primer grado. Se ha propuesto la posibilidad de establecer un gen del síndrome de Melkersson Rosenthal, localizado en el cromosoma 9p11, dado que en algunos pacientes se ha demostrado una translocación de tipo 9:21

Neurotrópicas: Por su asociación con megacolon, otoesclerosis y craneofaringeoma. Se considera que la parálisis facial sea causada por edema compresivo en el acueducto de Falopio, por donde cursa este nervio intrapetrosamente.

Linfáticas: Se ha postulado que el edema labial sea causado por trastornos en los vasos linfáticos cervicales.

Inflamatorias: Por su asociación con enfermedad de Crohn y sarcoidosis.

Clínicamente suele iniciarse, de forma aguda con cualquiera de los tres síntomas típicos, aislados o en diferentes combinaciones, debuta con infiltración cutáneo mucosa con edema (acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular) en el 43%, con edema sólo o con parálisis facial en el 20% y con lengua escrotal caracterizada por aumento de tamaño, presentar un surco longitudinal medio y fisuras transversales menores en el 19% de los casos.
El edema desaparece en horas o días, pero rebrota a intervalos irregulares; la tumefacción progresa lentamente y puede llegar a perpetuarse y a veces extenderse por toda la cara.
La parálisis facial puede ser uni o bilateral, parcial o completa y suele instaurarse de forma rápida, en unas 24 horas, remitir en 3 ó 4 semanas y dejar secuelas: maloclusión palpebral, aumento de la secreción lagrimal, trastornos de salivación, del gusto, hiperacusia (aumento del sentido del oído, con sensibilidad dolorosa para ciertos sonidos), acúfenos (sensación auditiva que no es motivada por ninguna excitación externa del oído, zumbido, silbido, campaneo etc.), neuralgia (dolores espontáneos o provocados, continuos o paroxísticos, localizados en el trayecto de un nervio) del trigémino y trastornos de la termorregulación.
También se describen trastornos psiquiátricos, neuritis retrobulbar y otros signos como episodios de diarrea, crisis asmáticas e hiperhidrosis (sudoración excesiva) palmar. Puede acompañarse de cefalea (dolor de cabeza), astenia (debilitación del estado general), lesiones de pares craneales y adenopatías (inflamaciones de los ganglios).

El síntoma inicial suele interpretarse como un angioedema orofacial en 75 a 100% de casos, con curso en brotes.

Al principio hay regresión del cuadro hasta llegar finalmente a hacerse permanente.

Compromete más frecuentemente la mitad inferior de la cara. No es doloroso ni pruriginoso; la piel puede ser normal, rosada, azulada o rojiza llegando a la induración.

Si hay edema e inflamación labial aislada estamos ante una queilitis de Miescher, forma mono o oligo sintomática del síndrome. Sin embargo, el angioedema aislado puede estar en otras zonas faciales como mejillas, párpados, frente o nariz.

El labio superior, estadísticamente, es el más afectado. A veces la mucosa palatina y la yugal están plegadas y también comprometidas.

Hay parálisis facial en 30% a 90% de los casos que puede ser previa o posterior a la aparición del angioedema. Aparece bruscamente y se resuelve espontáneamente y sin secuelas, siendo indistinguible de la parálisis de Bell. Puede además haber otras alteraciones neurológicas auditivas, gustativas, olfativas y parestésicas

La lengua plicatta se presenta con fisuras radiales, inflamación, sensación de quemazón y macroglosia. En 5% de la población general está presente; por eso para algunos autores su implicancia clínica es relativa.

Histopatológicamente hay la presencia de granulomas epitelioides no caseificantes e inflamación inespecífica, aunque la ausencia de ellos no excluye el diagnóstico.

El diagnostico diferencial se incluyen:

Angioedema hereditario y adquirido, pero en estos casos las lesiones desaparecen en 24 a 48 horas y hay baja en las fracciones C4 y C2 del complemento y disminución del factor inhibidor de C1q. El angioedema presenta edema muco cutáneo pruriginoso asociado a urticaria, con vómitos, disnea, broncoespasmo y edema de glotis, constituyendo un cuadro de anafilaxia. Los desencadenantes son alergenos de alimentos, medicamentos, inhalantes y aditivos. En las reacciones alérgicas hay también niveles séricos altos de IgA e IgG.

Granulomatosis orofaciales

a-) Enfermedad de Crohn, pero en esta patología se presenta dolor abdominal, dificultad de ganar peso, pérdida de peso, sangrado rectal. cursa con engrosamiento de la mucosa oral y de labios. Las lesiones cutáneas de asocian a afectación intestinal subyacente. Se observan infiltrados granulomatosos de tipo sarcoidal en las biopsias. La endoscopía y títulos positivos de anticuerpos ASCA IgA e IgE , títulos séricos bajos de albúmina, calcio, folato y hierro; recuento bajo de glóbulos rojos, eritrosedimentación elevada, apoyan el diagnostico de Crohn.

b-) Sarcoidosis, que es una enfermedad sistémica e idiopática que afecta mediastino, ganglios, hígado, bazo y piel. En cara compromete nariz, ojos, pabellones auriculares y boca. En esta última produce edema labial progresivo no fluctuante y otras lesiones simultáneas en otras localizaciones.. , donde hay niveles séricos elevados de ECA, prueba de Kevin positiva y radiografía de tórax compatible con patrón radiográfico pulmonar nodular o de linfadenopatía parahiliar, pudiendo observar además eritema nudoso con reacción de Mantoux negativa. Las pruebas de laboratorio, radiográficas y endoscópicas ayudan a precisar el cuadro;

c-) Tuberculosis, que tiene Mantoux positivo, imágenes radiológicas nodulares o cavitarias y baciloscopia positiva

d-) Enfermedad granulomatosa crónica, en la cual hay reducción de respuesta al test de nitroazul tetrazolium en los neutrófilos, historia médica de infecciones crónicas y es de carácter autosómico recesivo ligada a X

El diagnóstico diferencial debe hacerse también con:

Malformaciones labiales congénitas y adquiridas como linfangiomas, hemangiomas y neurofibromas por la macroqueila que presentan. La biopsia confirma el diagnóstico en la mayoría de ellos.

Queilitis glandular, donde hay aumento de tamaño de labios por inflamación secundaria de glándulas salivales heterotópicas localizadas en el labio, pero en estos casos es más común el engrosamiento del labio inferior y raro el superior. La forma simple de Puente y Acevedo se caracteriza por un ligero aumento de tamaño del labio con numerosos orificios eritematosos por los que puede provocarse salida de saliva. La forma supurativa de Volkmann muestra aumento de volumen permanente y cursa con dolor, inflamación, descamación y costras con los característicos orificios secretorios glandulares en la superficie. La anatomía patológica también confirma el diagnóstico. Erisipela recurrente, donde la inflamación repetida produce tumefacción persistente por daño linfático. Se plantea este diagnóstico diferencial cuando el SMR se asocia a fiebre y malestar general.

Síndrome de Ascher (labio doble, blefaro chalazión y bocio tiroideo) el cual es familiar y no cursa con parálisis facial. Hay episodios recurrentes de edema de párpados superiores que luego conducen a la blefarocalasia y a un aumento progresivo del labio superior.
El síndrome de Melkersson Rosenthal no tiene repercusión en el estado general y es de pronóstico favorable.

Se han empleado para su terapéutica muchos tratamientos como corticoides intralesionales y orales, antibióticos como penicilina, eritromicina, tetraciclina, minociclina limeciclina y clindamicina, metronidazol, clofazimina, isoniacida, dapsona, hidroxicloroquina, inmunosupresores como azathioprina y methotrexate; salazosulfapiridina, danzol, talidomida y antihistamínicos; asociaciones de corticoides y tetraciclinas

Más recientemente se ha usado infiximab oral y pimecrolimus tópico y tratamientos intervencionistas como la remoción quirúrgica (queiloplastia) y el uso de láser