PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo), Juana Inés De La Cruz De Los Ángeles (médico oncólogo)
Hospital General “Dr. Luis Razetti”, Barinas/Venezuela
Presentación Consulta a un colega Nº 4. Edición 227, 13/03/2009:Lesión exulcerada/ulcerada, eritematosa, recidivante, crónica en glande y surco balano-prepucial en un hombre de 72 años de edad.
Paciente de 71 años de edad, de origen italiano, trabajador/administrador de una picadora de piedra; historia de lesión tipo placa eritematosa en glande y surco balanoprepucial hace 3 años con diagnostico de Eritroplasia de Quyrat (carcinoma in situ), se refiere a un cirujano oncólogo el cual le practicó extirpación parcial de las lesiones (decorticación) con fimoceptomía, buena evolución; al año de este procedimiento presenta una primera recidiva que fue tratada por otro cirujano oncólogo y al año siguiente otra recidiva tratado por médico urólogo (éste último, según refiere el paciente lo trató con “quemaduras eléctricas”; las muestras en esas oportunidades no reportan ni eritroplasia ni carcinoma espinocelular, solo tejido de granulación y úlcera inespecífica.
Antecedente de diabetes controlada con dieta y medicamentos.
Nuevamente hoy viene a la consulta con esas lesiones que ustedes pueden ver en la foto clínica
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con múltiples exulceraciones y ulceraciones, redondas, ovaladas, superficiales y profunda, dos de ellas clínicamente infiltradas y tejido de granulación se tomó dos muestras para estudio histopatológico.
(PARA LEER LOS COMENTARIOS EN LA EDICION 227 SIGA EL SIGUIENTE VINCULO:
https://piel-l.org/blog/6717#comments)
Evolución y estado actual del Caso: 05-12-2009
Las lesiones que ustedes vieron en esa oportunidad reportaron tejido cicatrizal y tejido de granulación una de ella reportó cáncer insitu; se decidió tratarlas (abril/2009) con criocirugía (todas las lesiones de forma individual) con electrodo de contacto durante 2 minutos de congelación y 4 de descongelación en dos tiempos; halo de congelación de 5 mm; buena evolución. Hace 30 días regresó con una lesión recidivante francamente verrugosa, blanquecina y dolorosa, que ustedes pueden apreciar en la fotografía tomada entre el índice y pulgar correspondiente de la mano del dermatólogo.
Se decide hacer una incisión en forma de huso con margen de 5 mm y en profundidad hasta la muscular)
Favor ver fotos clínicas:
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Examen histopatológico actual de lesión nódulo verrugosa
Favor ver fotos histopatológicas:
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-Hiperqueratosis compacta.
– Acantosis marcada, psoriasiforme.
– Espacios intraepidérmicos.
– Infiltrado inflamatorio en dermis papilar.
– Formación de vesículas intraepidérmicas con separación de los queratinocitos y vestigios de puentes intercelulares.
Vesículas intraepidérmicas con contenido de sustancias discretamente basófilas (mucina ¿?)
Pérdida de la maduración y polaridad celular.
Marcadas atípias celulares .
Mitosis atípica/nucleomegalia.
Queratinización individual.
A mayor aumento de las formaciones quísticas cambios coilociticos muy posiblemente por acción viral.
Paredes quísticas con pérdida de la maduración celular y pérdida de la polaridad
Buenos días:
Este paciente fue ampliamente discutido en esa edición (recomendamos regresar a la edición de Piel-L Latinoamericana Nº 227 del 13 de marzo/2009 y ver los comentarios y sugerencias). Nosotros decidimos tratarlo con Criocirugía en cada una de las lesiones individuales con criterio oncológico con buenos resultados, solo que recidivó (7 meses después) una lesión que es la que aparece en la foto clínica y decidimos intervenir quirúrgicamente y es el motivo de nuestra presentación nuevamente.
Nota importante: este paciente no quiere ser atendido por cirujano ni por oncólogos.
Muchas gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Estimados colegas:
De las fotos se ve que han hecho esfuerzos heroicos por salvar ese pene! Buen trabajo (…en nombre de los hombres…).
Sin embargo, los márgenes tienen que estar muy normales para asegurar que no habrá recidiva. No los veo fotografiados y quizás valdría la pena escudriñarlos para ver que depara el futuro. Hasta mínimas anormalidades –cortas en principio para hacer un diagnóstico de carcinoma in situ si fuese una primera biopsia– pudiesen augurar problemas de recurrencia en pocos meses.
Por los momentos, veo un carcinoma escamocelular (CEC) que conservadoramente pudiese ser llamado in situ. No obstante, es algo grueso y focalmente verrugoso. Estos rasgos sugieren un tumor con apariencia citológica in situ al tiempo que ya es arquitecturalmente, a su modo, tempranamente invasivo de un modo romo («en aplanadora»), más que irregularmente infiltrante («en cuchilladas»).
Aun asi, yo veo a este tumor de bajo grado, por ahora, y merecedor de esfuerzos conservadores, parecidos a los que resultan de emular la cirugía de Mohs con estricto control de márgenes, aun si es en cortes permanentes.
Aparte del manejo delicado de la situación clínica y quirúrgica, lo más interesante en la patología para mí es el subtipo de CEC (por cierto, las fotos microscópicas están muy buenas).
En mi opinión el tumor encaja en la presentación llamada CEC PSEUDOGLANDULAR (ADENOIDE Y ACANTOLÍTICO), una variedad rara de CEC (ver referencia abajo).
Esta tipificación se basa en las fotos que muestran en el epitelio tumoral espacios en dos patrones: unos en telaraña, de patrón retiforme, y otros en cisternas o de patrón lacunar. Los últimos espacios contienen mucina pero no son verdaderas glándulas (y por tanto este tumor no califica como carcinoma adenoescamoso).
La precaución a tomar es que esta variedad de CEC es más agresiva que la variedad silvestre si tomase cuerpo. Es de allí menester asegurar que no crezca o recidive una vez más.
Quedo atentísimo,
Aldo González-Serva
Dermatopatólogo
Boston, USA
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Cunha IW, Guimaraes GC, Soares F, Velazquez E, Torres JJ, Chaux A, Ayala G, Cubilla AL.
Pseudoglandular (adenoid, acantholytic) penile squamous cell carcinoma: a clinicopathologic and outcome study of 7 patients.
Am J Surg Pathol. 2009 Apr;33(4):551-5.
Hospital do Cancer AC Camargo, Sao Paulo, Brazil.
Almost half of penile squamous cell carcinomas (SCCs) are of the usual type but there is a variegated spectrum of morphologically distinctive subtypes. In a pathologic review of 375 uniformly diagnosed and treated patients with penile SCC, we found 7 tumors with predominant pseudoglandular or adenoid features. The aim of the study was to delineate clinicopathologic features and outcome of an unusual variant of penile SCC. Clinical charts and pathologic materials were reviewed. The following informations were obtained: patient’s age, tumor site, size, histologic grade (1, 2, and 3), thickness in millimeters, anatomic level of invasion [corpus spongiosum, corpus cavernosum (CC)], vascular and perineural invasion, groin nodal status, and follow-up in months. These features were compared with those of 224 cases of usual SCCs. Median age of the patients was 54 years. Tumors were large (average 4.6 cm) and involved multiple sites in 4 cases; exclusively the glans in 2 and site was unknown in 1. Microscopically, tumors were SCC with acantholytic areas ranging from solid nests with early necrosis or empty pseudoluminal spaces lined by 1 layer of squamous cells or cylindrical cells strikingly simulating glands. Tumors were deeply infiltrating (4 invaded CC, 2 corpus spongiosum, and 1 invaded preputial dermis) and were of high histologic grade (6 cases). Vascular invasion was present in 4 cases and perineural invasion in 2. The differential diagnosis was with gland forming penile tumors (surface adenosquamous, mucoepidermoid, and urethral adenocarcinomas) and the angiosarcomatoid variant of sarcomatoid carcinomas. There was regional nodal metastasis in 3 patients, 2 of which died from disease. The other 5 were either alive with no evidence of disease (12 and 21 y after diagnosis) or died from causes other than penile cancer (3, 4, and 7 y after diagnosis). Comparing with usual SCCs, pseudoglandular SCCs were of higher grade (88% vs. 44%), invaded deeper into CC (71% vs. 52%), and showed a higher incidence of regional metastasis (42% vs. 25%) and higher mortality (29% vs. 19%).
PMID: 19033863 [PubMed – indexed for MEDLINE]
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Muy interesante la publicación que gentilmente nos proporciona Aldo, sobre esta presentación acantolítica pseudoglandular de carcinoma epidermoide (CE) publicada por los autores brazileros, que emula en su aspectos histológicos, aunque con pequeñas variantes, al clásico tumor epidermoide acantolítico pseudoglandular de la región facial (pabellones auriculares), cuero cabelludo, y borde vermilión del labio inferior, descrito originalmente por el Prof. Dante Borrelli (1948) denominado en la época con otro epónimo: «Adenoacantoma de glándulas sudoríparas».
Pueden ser superficiales y profundizar como el CE usual. Por eso es que en estos casos localizados en zonas tan vitales, es indispensable desde sus inicios el tratamiento adecuado. Creo que en aquella oportunidad con la lesión del pene sugerí Mohs como la alternativa mas adecuada, no obstante se plantearon otros tratamientos como 5-FU, Imiquimod, crioterapia, etc.
Sin muchas complicaciones pudiésemos decir que esta lesión es un CE bien diferenciado con patrones Bowenoides y acantolíticos asociados y que obviamente, si se deja tejido en los extremos, con toda seguridad recidivará.
Le pregunto a los ponentes, : ¿ Cómo quedó orinando este paciente, porque la incisión luce bastante cercana a la uretra ?.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Venezuela