PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Mi respuesta a un cáustico (por el hipoclorito) comentario sobre el uso de agua clorinada en eczemas indujo a uno de los editores de Piel-l a sugerirme que expandiera sobre el tema de la experimentación en humanos en forma de editorial. Gracias a él por este honor y a los otros por acceder.
Los buenos editoriales por lo general requieren de más inspiración y la musa se rehusaba a visitarme.
Dos circumstancias se aunaron a que este editorial les llegue en esta edición: (1) la larga pausa entre la edición 244 y esta, y (2) el que la musa finalmente se me sentó al lado mientras manejaba a casa luego de un atareado día en la parte de investigación de mi consulta, ella (la musa) me sugirió contarles que…
Habitualmente veo entre 40 y 50 pacientes al día, no tanto como otros dermatólogos, pero es ellos no se especializan en dermatología médica, que toma más tiempo por paciente; de esos pacientes unos 5 a 10 participan en estudios clínicos.
Algunos de estos estudios clínicos son, intelectualmente hablando, poco estimulantes o valiosos. Por ejemplo, uno para demonstrar que cierto antimicótico en gel o espuma es mejor tolerado que en crema.
Otros son realmente excitantes, por ejemplo uno para demostrar la efectividad y seguridad de un nuevo agente biológico para tratar psoriasis severa,
El día en que la musa se sentó en el asiento del pasajero, acababa yo de ver a un paciente con eczema severo a quien renuentemente le propuse que participara en el estudio de una vacuna contra un arma biológica. Entre los riesgos teóricos que tiene la vacuna en cuestión, le expliqué al potencial voluntario, hay neurológicos y cardíacos. Su respuesta fué “si mi participación puede que ayude a proteger a nuestros muchachos en Iraq o Afganistán póngame la vacuna!”
Héroes de este calibre resulta que me los encuentro a diario en la práctica de investigación clínica; unos porque desean que, si su progenie está a riesgo de heredar la enfermedad que el o ella padecen, ellos los que le siguen no sufran tanto. Otros simplemente porque desean contribuir con la humanidad entera. Y muchos por otros motivos.
La generosidad y el altruismo de quienes voluntarizan sus cuerpos a participar en estudios clínicos créanme que me sorprende rutinariamente, sin embargo no me acostumbro.
También hay quienes participan por beneficio propio, o por una poca, aunque frecuentemente bienvenida, recompensa monetaria. Muchos declinan a aceptarla o me piden que se la donemos a cualquier asociación sin fines de lucro pertinente a la enfermedad sobre la cual investigamos.
Entre los que lo hacen por beneficio propio están pacientes a los que le está contraindicada o le ha fallado la terapia convencional, algunos están desesperados. Quién puede culparlos? Como ejemplo les presento un paciente con eritrodermia por psoriasis, daño hepático por metotrexate, nefropatía por ciclosporina, hiperlipidemia pobremente controlada por el cardiólogo que le trata la insuficiencia cardíaca de alto gasto producida por la vasodilatación periferica característica de las eritrodermias, historia de citomegalovirosis que casi lo deja ciego mientras tomaba ácido micofenólico, y que ruega lo metamos en un estudio con anti-IL 12/23. Si hay cupo en el estudio, como se lo niego? No olviden que algunos de estos personajes tienden al suicidio; por lo del asunto de la calidad de vida.
De manera que, lejos de sentirme negativamente aludido por hacer investigación en humanos, me siento privilegiado.
Ahora, eso no quiere decir que no estoy al tanto de los aspectos cuestionables de la investigación en humanos y otros animales. Sé que ellos ocurren al menos a tres niveles: del voluntario, del investigador, y del estudio y su supervisión.
Existen quienes se ganan la vida participando en estudios clínicos; algo sin duda peligroso. Hace 3 años en Londres, el estudio de un anticuerpo monoclonal cuya indicación era la de estimular al sistema inmunitario, llevó a seis voluntarios a la sala de terapia intensiva. La historia de la investigación clínica esta llena de ejemplos en los que los voluntarios salieron mal parados; inclusive en el campo de la investigación en dermatología. Importante es que los errores de criterio sirvan de lección.
Hansen, por ejemplo, ansioso por demostrar la etiología de la lepra le inyectó, sin pedirles permiso, Micobacterium vivo a las enfermeras que trabajaban para él. De las demandas que resultaron de tal acto se deriva el uso del consentimiento por escrito.
Similarmente, de los Juicios de Nuremberg donde se juzgó en ausencia al Angel de la Muerte, el doctor Joseph Mengele, quien inyectaba tintes en los ojos de prisioneros en campos de concentración con la idea de hacerlos semejantes a los “arios puros”, para evitar que tal tipo de horror se repita se establece el código que obliga a que el resultado que se espera de una investigación médica justifique su implementación.
En 1953 el Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos promulgó los “Principios que guían la Investigación Médica en Humanos”. En 1967 la Declaración de Helsinki obliga a que los riesgos de cualquier investigación médica sean justificables por sus beneficios. En 1996 se crea la “Guia Para la armonización de las Buenas Prácticas en Investigación Clínica” esto, para que los investigadores en el mundo entero estén bajo las mismas obligaciones. Y todo esto está en constante revisión.
Cómo se garantiza la implementación de estas regulaciones? Los Institutos Nacionales de Salud regulan la integridad científica de los investigadores, mecanismos para la obtención de data, conflictos de interés, prácticas para la publicación de los resultados, etc. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) envía periódicamente agentes a sitios en los que se lleva a cabo investigación clínica, como mi consultorio o el Centro de Investigacion de la Universidad de Baylor, donde escudriñan detalladamente las historias de los voluntarios y castigan nuestros errores.
Desafortunadamente, como lo ejemplarizara recientemente Bernie Madoff en el mundo de las finanzas o Hwan Woo-Suk en el mundo de la investigación de células progenitoras (stem cells), etc., todos sabemos que las mentes criminales se las arreglan para eludir los principios éticos y legales de lo que esten dispuestos a violar.
Afortunadamente, la mayoría de nosotros no somos así.
Y por eso la medicina progresa.
William Abramovits*.
*Profesor invitado a realizar el editorial de esta edición
Tema siempre difìcil el que ha tocado el Dr. Abramovits esta semana—pero importantìsimo: trascendental!
Cuàntas cosas habrìan progresado si no se hubiese hecho experimentaciòn en humanos?
Donde estarìamos?
Lo importante es hacerlo en modo ètico. no es suficiente que haya un protocolo cientìfico sino que èste no estè re-Tècnicas combinadas para tratar cicatrices de acnè: Tca al 50%+Dermabrasiòn* laser de CO2+ làser de Erbium….no està descrito en la literatura y lo he hecho muchas veces, sin complicaciones…y nunca lo ido con los “Principios que guían la Investigación Médica en Humanos” (pero respetàndolos como es, no como se puede hacer evadiendo ciertas cosas u obedeciendo a interes personales o de empresas)
Lo importante es hacer hacer investigaciòn, despuès de haber evaluado todas las variables y con todas las buenas intenciones, para poder sentirse orgulloso de ello como dice William.
Una pregunta que nunca està de màs plantearse, cuando se hace investigaciòn en humanos, es: si alguien muy querido de mi familia necesitara este tipo de fàrmaco se lo indicarìa?….la respuesta deberìa ser algo que nos puede orientar en el camino a seguir.
Cuàntas veces en nuestro quehacer diario, no solo en lo clìnico no nos ha tocado realizar procedimiento que solo nombrarlos puede espantar:
-Tca al 90% para tratar cicatrices de acnè en picadura de hielo….cuando hemos visto en Piel-l hipocromias producidas por TCA al 25%.
-busquen en el ìndice de Piel-l la reconstrucciòn de nevus congènito partido del pàrpado realizado por el Dr. Sardi. Les garantizo que eso no lo viò hacer antes, no lo leyò en ninguna parte y sin embargo, lo hizo, seguro de lo que hacìa porquè les garantizo que èl serìa incapaz de quitarle la piel del pàrpado superior de una niña si no estuviese seguro de que el resultado habrìa sido bueno.
A mi hija en un caso similar la habrìa hecho operar por èl.
-y Castro-Ron? todo lo que hizo con el tratamiento de los angiomas…y algunos màs que grandes y voluminosos en caras de recièn nacidos? …y con el tratamiento de tumores metastàsicos o paliativos?
-y Falabella y la cirugìa de mini-inejertos para vitiligo estable. No fuè un innovador….y creen que lo hizo haciendo corres riesgos al paciente?
Creo que, a nadie que sea altamente conocedor de lo que hace, que proceda en modo ètico y honesto se le pueda sino agradecer por hacer que el progreso avance y que gracias a ello tanta gente se beneficia.
Gracias William por tu excelente editorial.
Un abrazo,
Vito abrusci
Un aspecto sobre el cual hay un largo debate en la literatura médica y en los comités de ética de nuestros diferentes hospitales, es la conducción de proyectos en países sub-desarrollados o pobres. Existe un acuerdo en varios aspectos. En primer lugar es claro que el investigador de una comunidad o un país desarrollado que adelante proyectos uno menos desarrollado debe respetar los estándares éticos de su propio país y las características culturales de la sociedad donde se adelanta la investigación. También hay consenso en que estos proyectos de investigación deben dar información que sea de utilidad para las necesidades del país donde se adelanta el estudio . Otro punto de acuerdo es que las diferentes fases de los estudios que desarrollan fármacos (I a IV) deben conducirse simultáneamente en el país patrocinador y en el anfitrión . La controversia gira alrededor de la investigación sobre fármacos o tecnologías costosas que quizás no estén al alcance del país anfitrión, en especial con respecto a las terapias empleadas en el grupo control, el cual , por las limitaciones económicas del país donde se adelanta el estudio, usualmente no incluye tratamientos que se consideran apropiados en lugares más desarrollados.
Quienes se oponen a estas prácticas señalan que sólo es ético dejar de usar un tratamiento o emplear placebo en el grupo control para evaluar una nueva investigación cuando no existe un tratamiento efectivo conocido. Si dicho tratamiento existe, el investigador debe ofrecer a los sujetos del grupo control la terapia que ya ha demostrado ser efectiva. La otra línea de argumentación mencionada que en estas circunstancia no se está privando a los individuos participantes de ninguna intervención , pues si bien existe tratamiento que puedan ser efectivo, éstos no se hallan disponibles debido a las limitaciones económicas . Desde este punto de vista , los sujetos participantes estarían recibiendo cuidados que son similares a los de sus conciudadanos que no están participando en el estudio. Aún no hay acuerdo definitivo sobre este dilema.
Saludos y gracias:
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
William, desde algunos meses en cuestion, vengo pensando seriamente, que el ser humano es bien particular, y cuantas veces he tragado fuerte frente a eventualidades no esperadas, porque se que al frente de mi hay otro ser que piensa diferente .El limite entre el bien y el mal es muy dificil de establecer solo sé que el bien genera cosas buenas para todos, en el bien hay coherencia, el bien no es egoista, busca el bien de todos. Si lees una obra de Savater, ves que la anarquia seria excelente como modelo politico pero no lo es, porque no todo el mundo tiene el mismo oido etico.
Me encanto tu editorial. Felicitaciones Will.
Hola!
Qué tal, cómo están?
Muy interesantes sus reflexiones estimado colega Prof. William Abramovits, como así también la de los otros prestigiosos dermatólogos q hicieron sus acotaciones.
Esta editorial evidentemente ha sido motivada por algunos comentarios que yo hice en forma desafortunada. Por lo q si ofendí a alguien, pido mis disculpas.
No lo hice en la discución del caso previamente expuesto, porque consideré que las interlocuciones ya se habían disparado hacia carriles poco cordiales.
Yo me he equivocado muchas veces como cualquier médico, y a veces como todo médico tomé decisiones con los pacientes que no las había leido, y fueron adecuadas para resolverle el problema a determinados casos en particular.
Por lo que es verdad, todos aveces experimentamos con el o los pacientes para ofrecerle lo mejor.
Pero esas decisiones, que tenemos q adecuar a casos en particular, siempre están basamentadas en conocimientos previos, además en experiencias previas, y en el conocimiento profundo de la fisiología normal y de fisiopatogenia de las enfermedades, no nacen muy descolgadas.
Siempre se buscó el bien del paciente, q muchas veces nos exige q le solucionemos el problema, pero cuando medicamos siempre está la posibilidad de hacer un daño. El hilo es estrecho. Antes nuestra responsabilidad giraba: «en primer lugar, no hacer daño» ( Primum non nocere ). Ahora el paciente es el que decide ante lo que le ofrecemos, después viene todo lo otro.
No quiero cansarlos, podría volver a opinar sobre el caso q generó todo esto, pero no quiero hacerlo.
Un humilde médico de Buenos Aires los saluda.
Sergio Horacio Torres.
Sergio Horacio, buenos días, la base de nuestro Blog es la discusión, recurso vital para el conocimiento y meta clara de nuestro programa de educación continua dermatológica a través de PIEL-L LATINOAMERICANA, nos sentimos muy honrado por su participación, gracias.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Estimados colegas
Personalmente opino que nuestro mundo no hubiese progresado de no haber mediado el accionar de los «audaces», pero posiblemente hubiese desaparecido de no haber existido los «prudentes». El ideal ( dificil de lograr) es el equilibrio. Lograr este equilibrio es lo que se busca a traves de los consensos, estudios y experiencias que culminan con la confeccion de un protocolo para investigar el efecto de un determinado farmaco o procedimiento quirurgico sobre una determinada patologia. Pero aùn tomando todos los recaudos posibles a veces se produce algun daño en el enfermo y entonces vienen los planteos acerca de si realmente era correcto o no el haber intentado tal terapeutica. Personalmente creo que debemos plantearnos el COSTO/BENEFICIO (y aquì no me estoy refiriendo al costo economico sino a la salud del paciente) y si la situacion del enfermo (ya sea por la gravedad de su enfermedad o por la discapacidad física y/o psicologica que ésta le provoca) asì lo requiere es vàlido correr el riesgo con el consentimiento escrito de la persona.
Debemos agradecer a los colegas que trabajan en investigacion por cuanto ellos fabrican las armas que luego nosotros empleamos en la lucha contra las enfermedades.
Saludos a todos.
Estimado Dr. Rolando Hernández Pérez:
Muchísimas gracias por su deferencia para conmigo;
quiero decirle q en vuestro blog se aprende en una forma muy didáctica, es de fácil acceso, los casos q se exponen son espectaculares, los raros y dificiles como así también los q aparentan ser más sencillos.
Más aprenden los q exponen, mucho los q comentamos y poco lo q sólo los leen.
Saludos para todos.
Sergio H. Torres.
Gracias al Dr. Hernandez Perez por contestarle al colega Torres expresándole elocuentemente mis mismos sentimientos.
Espero que el Dr. Torres se haya dado cuenta de que lejos de haberse tomado su opinión negativamente ella sirvió de manera constructiva a expander sobre un tema que nos atañe a todos los médicos en la práctica diaria, directa o indirectamente, y que a pesar de eso no es parte del curriculum de muchas escuelas de medicina.
Este blog da pié a un libre intercambio de ideas sobre dermatología. Nadie debe sentirse poseedor de la verdad absoluta, mucho menos en el campo de la medicina. Y nadie debe sentirse criticado, aún por opiniones divergentes. De otro modo todos muchos nos iríamos retirando de contribuie y el blog se acabaría. Lo que sería una gran lástima.
Por favor Dr. Torres haga llegar mis saludos a los colegas de Buenos Aires y estimúlelos a paticipar.
Cordialmente,
William Abramovits.
William
Otra opinión de Hernandez Perez toma el tema del uso de placebos vs. otros tratamientos a comparar con medicamentos en proceso de investigación.
Su (de Rolando) aguda percepción es compartida por muchos investigadores clínicos, y por la FDA.
En respuesta vas a notar que el uso de placebo va a reducirse en proporción al uso de tratamientos comparativos.
Me explico, si antes comparábamos un esteroide nuevo vs. placebo en el tratamiento de eccema, ahora lo vamos a comparar con un esteroide establecido, y si se requiere que el estudio tenga una rama con pacientes en placebo, esta tendrá el mínimo de pacientes requeridos para demostrar estadisticamente lo que se epera del nuevo producto.
Lo que le tomo a Rolando unos momentitos le ha tomado a la FDA décadas en comprender e implementar.
William.
Estimado Dr. Abramovits, gracias por sus palabras.
Yo estuve mal, siempre me meto en lios, y ahora lo hice internacinal.
Ustedes son bastante humildes, eso me hace sentir cómodo pero debo reconocer q me cuesta opinar cuando ya opinaron médicos del prestigio q ustedes tienen.
Leí sus notas sobre Eccema atópico, se ve q es un experto en el tema.
Cuando pueda, voy a transmitirles a mis compatriotas sus saludos e invitación a participar aquí.
Para no cambiar el tema q acá nos convoca, mañana quiero opinar sobre los estudios protocolizados de investigación en humanos. Y por último:
William, William debo confesarle algo, pero q nadie se entere: yo estuve probando o experimentando con algunos de mis pacientes ( no atópicos ) algo q se me ocurrió para eliminar el Estafilococo ( no lo había escuchado ni leído antes ), y me fue muy bien. Cuando me anime se los cuento.
Un fuerte abrazo.
Sergio Horacio Torres.
Què excelente ha resultado la discusiòn de este editorial.
Gracias a todos,
Vito Abrusci
Si, ha sido bien intersante esta discusion, bien agradable. Me recordo lo siguiente que quiero compartir con ustedes…. SEA UD EL JUEZ:
El experimento Tuskegee
Treponema Pallidum, agente causante de la sífilis El «Experimento Tuskegee» (también conocido como «Estudio Tuskegee sobre sífilis no tratada en varones negros», «Estudio Tuskegee sobre sífilis», «Estudio Pelkola sobre sífilis», «Estudio sobre sífilis de los servicios públicos de salud») fue un estudio clínico llevado a cabo entre 1932 y 1972 en Tuskegee, Alabama (Estados Unidos), por los servicios públicos de salud americanos. Entonces, 399 aparceros negros, en su mayoría analfabetos, fueron estudiados para observar la progresión natural de la sífilis si no era tratada.
Este experimento generó mucha controversia, y provocó cambios en la protección legal de los pacientes en los estudios clínicos. Los sujetos utilizados en este experimento no dieron su consentimiento informado, no fueron informados de su diagnóstico, y fueron engañados al decirles que tenían «mala sangre» y que podrían recibir tratamiento médico gratuito, transporte gratuito a la clínica, comidas y un seguro de sepelio en caso de fallecimiento si participaban en el estudio.
En 1932, cuando empezó el estudio, los tratamientos para la sífilis eran tóxicos, peligrosos y de efectividad cuestionable. Parte de la intención del estudio era determinar si los beneficios del tratamiento compensaban su toxicidad, y reconocer las diferentes etapas de la enfermedad para desarrollar tratamientos adecuados a cada una de ellas. Los doctores reclutaron a 399 hombres negros, supuestamente infectados con sífilis, para estudiar el progreso de la enfermedad durante los 40 años siguientes. Un grupo control de 201 hombres sanos fue también estudiado para establecer comparaciones.
En 1947 la penicilina se había convertido en el tratamiento de elección para la sífilis. Antes de este descubrimiento, la sífilis frecuentemente conducía a una enfermedad crónica, dolorosa y con fallo multiorgánico. En vez de tratar a los sujetos del estudio con penicilina y concluirlo, o establecer un grupo control para estudiar el fármaco, los científicos del experimento Tuskegee ocultaron la información sobre la penicilina para continuar estudiando cómo la enfermedad se diseminaba y acababa provocando la muerte. También se advirtió a los sujetos para que evitaran el tratamiento con penicilina, que ya estaba siendo utilizada con otros enfermos del lugar. El estudio continuó hasta 1972 cuando una filtración a la prensa causó su fin.[3] Para entonces, de los 399 participantes habían muerto 28 de sífilis y otros 100 de complicaciones médicas relacionadas. Además, 40 mujeres de los sujetos resultaron infectadas y 19 niños contrajeron la enfermedad al nacer.
El experimento Tuskegee, citado como «posiblemente la más infame investigación biomédica de la historia de los Estados Unidos», trajo como consecuencia el Informe Belmont (Belton Report) de 1979 y la creación del Consejo Nacional de Investigación en Humanos[6] (National Human Investigation Board), y la petición de la creación de los Consejos Institucionales de Revisión (Institutional Review Boards). Hoy en día (2008), existe la Oficina de Protección en la Investigación Humana (Office for Human Research Protections, OHRP) dentro del HSS(U.S. Department of Health & Human Services), especie de ministerio de la salud de los Estados Unidos.
Implicaciones éticas La ética en el experimento Tuskegee puede considerarse como restringida al principio del estudio. En 1932, los tratamientos para la sífilis eran a menudo bastante poco efectivos y tenían graves efectos secundarios[18] . Se sabía que la sífilis prevalecía en las comunidades pobres y negras[19] . La ética preponderante en la época no contemplaba el consentimiento informado como lo conocemos hoy, y los médicos ocultaban de forma rutinaria a los pacientes información sobre su estado de salud.
Con el desarrollo de una tratamiento simple y efectivo para la sífilis como es la penicilina, y habiendo cambiado el estándar ético, el que el experimento continuase por otros 25 años fue completamente indefendible; y tras saltar a las portadas de los diarios fue clausurado en un solo día.[20] Los pacientes no fueron informados de que participaban en un experimento; las punciones lumbares eran presentadas como «tratamientos» cuando el tratamiento real era ocultado y prevenido; la naturaleza contagiosa de la enfermedad fue también ocultada[19] . Para cuando el experimento acabó, cientos de hombres habían muerto de sífilis y sus esposas e hijos habían resultado contagiados.
Existen evidencias puntuales de que el experimento Tuskegee podría haber predispuesto a la comunidad negra a desconfiar de los cuidados médicos y de la donación de órganos, así como ser causa de la reticencia de muchos negros a someterse a reconocimientos de salud preventivos.[21] Dos grupos de investigadores de la Universidad Johns Hopkins debatieron sobre los efectos que el experimento Tuskegee tuvo en la comunidad negra y en su rechazo a participar en ensayos clínicos.[22]
El impacto de este estudio condujo directamente al establecimiento de la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en Investigación Biomédica y Conductual (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) y la creación del Acta Nacional de Investigación (National Research Act). Este hecho requiere la creación de Consejos Institucionales de Revisión (Institutional Review Boards, IRBs) en los centros subvencionados con fondos públicos.
Referencias en la cultura [En 1977, Gil Scott-Heron lanzó una canción de 33 segundos llamada Tuskeegee 626, era parte del álbum Bridges y en su letra explicaba detalladamente el experimento sobre sífilis Tuskegee.
El doctor David Feldshuh escribió una obra de teatro basada en la historia del estudio Tuskegee llamada Miss Evers’ Boys (Los chicos de la señorita Evers). Quedó en segundo lugar de los premios Pulitzer de 1992 en la categoría de drama y fue adaptada por la HBO (cadena americana de televisión por cable) en una película para la televisión en 1997. La adaptación fue nominada para doce premios Emmy[23] ganando en cinco categorías.[24]
El musical Thing-Fish de Frank Zappa está basado en parte en los hechos.
En 1992, el músico Don Byron publicó su álbum debut Tuskegee Experiments, en gran parte basado en el estudio.
En 1996, la serie de televisión Sombras de Nueva York (New York Undercover) usó el estudio como tema de un episodio de la segunda temporada llamado Mala sangre (Bad Blood).
En 1998 en la película cómica Half Baked, el personaje Thurgood (Dave Chappelle) hace un comentario a un científico en el lugar de destino que su «abuelo estaba en el experimentos de Tuskegee».
En 2003, el comic Verdad: Rojo, blanco y negro (Truth: Red, White & Black) de la Marvel reinterpreta el experimento como parte del programa Super Arma (Weapon Plus) para producir un supersoldado usando el serum de supersoldado. Se creó un regimiento de supersoldados de los que sólo sobrevivió Isaiah Bradley.
Raquel M Ramos
Valencia. Venezuela
Gracias mil a Raquelita por ponerle la guinda al pastel con su contribución referente al experimento en Tuskegee.
La mancha mas grande y maloliente de la historia de la investigación clínica norteamericana.
No sé como se me pasó por alto incluirla en mi editorial, pero de nuevo, como Raquel salió al paso con una contribución tan buena, ustedes los lectores de Piel-l salieron mejor parados.
El mensaje es el mismo; la gente decente, y creo que la mayoría de los médicos caemos dentro de esa categoría, aprende de sus errores.
La investigación clinica en USA se reformó radical y positivamente luego del bochorno que Tuskegee causara.
William Abramovits.
Raquel excelente y muy pertinente tu aporte.
William me encantò tu editorial y la discusiòn que creo.
Un abrazo (para cada uno),
Vito Abrusci
creò!
Creo que William creò un extraordinario editorial…como todas sus presentaciones!
William
Excelente editorial.
Te felicito y continua con la gran contribucion a la ciencia Eduardo