PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por
Dra. Angela Seidel.
Armenia Colombia
Paciente femenina de 32 años,empleada de oficina en la Universidad del quindio, natural y procedente de Armenia, quien consulto por primera vez el 5 de Nov de 2008, con lesiones de 1 año de evolucion en boca consistentes en placas rosadas blanquecinas mamaelonadas que cubrian las encias interdentales externas e internas de la mayoria de los dientes tanto superiores e inferiores. (Presentacion completa en Edición 266).
A continuación actualización con fotografías completas:
4meses de MTX
Ciclosporina 1 mes de tto — empeoramiento marcado de la hiperplasia
3 meses de Cloroquina
3 meses de isotretinoina
Hola Angela: Sigo pensando en el origen medicamentoso de estas lesiones. Asomé la posibilidad de Difenil hidantoina sódica, pero puede ser otro medicamento. A veces los pacientes toman medicamentos y se le olvida mencionárselos al médico. Las fotos no nos ayudan para concluir en LP. Este es un caso que hay que reevaluar a fondo. Si fuese mi paciente le suspendería todo tipo de tratamiento para tomar una nueva biopsia.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Estimados doctores :
Muchas gracias por los comentarios anteriores sobre el diagnostico. Sin embargo quiero puntualizar que la pacietne No fuma, nunca lesiones orales de ningun tipo y no referia lesiones genitales o cutaneas.
tampoco presenta ninguna enfermedad previa, ni tomaba medicamentos de ningun tipo.
Se tomo biopsia que para nosotros fue muy clara de liquen plano oral. Hay infiltrado mononuclear en banda que borra la basal con exocitosis marcada de linfocitos y espacios de Max Jhoseph.
Se tomaron paraclinicos generales (hemograma, citoquimico de orina, glicemia, perfil hepatico) normales. AgsHb y AgsHc tambien fueron negativos .
REALMENTA LA DIFICULTAR CON ESTA PACIENTE HA SIDO EL TRATAMIENTO.
Se inicio tto con Metilprednisolona 50 mg diarios por un mes y luego disminucion durante otro mes , asociado a Tacriolimus topico , con lo cual mejoro notablemente sin curacion completa, por lo cual en diciembre 2008 se añade Metotrexate 12.5 mg semanales Subcutaneos y se dejan Minipulsos de Betametasona (celestone tb) 4mg lunes y martes.
este esquema lo uso por 3 meses sin mejoria, por lo cual se suspendieron los minipulsos y se continuo con Metotrexate y con corticoide topico (betametasona y clobetazol. En algun momento pudo tener Triamcinolona en orabase, lo cual le dio mas alivio, pero no se consigue aqui en Colombia y es muy costoso para traerlo de Estados Unidos).
Se indico ademas cambiar todas las amalgamas por Resinas acrilicas, lo cual lo hizo, sin obtener tampoco mejoria.
Tres meses despues (Jun 09), fue comentada en reuniion con profesor internacional y nos sugirio ciclosporina, la cual la empeoro notablemente, provocandole mas hipertrofia de las placas de la encia y mas sangrado. Por esto a los 2.5 meses se le cambio a Cloroquina 250 mg/d inicialmente y luego 500/d.
Lo recibio hasta Sept 09, cuando en otra reuinion dermatologica, nos sugirieron Isotretinoina, con la cual lleva 5 meses, con una leve mejoria.
La paciente refiere empeoramientos francos de las lesiones de forma Premenstrual. Se envio a ginecologia para evaluacion y posible manejo supresivo de la Menstruacion, pero solo se le formulo un Anovulatorio con Etinil estradiol y levonorgestrel, el cual comenzo hace 1 semana.
Todo este tiempo se han practicado paraclinicos de forma regular para el control de medicamentos y no ha tenido ninguna alteracion.
Quisiera oir comentarios respecto al caso, al manejo y a la experiencia de uds con estos casos. Que otras sugerencias de manejo tienen….
Muchisimas gracias a todos
Cordial Saludo
ANGELA SEIDEL
TE RECOMENDARIA LE DES AZITROMICINA 500 MG DOS VECES POR DIA POR 10 DIAS.
EDUARDO WEISS MD
Era de esperar el empeoramiento de la hiperplasia al usar ciclosporina, desde los estudios preclinicos ya se describia como uno de sus efectos adversos el agrandamiento o hiperplasia gingival. Es muy comun verla en transplantados renales que la reciben por largo tiempo. Otros fármacos que producen hiperplasia gingival además de fenitoína y ciclosporina son: antagonistas del calcio, eritromicina, ACO y andrógenos
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La recomendación del Dr. Weiss es muy válida como un intento por mejorar la hiperplasia que empeoró el uso de Ciclosporina, estando claros que no se esta tratando al liquen plano como tal.
La hiperplasia gingival o agrandamiento gingival es, una complicación asociada al empleo de la terapia con ciclosporina, la cual parece empeorar con la administración conjunta de nifedipina o fenitoína (Wahlstrom y col., 1995).
Wahlstrom y col. (1995), reportan dos casos de pacientes transplantados en los que se apreció una impresionante mejoría de los síntomas de la hiperplasia gingival, al medicarles un régimen terapéutico de azitromicina durante 5 días comenzando con una dosis de 500mg el primer día y 250mg los días restantes ya que presentaban un cuadro de bronquitis; En ambos pacientes la hiperplasia gingival asociada al uso de ciclosporina mejoró después del tratamiento con azitromicina. Nash y Zalttzman (1998), llevaron a cabo un estudio con la finalidad de comprobar la eficacia de la azitromicina en la hiperplasia gingival asociada con el uso de ciclosporina en pacientes transplantados de riñón, para ello, incorporaron a 17 personas que presentaba este tipo de agrandamiento gingival catalogado como farmacoinducido, a las cuales les administraron azitromicina durante 5 días; los pacientes reportaron una disminución en el sangramiento de la encia casi inmediato, así como también el 67% de ellos, concluyó que el tratamiento con azitromicina fue muy útil en la reducción de la hiperplasia gingival.
Aunque futuros estudios deben ser llevados a cabo, la literatura consultada (Wahlstrom y col. 1995; Nash y Zalttzman 1998), reporta que la azitromicina debe ser considerada en el tratamiento de la hiperplasia gingival asociada al empleo de ciclosporina en pacientes transplantados
Referencias:
Nash MN, Zaltzman JS. (1998) Efficacy of azithromycin in the treatment of cyclosporine induced gingival hyperplasia in renal transplant recipients. Transplantation, jun 27; 65(12): 1611-5.
Wahlstrom E, Zamora J, Teichman S. (1995) Improvement in ciclosporine associated gingival hyperplasia with azithromycin therapy. New England Journal of Medicine, 332(11): 753-4
No olviden que las amalgamas de mala calidad pueden producir liquen plano.
Estimados amigos: Tengo entendido y leído que la hiperplasia gingival por ciclosporina también se ha asociado o correlacionado con pobre higiene bucal , aparte de las dosis y factores inherentes al huesped; no solo el medicamento per se. De todas maneras se presenta entre un 8%-85% en algunas series y otras series mas laxas, hablan de un 21% a 35% de prevalencia. El folleto que trae el medicamento dá una incidencia de 10-30%.
En relación a las alternativas terapeuticas en liquen plano oral y en esta paciente en particular, hay un artículo reciente que habla del uso del Adalimumab. El caso reportado es una experiencia aislada, un caso extenso y con toque en gingivas y lengua con aclaramiento a las 22 semanas de tratamiento (Chao TJ. Cutis 2009 Dec;84(6):325-8). También habían utilizado variedad de terapeuticas sin respuesta.
Saludos,
Amalia Panzarelli
Dermatologo/Caracas
Dra, Seidel. Como exprese en la edicion 266 (el comienzo de la presentacion), el uso de la talidomida es un recurso válido, aunque su utilización sea mayor en el liquen plano erosivo que en esta forma hipertrofica.
Le envio tres citas bibliograficas, en dos de ella tuve la oportunidad de participar
Dereure O, Basset-Seguin N, Guithou JJ. Erosive lichen planus: Dramatic response to Thalidomide. Arch Dermatol 1996; 132: 1392-1393
Jaime Piquero Martin
Pérez A, Weiss E, Piquero J, Rondón A. Liquen plano generalizado con lesión erosiva del pene, tratado con talidomida; reporte de un caso y revisión de la literatura. Med Cutan Iber Lat Am 1987; 15: 321-326
Meneses, Saba; Miquilarena, María E; Rivero, Alicia; Abrusci, Vito; Pérez, Ricardo; Piquero, Jaime. Talidomida: su importancia en terapéutica dermatológica; ensayo continuado en varias entidades Arch. venez. farmacol. ter;7(3):202-5, 1988.
Si se ha de usar talidomida….recordar utilizar 2 anticonceptivos mìnimo.
Sugiero el uso de esteroides en jarabes pero que los retenga mucho màs tiempo en la boca sin tragarlos…sobre todo, al acostarse.
Buena suerte