PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Dra. Lesbia Michelangeli,
Lcdo. Fernando Gómez Daza.
Consulta privada de la Dra. Lesbia Michelangeli,
Centro Médico Guerra Méndez, Valencia, Venezuela
Motivo de consulta: Lesiones pruriginosas en cara, cuello y antebrazo izquierdo.
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Estudio micológico:
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Evolución:
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Tratamiento: Terbinafina 250 mg VO OD por 3 semanas.
Preguntas:
1.- ¿Cuál es el agente etiológico?
2.-¿Por qué este dermatofito no invadió la piel cabelluda?
3.-¿Qué utilidad representa la prueba de ureasa en la identificación de los dermatofitos?
3.-¿Cómo se le denomina esa distribución de los microconidios en el microcultivo?
4.-¿Cuáles serían las alternativas terapéuticas
Impresionante la clinica de este paciente con tiña por T. rubrum, acá en la Ciudad de México normalmente no vemos formas clínicas tan expresivas. Creo que está muy ilustrativo.
Saludos hasta Venezuela!
Agente etiológico: Trichophyton mentagrophytes
La principal utilidad de la prueba de ureasa, es la de diferenciar el T. rubrum (ureasa negativo) y el T. mentagrophytes (ureasa positivo)
La distribución de microconidios, se denomina en aeladium
Alternativas terapéuticas:
– Terbinafina 250 mgs/día V.O. por un mes; además de terbinafina tópica B.I.D. por un mes
– Fluconazol 150 mgs/semanal V.O por un mes; además de clotrimazol tópico B.I.D por un mes
Dra. Salomé Salloum Salazar
Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
Venezuela
De acuerdo con Salomé sobre el uso de ureasa… el nombre de la districbución de los macroconidios, no la conocía.
Clasicamente la griseofulvina ha sido la primera alternativa para T. Rubrum.
En Colombia, vemos frecuentemente T. Rubrum en T, corporis y T. ungueal… a la pregunta de porqué en este caso no invadió el pelo, no sé la razón… nunca he visto T. capitis por Rubrum, pero si se conoce aunque escasa (hice rápida búsqueda en internet)
En USA el principal es T. tonsurans… en Colombia, M. Canis… si hay una razón específica, para que no invada el pelo, quisiera conocerla… le gusta la queratina de la uña y de la piel, pero no la del pelo?… Me suena al sebo o alguno de sus ácidos…
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Manizales, Colombia
He leído el caso y los primeros tres comentarios. Nuevamente es una caso extraordinariamente bien presentado y estudiado. Clínicamente es una caso de tiña del cuerpo, pero mi comentario será sobre el agente etiológico. No considero que sea T. mentagrophytes por sólo la prueda de ureasa; primero me llama la atención el tamaño y organización de los microconidios, que corresponden más a T. tonsurans, dermatofito que también es ureasa positiva, por lo tanto considero que este sea el agente etiológico.
La mayoría de cepas de Trichophyton spp., son más sensibles y con CMI más bajas a Terbinafina y posteriormente a itraconazol.
Felicito a los autores, por el extraordinario material y estudio del caso.
Gracias Felipe (México), Salomé (Venezuela), Jairo (Colombia) y Alexandro (México) por sus aportes en la educación médica continua. La pregunta Nº 1 está contestada por Alexandro Bonifax, estamos en la presencia de un Trichophyton tonsurans por las características culturales macroscópicas: colonias pulverulentas que se pliegan al envejecer y que pueden ser de color blanco, rosado, amarillo a café; y en el anverso presenta un color marrón que difunde al medio de cultivo. El microcultivo también corresponde con este dermatofito y sus distribución es característica de esta especie (pregunta Nº 3). Jairo Mesa está caliente con la respuesta de la pregunta Nº 2, por el sebo va la cosa…La pregunta Nº 3 ha sido contestada por la Salomé Salloum y Alexandro Bonifax, la hidrólisis de la urea es una prueba bioquímica para la identificación de algunos dermatofitos, ella es positiva para T. mentagrophytes en sus dos variedades, T. violaceum y T tonsurans; es una prueba sencilla, económica y rápida para identificar diversas especies de dermatofitos que presenten características macroscópicas y microscópicas similares. Con respecto a la pregunta Nº 4 Alexandro Bonifax ha comentado acertadamente la susceptibilidad de los Trichophyton.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Uniéndome a los comentarios primero felicito a los autores por el excelente material iconográfico y lo completo del caso. De acuerdo con el profesor Bonifaz en que el agente etiológico es T. tonsurans, lo cual se puede sospechar desde la macromorfología de la colonia, la cual es color beige y con difusión de pigmento café oscuro por el reverso, a diferencia de T. mentagrophytes el cual por lo general no forma pigmentos. La organización en «cruces de Lorena» de los microconidios es también característica (con un microconidio al término de la hifa y el resto en forma paralela), incluso en la imagen se observan algunos clamidoconidios terminales; a diferencia de T. mentagrophytes que da más microconidios sueltos e hifas en forma de zarcillos y espirales.
Alexandro, disculpa escribir mal tu apellido, quise escribir Bonifaz
Es una dermatosis diseminada donde puede estar presente el factor de inmunosupresión. En cuanto al tratamiento, todas las alternativas mencionadas son adecuadas tratandosé de la extensión del padecimiento, se puede usar también toques de yodo al 1 % ó unguento de whitfield que es vaselina 90 gr, ácido salicílico 3-4gr y ácido benzóico 6 gr (son substancias que pueden dar resolución a este problema), más que todo en tiñas cuerpo localizadas y si buscamos tratamiento económico por ejemplo: en centros dermatológicos de afluencia masiva, donde aveces no se tiene acceso a Antifúngicos «caros»…
Fernando:
felicidades estimado amigo, por tu dedicación y constancia.
atte
Alvaro Orellana
Denisse Vázquez de México, ha respondido de forma excelente y detallada a la pregunta Nº 3, la disposición de los aleurioconidios o micoconidios se asemeja a la Cruz de Lorena en remembranza a ese tipo de cruz representada en diferentes escudos y banderas, esta Cruz tiene una historia peculiar. Tomado de http://es.wikipedia.org/wiki/Cruz_de_Lorena
La cruz de Lorena, también conocida como Cruz de Anjou, figuraba en la simbología de los duques de Anjou más tarde convertidos en duques de Lorena a partir de 1431. René II de Lorena (1409-1480) fue el primero en incorporar la cruz de la Lorena como simbología del ducado durante la Batalla de Nancy, en oposición a la cruz de Borgoña.Su origen se halla en la cruz patriarcal ortodoxa utilizada en el Imperio bizantino, la cual a partir del siglo XII comenzaría a formar parte de muchos escudos heráldicos europeos. Entre uno de los primeros escudos en los que fue representado, se halla el húngaro, cuando hubiese sido llevada por el rey Béla III (1148 – 1196) tras haber vivido en Constantinopla.
Francia libre adopta la cruz de Lorena en su lucha contra la ocupación gracias al vicealmirante Emile Muselier (1882-1965) quien propone a De Gaulle este emblema como símbolo en oposición la cruz gamada de la Alemania nazi.
Interesante caso y comentarios.
Lo que mas llamo mi atención fue:
a.la extensión, en un caso no por T. rubrum.
b. el aspecto macro-morfologico de la colonia, no parece tan pulverulenta
c. los adultos del sexo masculino practicamente nunca tienen invasion del pelo, salvo en inmunodepresión.
d. con relativa frecuencia nos confundimos con Trichophyton, y si no se tiene entrenamiento la ureasa no saca del atolladero.
Felicidades Fernando
Hola Álvaro Orellana, ayer la página tenía problemas técnicos, es un caso sencillo el que se está discutiendo, y de algo sencillo siempre se saca algo bueno como el comentario que realizaste, en tiempo de crisis es prudente recordar esas lociones y ungüentos para compensar el déficit monetario en los hogares de nuestra Latinoamérica. Gracias por tu comentario desde México.
Ante todo felicito al Lcdo. Fernando y a la Dra. Michelangeli por la impecable presentación de este caso.
Es la primera vez que participo y me parece muy interesante y de gran utilidad la dinámica.
Aunque es poco lo que queda por comentar, es un caso bien llamativo por su extensión y el agente causal. Con respecto al cultivo de T. tonsurans en el macro, en la parte mas central es que se aprecia un poco la colonia pulverulenta con un leve cambio de color, el micro es compatible, mostrando micrononidias clavadas, alargadas a piriformes, de tamaño variable y dispuestas de forma paralela a la hifa, con angulo 45 grados, fue muy interesante conocer el nombre de esta distribucion descrito por la Dra Salomé. Este agente no invade el cuero cabelludo de adultos por el tipo de grasa que estos tienen.
Aunque la prueba de urea en este caso fue de gran utilidad, hay que tomar en cuenta que hay un T. rubrum var. granular que tiene tambien la capacidad de degradar la urea y perforar el pelo, y muestra en el micro numerosas microconidias clavadas a piriformes, pero este agente es mas frecuente en Asia.
Saludos cordiales.
Bienvenida y gracias Mireya por participar y expresar tus conocimientos en pro de la educación médica continua, esa es la idea, comunicar esos detalles, tomaré muy en cuanta la ureasa positiva en esa variedad de Trichophyton rubrum. Saludos cordiales…
Valencia-Venezuela