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Osteoporosis Iatrogénica en Dermatología

editorial 253Los médicos dermatólogos frecuentemente indicamos esteroides tópicos y sistémicos para el tratamiento y manejo de muchas enfermedades inflamatorias de la piel, como  el lupus eritematoso, pénfigo, penfigoide ampollar, vasculitis, sarcoidosis  y las dermatitis, entre otras, estando  estos pacientes, entre los múltiples efectos indeseables, en riesgo permanente de pérdida de la densidad del hueso, es por este motivo que debemos conocer la  farmacocinecia , interacción y efectos adversos o indeseable de los esteroides y de esta manera prevenir algunas complicaciones que pueden ser perfectamente evitable, nos referimos a la osteopenia, osteoporosis  y la fracturas osteoporóticas  por el uso sistémico  o de esteroides tópico en  grandes extensiones de la superficie corporal y por mucho tiempo.

La Osteoporosis es una enfermedad común, principalmente en mujeres, en la cual disminuye la cantidad de minerales en el hueso, perdiendo fuerza  la parte de hueso trabecular y reduciéndose la zona cortical por un defecto en la absorción del calcio, volviéndolo  frágil , quebradizo, susceptible de fractura y de microfracturas, así como anemia y perdida de la visión.

Epidemiológicamente el problema es muy importante y amenaza actualmente a 45.000.000 de pacientes norteamericanos  con una proyección para el 2010 de 52.000.000 y de 61.000.000 para el 2020 como consecuencia del envejecimiento, aumento de la expectativa de vida del hombre actual, uso de medicamentos como los esteroides, anticonvulsivantes,  la disminución de los estrógenos en las mujeres y de la testosterona en el hombre, así como  algunas enfermedades como el hipertiroidismos,  el paratiroidismos y síndrome de Cusching entre otras causas.

Hay que  monitorizar a nuestro paciente dermatológico dirigiendo la investigación hacia la desmineralización del hueso a través de la densitometria  ósea, radioabsorciometría de doble energía, DEXA, por sus siglas en inglés, determinación de calcio y  fosforo en sangre y vigilar el funcionalismo renal , así como, conocer perfectamente los otros medicamentos que nuestro paciente usa  y finalmente una evaluación y control periódico con medicina interna  y endocrinología.

La cadera, columna vertebral y el tercio distal de los  antebrazos son los sitios más frecuentemente afectados y son estos los huesos a los que debemos vigilar principalmente.

En un interesante estudio de Johenell o y colaboradores en el año 2000 hubo en los EEUU  9.000.000 de fracturas osteoporóticas , de las cuales 1.600.000 fueron de cadera,  1.700.000 de tercio distal de antebrazos y 1.400.000 de columna vertebral. (1)

Desde otro punto de vista las fracturas osteoporótica  en los EEUU durante el año 2005 representó una sobrecarga económica importante  para el sistema de salud estimada de  17 billones de dólares, lo que significa una pérdida significativa y una desviación de los recursos económicos poniendo en desbalance otras áreas prioritarias en materia de salud. (2)

El tejido  óseo está organizado con una matriz orgánica capaz de resistir el estrés mecánico; la matriz orgánica está constituida por colágeno tipo I y hidroxiapatica; el hueso consta de una cortical externa, que representa el 80% del hueso y una capa trabecular interna que representa el 20% restante. Las células están representadas por los osteoblastos (síntesis de la matriz), osteocitos (mantenimiento de la matriz)  y los osteoclastos (interviene en la reabsorción del hueso).

La remodelación del hueso es constante  para mantener  la fuerza estructural en el área de estrés, es un proceso dinámico de reabsorción y depósito que comienza con la superficie del hueso en pequeños bloques conocido como Unidad de Remodelación Ósea.

Cuando la reabsorción excede los depósitos del hueso, entonces la densidad y la masa se pierde y aparece la enfermedad osteoporótica u osteoporosis.

Los glucocorticoides inducen a la osteoporosis y son una de las principales causas de osteoporosis iatrogénica; ellos inhibe la formación y aceleran la reabsorción del hueso, resultando una pérdida rápida de la densidad y masa ósea, esto de lleva a cabo inhibiendo de forma directa a los osteoblastos  y el factor de crecimiento insulina I y la testosterona. Además incrementan la apoptosis de los osteoblastos y osteocitos, además incrementan la reabsorción del hueso por reducción de la secreción de estrógenos y de paratohormona (PTH), por otra parte los glucocorticoides decrecen la absorción gastrointestinal del calcio e incrementen la excreción renal de calcio.

Hay esquemas terapéuticos muy variados para la prevención y/o tratamientos de estos pacientes bajo esquemas de esteroides, sugerimos  1) Calcio y vitamina D 2) Bisfosfonatos (Alendronato, Risendronato, Pamindronato y acido Zolendroico, este último vía parenteral cuando hay intolerancia gástrica) 3) Estrógenos y Progesterona 4) Moduladores de los receptores selectivos Raloxifene 5) Tamoxifen 6) Ejercicio físico y 7) Dieta vigilada por nutriólogo.8) Suspensión de los factores de riesgos.

Para concluir todos los pacientes bajo terapia con glucocorticoides están en riesgo de desarrollar osteoporosis y/o facturas relacionadas; por consiguiente los dermatólogos que prescribimos glucocorticoides estamos obligados a vigilar clínica y laboratorialmente a estos pacientes para prevenir la osteoporosis y sus complicaciones.

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______________

1)) Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17: 1726.
2)  Burge RT, Dawson-Hughes B, Solomon D, et al. Incidence and economic burden of osteoporotic fractures in the United States, 20052025. J Bone Miner Res 2007; 22: 465–475.

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15 comentarios

  1. Si bien es mucho más frecuente producir osteoporosis iatrogénica por corticoides, no debemos olvidar que la prevención de la misma con Bisfosfonatos sobre todo con los endovenosos puede acarrear la aparición de osteonecrosis del maxilar, una entidad de reciente descripción y aún no bien definida. En la edición 250 de este blog coloqué una nota sobre osteonecrosis del maxilar por bisfosfonatos.
    Saludos
    Juan Antonio

  2. nos parece muy interesante este tema, en el varon que esta tomando esteroides a altas dosis que conducta deberiamos tomar para evitar estas complicaciones? hay algunas dosis en las que deberìamos prestar mayor atenciòn? sabemos que este proceso puede ser idiosincrasico, porque en las mismas condiciones unos pacientes hacen la necrosis asèptica de hueso y otros no? gracias por su respuesta. Panamà

  3. Durante mi residencia me interesé en este asunto y revisé retrospectivamente cientos de historias de pacientes dermatológicos con necrosis aséptica de la cabeza femoral, UCLA era un centro de referencia de enfermedades ampollares gracias a un clínico espectacular que se llamaba Victor D. Newcomer, MD. Desafortunadamente terminé mi post-grado antes de publicar los resultados.
    Si mi memoria no me falla, el riesgo de que esto ocurriera se incrementaba exponencialmente en aquellos pacientes que habían recibido 25 mg. o más por un mes o más, y aveces ocurría meses después de descontinuar el tratamiento.
    Cambiando de tema y especulando positivamente, el uso de esteroides sistémicos en dermatología merece ser revisitado.
    Cuales son las cosas que nos preocupan sobre su uso?: Hipertensión para la cual ahora tenemos tratamientos efectivos; hiperglicemia, para la cual ahora tenemos tratamientos efectivos; reacciones pseudo-psicóticas para las cuales ahora tenemos tratamientos efectivos (OK, esto puede ser mentira); osteoporosis (y osteonecrosis) para la cual ya leyeron en este excelente editorial que tenemos tratamientos effectivos; el fenómeno de rebote para el cual también tenemos tratamientos efectivos (ciclosporina, por ejemplo) y hemos aprendido a reconocer tempranamente. Además, algo sabemos sobre como minimizar sus dosis (con tetraciclinas y nicotinamida en penfigoide ampollar, por ejemplo).
    De manera que, valiéndonos de lo que hemos aprendido sobre prevención y terapéutica, quizás debieramos estudiarlos con el detallismo con el que estudiamos nuevas drogas, y darles una segunda oportunidad.
    Una idea sensacional para la tésis de algún residente. (vide supra)
    William.

  4. 25 mg o más de prednisona o su equivalente

  5. y aveces son dos palabras a y veces = a veces; uff!

  6. Buenas tardes a todos.
    Tanto el hombre como las mujeres sufren de osteopenia, osteoporosis, necrosis aséptica de la cabeza del fémur y del húmero y de fracturas espontáneas y otras condiciones metabólicas relacionada con el uso prolongado de esteroides. En las mujeres pre-menopáusica los estrógenos juegan un papel importante en el metabolismo del hueso previniendo la inhibición de la reabsorción ósea, pero la deficiencia de estrógenos (postmenopausia) lleva a un aumento de la reabsorción del hueso y una rápida perdida del hueso. Los mecanismos por la cual los estrógenos regulan la remodelación del hueso, no son bien conocido, citoquinas y factores de crecimiento parecen jugar un importante rol en la osteoporosis asociada al uso prolongado y de altas dosis de esteroides; en los hombres los andrógenos pueden contribuir con la osteoporosis.
    Hay evidencia que a las pocas semanas del uso de esteroides ya se pueden advertir osteopenia en los huesos de los pacientes.
    En mi consulta diaria atiendo un importante número de pacientes que reciben esteroides, especialmente pénfigos, penfigoides, lupus, etc. y al iniciar tratamiento comienzo un régimen de calcio 1.500 mg/día más Vitamina D 400-800 UI /día y bifosfonatos, el que más uso es Risendronato (Actonel) 35 mg/semanalmente, en ayuna con agua 1 hora antes del desayuno, es importante que el paciente después de tomarla deambule y no permanecer sentado o acostado. También uso frecuentemente el Alendronato sódico tabletas, 70 mg /semanalmente, siguiendo las mismas recomendaciones que con el Risendronato.
    Al mismo tiempo insisto en el ejercicio físico (caminar por 1 hora/día-subir escaleras-nadar) y suspender el alcohol y el cigarrillo) Solicito una interconsulta y seguimiento con el Nutricionista y Endocrinólogo. En las mujeres postmenopausica discuto con su Ginecólogo el uso de sustituto estrogénico; cada paciente es un problema individual.
    Gracias

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  7. Si, todo esto que comentan nuestros contertulios es verdad, pero sin los esteróides y el uso de ellos a dosis elevadas, los enfermos de los requieren no sobrevivirían a su enfermedad. Confiemos que el futuro inmediato nos abra la puerta con las nuevas terápias que empezamos a usar.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  8. ¿Sabían ustedes que el colageno III forma el hueso y forma la piel?.
    Es por ello que una mujer con osteoporosis se le adelgaza la piel y se hace “transparente”
    Jaime Piquero Martin

  9. ! Claro Sardi! perfectamente de acuerdo contigo, los esteroides son una de las grandes moléculas del siglo XX y su uso en dermatología cambió la terapéutica dermatológica totalmente y podemos decir que hay una época antes y otra después de los esteroides. Después de los años 50 la vida de los pacientes con pénfigo, lupus, Sarcoidosis, entre algunos, cambió radicalmente y su sobrevida también.
    Pero, precisamente el mejor conocimiento de este excelente recurso terapéutico nos permitirá un uso más seguro y racional que beneficiará más al paciente.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  10. Butlleti Groc Vol. 22, num 3, jul – sept 2009

    Estimadas y estimados,

    Imperdible!

    Butlleti groc Vol. 22, n.º 3, julio – septiembre 2009
    “Bifosfonatos: una relacion beneficio-riesgo dudosa”

    Solo un pequeño parrafo

    “… La osteoporosis no puede ser considerada como una enfermedad. Su diagnostico se basa en la comparacion de la DMO con las cifras normales en adultos jovenes. Con el envejecimiento, la estructura trabecular de los huesos se debilita. El grado de debilitamiento depende en gran parte de la DMO que se haya alcanzado hacia los 30 años de edad. Por otra parte, la edad media de fractura de cuello de femur en nuestro medio es de más de 80 años, y hay 4-5 casos en mujeres por cada caso en hombres. Por tanto, es poco practico iniciar un tratamiento farmacologico conservador de la disminución de la DMO a los 50 años para prevenir fracturas que ocurren mayoritariamente unos 25-30 años despues. Incluso es dudosa la efectividad del tratamiento farmacológico para prevenir fracturas de cuello de fémur cuando se inicia en mujeres de edad mucho mas avanzada….”

    Les dejo el vinculo al boletin completo en la web de la FICF, que no tiene desperdicio:

    http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg223.09e.pdf

    Saludos,

    Martin Canas
    Fundacion Femeba
    La Plata
    (Argentina)
    [email protected]

  11. El artículo que nos trae el Dr. Chassaigne me devuelve a la realidad.
    Nada hay claro sobre el uso de difosfonatos en la osteoporosis inducida por corticoesteroides.
    Creo que la mejor conducta es la de encontrar la menor dosis que funcione y usarla por el menor tiempo posible.
    Antes de intentar con bifosfonatos hay que hacerlo con calcio y vitamina D, que ha demonstrado ser “no-inferior” en gran cantidad de estudios, como lo sugiere una revisión publicada en Consumers Report el mes pasado.
    Sigue siendo interesanta entusiasmar a algún residente de post-grado a estudiar esto prospectivamente.
    William.

  12. No queria dejar pasar esta edición y el tema para referir una historia que jamas olvidare. Mi padre cumplio 50 años de graduado de medico el año pasado. Uno de sus mejores amigos de la infancia , que estudio con él en la Universidad Central de Venezuela , vivian en la misma residencia, era asmático y atópico, aunque por aquellos tiempos estre termino no existía. Surgio la prednisona ¡oh milagro! la solución de todos los problemas… Mi papa suele contar que mi querido doctor (fue un internista brillante), que a él legustaba estudiar oyendo a los demas leer. En esas noches de estudio, cuando desaparecian los sibilantes, le decia a mi papa, ¡amarrame!, porque comenzaba el prurito. Con la “eficiencia” de la prednisona, fue muy difícil prescindir de ella. Su enfermedad terminal fue una degeneracion de todos los discos vertebrales, con mayor severidad de los cervicales, con afectacion de los nervios que por ahi trascurren, con intervenciones quirurgicas intrepidas que lograron prolongarle su mala calidad de vida.
    Dra. Raquel M Ramos M

  13. Otra alternativa terapéutica para la osteoporosis es el ácido ibandrónico (Simpla, Bonviva, Ibone…). Dosis: 150 mgs /mes V.O. Además, el calcio (tab), una tableta media hora antes del desayuno, con abundante líquido.

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
    Venezuela.

  14. Juan Antonio Chassaigne

    Siguen las evaluaciones independientes sobre las osteoporosis: Esta disponible el Boletin de Informacion Farmacoterapeutica de Navarra, Volumen 17, nº 5 noviembre-diciembre 2009 – Problemas oseos asociados al uso de bisfosfonatos: ¿evitan o producen fracturas? JUAN ERVITI LOPEZ. Las conclusiones del tema central invitan una vez mas a la reflexion: “…A corto plazo, en los ensayos clinicos los bisfosfonatos presentan cierta eficacia en la prevencion de fracturas vertebrales radiologicas morfometricas. Su eficacia en cadera es muy dudosa. En caso de que existiera algun tipo de eficacia, seria de escasa o nula relevancia clinica. A largo plazo, no hay datos consistentes sobre su eficacia y aumentan el riesgo de fracturas femorales atípicas de subtrocanter y diafisis. Tambien podrian aumentar el riesgo de fractura de cadera en vez de disminuirlo. Conviene aclarar la eficacia real de los bisfosfonatos a largo plazo y evaluar la posibilidad de dejar de usarlos para la osteoporosis….” – Osteonecrosis de los maxilares. Un efecto secundario o una complicacion de los bisfosfonatosFRANCISCO CARDONA TORTAJADA, ESTHER SAINZ GOMEZ, JORGE FIGUERIDO GARMENDIA El enlace:http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/textos/Bit_v17n5.pdf

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