PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Veermer, «Mujer con balanza» 1664
En la edición número 166, de agosto 2007 escribimos un editorial sobre los riesgos que estaba tomando el ejercicio médico al seguir a “pie juntillas” esta nueva onda de que todo debe ser pasado por el tamiz de la evidencia dejando a un lado todas aquellas conductas diagnósticas y terapéuticas basadas en la experiencia propia o tradicional.
Luego de dos años y 110 editoriales de por medio de nuestra revista Piel latinoamericana hemos tenido tiempo para analizar las dos propuestas y llegar a la conclusión que ambos extremos están equivocados. Hace unos días participamos en dos interesantes reuniones de colegas donde se planteó el tema y luego de exhaustivo análisis se llegó a la conclusión lógica, radicalizar la práctica médica en uno u otro sentido, es un error garrafal.
El consenso se identificó con el hecho de balancear la evidencia y la experiencia siguiendo el mismo norte, el de la búsqueda del conocimiento que conlleve a la salud del enfermo a través del humanismo, muchas veces relegado por fríos números o por mal entendida “experiencia”..
¿Cómo entonces compaginar lo abstracto con lo concreto?
Aquí es donde interviene el buen criterio del médico, su destreza y sabiduría para proporcionarle al enfermo justo lo que necesita, en el momento preciso y en la proporción exacta. Queremos aquí presentarles una tercera fórmula o posición, la medicina basada en el sentido común
“El médico tiene la obligación profesional y moral de estar al día con los avances de su profesión, necesita experimentar innovaciones y adoptarlas o desecharlas con conocimiento de causa, basando su decisión en cimientos firmes que nos llevan por la autopista del progreso, diferente a la posición nihilista que conduce a la nada. Eso sí, es condición sine qua non que el camino debe ser de tránsito seguro para todo el que lo recorre, médico y paciente”* y eso solo se logra con SENTIDO COMUN.
Debemos ejercer la medicina basada en el sentido común, la experiencia y la evidencia fijando límites, impuesto por el beneficio del enfermo y de su bienestar en el sentido amplio.
No intentamos descalificar la medicina basada en evidencia, la cual fue creada con una finalidad didáctico-práctica (Universidad de McMaster, Canadá) y que posteriormente se fue radicalizando hacia las “pruebas” olvidando el humanismo
¿Cuando, y porque sucedió esta radicalización? ,
¿Es el razonamiento kantiano prioritario?
¿Las escuelas de Medicina de nuestros países discuten suficientemente el tema?
¿Lo conocen sus profesores?.
Sería muy interesante que opiniones relevantes de cada país explicaran por este mismo medio que se hace al respecto en sus universidades.
Los Editores
*- Parrafo tomado de la edicion 166 de Piel latinoamericana
La mayor parte de las estrategias disponibles para desarrollar la medicina basada en la evidencia, incluye la evaluación de la evidencia disponible. En la selección de los posibles procedimientos o intervenciones debe primar la evaluación de sus beneficios y riesgos clínicos (efectividad y seguridad), y sólo cuando estas condiciones son satisfactorias se pasa a tener en cuenta otros factores, no necesariamente clínicos (costo, conveniencia administrativa, consideraciones de políticas, etc.) Entonces considerando estas premisas se debe proceder a buscar información relevante acerca de las consecuencias clínicas de los procedimientos alternativos que son evaluados. La principal fuente de información es la evidencia científica, usualmente localizada mediante búsqueda de la literatura disponible , ampliamente distribuida en las revistas científicas de la especialidad, casi siempre serias, arbitradas y confiables, pero en ocasiones matizada por la opinión interesada de experto; aquí hay una aspecto, comentado, en las ediciones anteriores y discutida con vehemencia e interés, me refiero a los intereses segados por aspectos económicos, protagonismos, complacencia u otras ganancias oscuros propios de una sociedad capitalista, ampliamente demostrados después de varios escándalos internacionales protagonizados por reconocidos laboratorios e investigadores , de la cual la prensa y los noticieros se ha hecho eco. Es aquí, precisamente, cuando el sentido común, que no es otra cosa que la experiencia personal, ordenada y ética, del observador médico se impone y echa mano de ese extraordinario recurso que es la lógica de las cosas.
Rolando Hernández Pérez
Universidad de los Andez
Barinas/Venezuela
Felicito a los editores de Piel-L, por el excelente editorial que presentan en esta oportunidad. La variabilidad intrinseca del ser humano hace que los resultados en contextos diferentes, no sean los mismos, aún siendo correctos. El editorial , refleja muy bien el pensamiento de Montaigne «vale más una cabeza bien puesta que una repleta» (Morin,2002) Una «cabeza repleta» de saberes apilados sin criterios de selección y organización se podría vincular con la llamada medicina basada en la «evidencia». Mientras que una cabeza bien puesta significa mucho más que acumular saberes: es disponer de una aptitud para plantearse y analizar los problemas que permita vincular los saberes y darles sentido (Medicina basada en el sentido común)
Creo que hay un error de entendimiento fundamental en todo este topico «Todo conocimiento» esta basado en evidencia,aun la opinion individual de un experto, el punto fundamental es el «peso de la evidencia» un minicaso en una revista tiene un valor en la medicina basada en evidencia, pero no es el mismo que un estudio doble ciego contra placebo con una poblacion importante y un numero significativo de pacientes analizados con un metodo estadistico correcto. El punto es que actualmente hay varias maneras de clasificar el peso de la evidencia desde A,B,C etc hasta A1, A2 lo cual ha confundido mucho la percepcion del metodo, sin embargo aun la opinion de un grupo de expertos!!aunque baja!! tiene un valor dentro de la concepcion de la medicina basada en evidencia.Recordemos que en los estudios doble ciego al abrir los codigos, un porcentaje de pacientes (hasta el 40% en los estudios de acne) mejoran con el placebo !!esa es la prueba de fuego estadisticamente hablando para la sustancia activa!!
Creo es cuestion de aclarar y difundir los conceptos en forma clara y practica, es cierto que si todo lo que hacemos en la practica diaria tuviera que tener un alto peso de evidencia no hariamos gran cosa, sin embargo no es cuestion de percibir un extremo y el otro sino de ir haciendo estudios bien diseñados acerca por ejemplo de opciones terapeuticas que en muchos casos funcionan pero no han sido tamizadas por este método que al utilizar las matematicas y la propabilistica de la estadistica y que junto con una metodologia correcta es irrefutable en sus resultados, de ahi parte el concepto de Cockrane en donde los metanalisis de diferentes estudios juntos pueden darle un valor a un concepto o conducta terapeutica. En fin espero no haber confundido mas la cosa, un saludo a todos.
Vicente Torres
Hospital Juárez
Cidad de México
Dr. Briceño: La postura de que la medicina debe ser basada en sentido común por encima de la evidencia y de la experiencia se la oi por primera vez al reconocido pediatra Venezolano Amadeo Leyba Ferrer (El congreso nacional de pediatria lleva este año su nombre)en una reunion de amigos. Posteriormente se la volvi a oir al amigo Juan Guillermo Chalela en Ecuador. Nos gusto el planteamiento, por lo que nos anotamos a esa corriente y nos hacemos seguidores, de ahi la idea de este Editorial
Gracias por participar
Jaime Piquero-Martin
Querido Jaime; !!vamos!! el metodo cientifico es uno de los aportes fundamentales del intelecto humano a la medicina; observacion experimentacion y reproductibilidad de los fenomenos debe ser la base de una medicina seria, entiendo quizas lo del sentido común como !!argucia clinica!!?? pero que no parezca que descalifica el metodo para dar peso a la evidencia.
saludos.
Vicente Torres
Vicente, en ningún caso estoy descalificando el metodo científico, ya que ha sido la base para que la medicina haya dado el salto hacia adelante que Jesner hizo la vacunacion para la viruela.
Lo que pretendo llamar la atención es en evitar la radicalizacion, tanto de los que apoyan la experiencia como base para un ejercicio acorde con el paciente (razón primaria de nuestro ser médico), como los que apoyan la medicina basada en evidencia (única forma de llegar a la masa de la población con efectividad). Ambas tendencias deben tener un equilibrio y creo firmemente que ello se logra con sentido común.
Gracias Vicente por participar en este foro
Jaime
Para mi, no es lo mismo el sentido común de quien tiene gran acervo científico(basado en la evidencia), que el sentido común del empírico, basado más en su experiencia y en testimonios… mbos tiene sentido común… el uno condicionado a la ciecia y el otro mixto,polifacético … en mi tierra, el sentido común de los empíricos inducen dia a dia, a hacer cola para comprar el Agüita de Piendamó y cosas así, o a colgar sus bastones en el Santuario de Lourdes aunque te caigas a la salida… personalmente se me hace muy parecida la dicusión a la posición de «creo por fé? o por la razón?
un saludo,
jairo
Queridos amigos gracias por los comentarios, este tipo de foros son sumamente utiles si la discusion es constructiva y fundamentada ante un tema tan provocativo; imaginense ustedes el lema de nuestro proximo congreso CILAD «Hacia una dermatologia basada en evidencia» sustituido por el lema «Hacia una dermatologia basada en el sentido comun»insisto la experiencia empirica y anecdotica de una persona tambien tiene un valor de evidencia «pero bajo», de ahi parte la posicion de «Esta bien te creo» !!pero hagamos estudios bien diseñados y con muestras significativas estadisticamente que demuestren lo que aseveras!! y de acuerdo Jairo no caigamos en la tentaciòn de la medicina shamanica.
Feliz fin de semana
Vicente
No le tengo temor a la ruptura de paradigmas, pero creo que colocar al «sentido común» del lado del humanismo y a la medicina basada en evidencia en la acera contraria, es decir, en el anti-humanismo o cientificismo, es cuestionable. Savater dijo una vez que «la actividad científica es humana, pues que el conozca no hay perros u otros animales que la ejerzan».
La medicina basada en evidencia se sustenta en el método científico, el cual está apoyado sobre dos pilares fundamentales. El primero la reproducibilidad, es decir, la validación por pares de un determinado experimento. El segundo pilar es la falsabilidad, es decir, que toda proposición científica tiene que ser susceptible de ser falsada (falsacionismo). Son esos «fríos números» y las «“pruebas que olvidan el humanismo» las que diferencian a la ciencia de la pseudociencia, al ervamatin del finasteride.
El sentido común, el menos común de los sentidos como dijeron en su momento Voltaire y Greele, es para Trout y Rivkin, «una facultad que posee la generalidad de las personas, para juzgar razonablemente las cosas». La intuición, la cual creo es de lo que estamos hablando, es definida por algunos teóricos «como un conocimiento inconsciente que pese a no ser un conocimiento racional, se sabe que la intuición influye en la manera en que se elaboran estructuras tan racionales como el conocimiento científico».
No creo que haya dos posiciones encontradas o radicalizadas. El problema es que trabajamos en sistemas complejos y estamos desarrollando herramientas para analizarlos. Gracias a la biología de sistemas o biología sistémica que utiliza nuevas herramientas matemáticas y computacionales comprendemos cada día más la complejidad de los seres vivos.
Coincido con Jairo Mesa, que esa intuición o sentido común no es igual en una mente entrenada que en aquella no entrenada. Algo relacionado dijo Picasso: «La inspiración existe, pero tiene que encontrarte trabajando».
Felix J. Tapia
Instituto de Biomedicina
Universidad Central de Venezuela
El concepto de ejercer balanceando lo basado en evidencia con la experiencia personal tiene un problema fundamental: un lado de la balanza tiene un valor relativamente fijo y el otro un valor relativamente variable.
El primero genera limitaciones. Si dejamos el segundo al libre albedrío de los practicantes lo que se genera es caos. Escojan ustedes.
Por ejemplo: Si en dermatitis atópica severa aceptamos que la evidencia científica provee al micofenolato un valor B podemos demostrar que su uso está justificado en ciertas circunstancias. Si por otra parte algún dermatologo se juzga a si mismo como poseedor de suficiente experiencia en esa enfermedad como para decidir tratamientos, sin ayuda de medicina basada en evidencia, nos vamos a encontrar con un peligroso practicante capaz de administrar cualquier terapia en la que el/ella se considere competente.
Los que creemos en el libre comercio, donde el que vende un aparato de inferior calidad al de otro de precio similar eventualmente quiebra, deberíamos creer igualmente que el médico incompetente eventualmente se quedará sin pacientes al correrse la voz. Pero bien sabemos que el mercadeo médico permite la sobrevivencia y hasta el éxito de los a quienes juzgamos como «piratas».
El problema está en averiguar quién es buen juez. De momento creo que ese es quien más se apegue a la medicina basada en evidencia; y menos al que deja a le experiencia en control del timón. La mayoría de los «piratas» adolecen de ausencia de autocrítica apropiada.
Lo peligroso acá es que lo que está en juego no es el ingreso del practicante (o vendedor), es la vida del paciente.
Las escuelas de medicina tienen la obligación de impartir primero la ciencia respaldada de evidencia y muy luego el arte basado en experiencia (primero de los maestros y eventualmente de los practicantes.
Como profesor de dermatología nada me produce más nausea que oir a un residente decir «en mi experiencia….»
William Abramovits.
De acuerdo con William, aunque el escuchar la frase «en mi experiencia» por parte de un residente puede ser una expresión poco apropiada, es peor escucharla de los que se supone son profesores formadores de residentes; alguien me comentaba es tiempo que pasemos de la «Medicina basada en eminencias a la Medicina Basada en evidencias» y en lo personal me hacen ruido sesiones en los congresos con titulos como «como lo hago yo» hablando de algun topico en donde impropiamente se habla en primera persona. Coincido con Felix en el sentido que la radicalización de los conceptos poniendo a la MBE en el cajon del antihumanismo o acera contaria tampoco es correcto. Creo tenemos una gran labor pendiente en la educacion de nuestros residentes en este sentido. Al margen de toda la discusion una sugerencia informal para aquellos interesados seria leer «La perspectiva cientifica de Bertrand Russel» !!Muy recomendable!!
(Perdon por aprovechar el viaje pero Felix te he enviado muchos mails y no logro contactarte, escribeme amigo)
saludos
Vicente
Aunque, como ven, soy instigador de la medicina basada en evidencia, el término medicina basada en eminencia me encanta.
No podemos subyugarnos a la primera modalidad hasta tanto haya suficiente literatura para respaldar cada acto médico.
Si, por ejemplo, algún maestro de la estatura del doctor Piquero en acné me sugiere algo no sustentado por evidencia, le daré seria consideración.
Nuevamente, lo que me preocupa es la decisión no basada en evidencia en manos de quién se cree competente sin autocrítica apropiada. Lo cual, trágicamente, abunda. No olvidemos el proverbio: el sentido común es el menos común de los sentidos.
William Abramovits.
William es paradojico!! y opuesto a tu comentario inicial !!ya no entendi!!.La medicina basada en eminencias es el escenario de la autoadulacion y el dogmatismo.
Al juicio de cada quien.
por mi parte !!finito!!
Felicitaciones a los editores !!mas foros como estos!! duele pero enriquece.
Vicente Torres
Al principio me pregunté qué quieren…luego de leer algunos comentarios entendí la angustia existencial de los ponentes y los comentadores del tema.
La experiencia será muy útil en los casos evidentes. Tambien la experiencia será muy útil en los casos no evidentes. Es decir, aquellas entidades dermatológicas comunes, serán facilmente reconocibles para tratamiento.
Para las dermatosis no comunes o que se presentan de forma no común…la experiencia y el sentido común nos sugieren buscar ayuda: por laboratorio, biopsia, interconsulta a otros colegas y el encuentro periódico para evaluar experiencias y nuevos casos.
Que no se nos olvide que con la aparición del SIDA conocimos nuevas presentaciones de enfermedades conocidas o el exacerbamiento de dermatosis….o surgieron nuevas entidades.
Una aclaración muy importante: no todos los cientificos son humanistas…los hay muy criminales y otros muy ladrones. Lo que ayuda a la humanidad es que los cientificos y no científicos hagan inventos para el crecimiento de algunas comodidades, el hacer más rápido las cosas, la salvación o mejoria de la salud, la educación, la fauna, el equilibrio ecológico, la protección de la humanidad contra catástrofes y contra seres dañinos a los seres humanos.
Lo necesario a todo ser para ser considerado humano es que tenga un buen caracter para hacer lo que tenga que hacer: Un ser veraz, que tenga buena conducta, que busque la paz, el amor y al final….la no-violencia, es un verdadero SER HUMANO y candidado a ser un ser divino.
Por cierto, para este ideal vamos todos los que cumplimos con nuestro deber o acción correcta.
Buena suerte a l@s colegas.
A los editores: me preocupa profundamente que el caso de la semana esté bajo el bombardeo de múltiples anuncios de todo tipo y que no se pudiera comentar.
Hablo del Granuloma ….
Gracias….pienso que es una dermatosis fotosensible.
Antonio Batista
Estimado Vicente, Mi correo es [email protected]. Nunca recibí tus correos. Disculpa a los compañeros por usar esta vía para comunicarme con Vicente Torres.
Muy buenos los comentarios a la desafiante Editorial, escrita por Jaime.
Interesante la discusión, ¿qué pasa cuando nos engañan con las evidencias?
La propaganda gris de las farmaceuticas
Destapan publicaciones cientificas fraudulentas de una compañia durante años, la compañia Wyeth pago los servicios de una empresa de comunicacion para que produjera articulos y revisiones que despues aparecieron en las revistas medicas bajo el nombre de los medicos que accedian a ello. Igual que el escritor que paga a un ‘negro’ para que le escriba un libro. En esos articulos, se ensalzaban las supuestas virtudes de Prempro -terapia hormonal sustitutiva para la menopausia- y se pasaban por alto sus peligros, una practica que contribuyo a la expansion de su uso entre las mujeres que no lo necesitaban. «Las revisiones [publicadas] en las revistas medicas son vehiculos cruciales para alentar los usos para los que un farmaco no esta aprobado, promocionar los beneficios no comprobados y minimizar los daños», explica Adriane Fugh-Berman, de la Universidad de Georgetown (Washington DC, EEUU) en la revista ‘PLoS Medicine’. La autora analiza en un articulo los mas de 1.500 documentos sobre las practicas promocionales de Wyeth, que han salido a luz con motivo del juicio que se celebra en EEUU contra esta compañia por los casos de cancer de mama causados por Prempro. «Utilizo estos articulos para mostrar como la industria usa a los ‘falsos autores’ para insertar mensajes publicitarios en los estudios publicados en revistas medicas», subraya Fugh-Berman. Los documentos, disponibles en el web de ‘PLoS’, dan cuenta de como el fabricante de este farmaco trabajo durante años (entre 1997 y 2003) con DesingWrite, especializada en comunicacion. Una curiosa colaboracion, en ese tiempo, esta empresa produjo decenas de estudios y otro tipo de informacion cientifica, que aparecieron en prestigiosas revistas medicas, acerca de la terapia hormonal sustitutiva (THS) fabricada por Wyeth.El sistema de produccion, con algunas variantes, era el siguiente. Los manuscritos se hacian en las oficinas de DesingWrite. Por ejemplo, diseñados para promover el uso de Prempro para prevenir la degeneracion macular. Despues se remitian a Wyeth, que realizaba las acotaciones pertinentes y, por ultimo, a los medicos que aparecerian como firmantes. Los comentarios de estos ultimos se podian incluir siempre y cuando «no comprometieran el mensaje publicitario», señala Fugh-Berman. El resto del proceso de publicacion y revision quedaba en manos de la empresa de comunicacion. Gracias a este fraudulento proceso, el uso de Prempro se asocio con la prevencion del riesgo cardiovascular, del Alzheimer, el Parkinson, la osteoporosis e incluso, de las arrugas. Muchos ginecologos recetaban los farmacos a todas las mujeres que entraban en la menopausia, sin reparar en si estas sufrian sintomas o no. «Hoy, a pesar de que hay datos cientificos sobre lo contrario [por ejemplo, el estudio WHI], muchos ginecologos creen aun que los beneficios de la THS superan a los riesgos en mujeres asintomaticas», señala la autora. «Esta percepcion podria ser el resultado de decadas de influencia cuidadosamente orquestada en la literatura medica», añade. La ausencia de pruebas acerca de la prevencion y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, la demencia y otras patologias «no disuadio a Wyeth/DesingWriter a la hora de promulgar numerosos mensajes publicitarios que posicionaban la THS como la panacea», concluye. Cristina de Martos El Mundo (España) 08-09-10 El trabajo es:Fugh-Berman AJ (2010) The Haunting of Medical Journals: How Ghostwriting Sold «HRT». PLoS Med 7(9): e1000335. doi:10.1371/journal.pmed.1000335http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000335
Saludos,
Martin Cañás
Fundación Femeba
Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED)La Plata(Argentina)_______________________________________________
Querido Jaime… excelente editorial. Como excelentes han sido las intervencionews de todos mis amigos, a quienes aprovecho de saludar. Leo cada una y asiento, que de cierto es, que cada uno de nosotros lleva en si, un pedazo de la verdad!. Todavia recuerdo como hace casi 18 años aproximadamente salieron al ruedo los conceptos de Medicina basada en Evidencia, y susto,cual secta, quien no hablase en tales terminos estaba out!esta bendita mania de creernos siempre dueños de la verdad. NI en la experiencia, ni solo en la evidencia, y ahora… en el sentido comun de QUIEN , JAIME????, Tengo la fortuna de confiar cientificamente, aunque Jairo me mande a hacer historias vaqueros, y Will de indios piel roja, de confiar en ellos, uds son mis amigos….. Cuantas personas tienes ese privilegio???
Al ponerme a pensar acerca de la razón, entendí por que elegiste Kant para iniciar esta edición. El se propuso fundar una ética racional que se apoyase en la razón y no dependiera de inclinaciones subjetivas, descubriendo que no hay practicamente nada que pueda ser llamado «bueno» absolutamente, a no ser una buena voluntad. Y solo es buena una voluntad que actúa por respeto al deber.
Saludos.
Raquel Ramos
Centro Policlínico Valencia, La Viña
Venezuela.
Ciertamente el editorial está logrando en parte su cometido propiciando la necesaria discusión de un tema que se da por sobreentendido y que constituye muy acertadamente la directriz del próximo congreso del CILAD. No estamos hablando de la polémica del ser o no ser de Heráclito y Parménides sino de la necesidad de argumentar y conciliar seguridades propiciando cambios temporales o permanentes que lleven a la verdad. Claro que queremos que la ciencia se imponga a fuerza de resultados pero sin resistencia al cambio sin restearnos a dogmas que impidan nuevas teorías con nuevos aportes.
También estoy convencido de que la Medicina basada en la evidencia es el camino correcto por los momentos por cuanto permite lograr mayor cantidad de objetivos en mayor cantidad de individuos pero no voy a dejar de lado el sentido común que me pide corroborar y me permite conjugar ciencia, tecnología y razón. Me siento contento de observar la vehemencia de Vicente para defender la Medicina basada en la evidencia y estoy seguro de que la transmite de igual manera a sus pupilos y, seguramente, cuando el futuro le enseñe nuevos caminos no va a dudar en evaluarlos. Negar que el futuro va a hacer tal cosa es equivalente a negar el progreso.
Como muy acertadamente dice Félix no hay dos posiciones encontradas o radicalizadas, de hecho, son complementarias. El sentido común nos induce a obtener mayor cantidad de evidencias cuando se ve impactado y, sí, Félix tiene razón cuando dice que también estamos hablando de intuición y la intuición proviene siempre de un conocimiento previo y nos lleva al conocimiento científico estructurado.
También concuerdo con Jairo en cuanto a que nos referimos al sentido común e intuición de un especialista y no de un lego pero además, de un especialista que aún cuando esté lleno de experiencia pueda cuestionarse a sí mismo y lleve a la escuela de Medicina a la que pertenece discusiones como esta y no verdades absolutas que oxiden el raciocinio. El sentido común no es “argucia clínica” ni siquiera son parientes cercanos, tampoco es infalible porque aún cuando el sentido común gritaba que no era posible volar, voces como la de Leonardo da Vinci proclamaban lo contrario y la Aeronáutica, apoyándose en los principios de Newton demostraron lo contrario ¿desafiando las leyes de la Física?, NO, ratificándolas. ¿Qué sucede entonces? Que no hay verdades absolutas, que todo es susceptible de observación, experimentación y racionalización y esos son los basamentos de la experimentación científica. Y, créanme, es una discusión bizantina minimizar el sentido común por simple amor al arte.
Gracias por hacer de esta revista un lugar de discusión
Immanuel Kant: “Todo nuestro conocimiento arranca del sentido, pasa al entendimiento y termina en la razón”.
Jaime Piquero Martin
Dermatólogo
Instituto de Biomedicina UCV
Caracas – Venezuela
Felicitaciones a los hermanos mexicanos por el inicio de la celebración del Bicentenario de la Independencia de México.
Abrazos
Muchas gracias Dr. Chassaigne, grandes reflexiones como pais nos ha dejado la celebracion del bicentenario de la Independencia y el 100 aniversario de la revolución mexicana, un afectuso saludo.
Vicente
La evidencia médica es una execelente herramienta del proceso científico.Sin embargo La publicidad y el mercadeo científico la han desdibujado peligrosamente, pues la gran mayoria de los médicos basan sus conductas clinicas en ella.
En tiempos no muy remotos los trabajos científicos eran IDEADOS, FORMULADOS, EJECUTADOS, eVALUADOS Y CONCLUIIDOS POR LOS GRUPOS DE MÉDICOS. Hoy son formulados, ideados sustentados y concluidos por la empresa privada premisa bajo la cual tengo muchas dudas. en los años 80 el 35% de los t5rabajos científicos eran totalmente controlados por la empresa privada en el 2005 el 95%.
Decir que el 95% de los trabajos científicos médicos en 2005 están controlados por la empresa privada es una exageración. Lo único que me gustaría conocer es cual es la fuente de tal afirmación.
Ahora me están asustando con lo que puedan pensar de mi integridad científica por escribir reportes sobre medicamentos, reportes subvencionados algunos de ellos, por la industria farmacéutica. Si eso es tan cuestionable debiera ser monetariamente provechoso, entonces, como es que ni tengo una cuenta bancaria con tantos ceros como las de los inyectadores de Botox y rellenadores?
Se me ocurre que alguien no debe tener idea de como reconocer cuando un artículo huele a gato encerrado o a rata muerta.
Si no es porla asistencia financiera de la industria farmaceutica como se escriben los buenos trabajos que sirven para educarnos de las bondades Y RIESGOS del uso de las medicinas que ella desarrolla.
Pongamos al menos un poco de responsabilidad en nosotros mismos y en nuestras habilidades, conocimiento e inteligencia para reconocer la diferencia entre trabajos buenos y malos.
Ciertamente a los editores de revistas medicas se nos pasan trabajos corruptamente escritos. Rara vez.
Tengo la fortuna y privilegio de ser amigo de los los dos últimos editores de la revista azul (JAAD) y les aseguro que no hay gente con mas integridad y competencia. Quien me puede demonstrar que algún trabajo que leyó en tal revista es de dudosa calidad científica?
El hecho de que escándalos como los que expone el colega Chassaigne, cuyas contribuciones en Piel-L a traves de los años le han ganado mi respeto, ilustra no tanto el que a veces hay entes inescrupulosos entre nosotros como que los mencionados hechos son raros.
Si un laboratorio farmacéutico trata de venderme el proverbial Puente de Brooklin, y yo lo compro, quién es el estúpido?
Pero, creo que nos fuimos por una tangente; el tema original era el de medicina basada en evidencia vs. experiencias o eminencias.
Editores, les sugiero otro editorial sobre el tema de la corrupción en medicina, particularmente en dermatología.
Cordialmente,
William Abramovits
Estoy de acuerdo con el último comentario de William Abramovits. Aprovecho para presentarles una cita de Carl Sagan (lo hago de memoria)«La única herramienta para controlar los excesos de la ciencia y la tecnología, es la misma ciencia y tecnología». Insisto que la condición sine qua non del método científico es la reproducibilidad de tus afirmaciones (resultados) por tus pares. Es lo que leda fuerza a tus afirmaciones y evita la charlatanería.
Juzgar a priori un estudio porque es financiado por la industria además de peligroso, es equivocado. Igual es erróneo decir que el estudio es bueno porque viene de tal industria o institución.
Regreso al tema que nos compete, el «sentido común». No olviden que lo que muchos llaman sentido común, esa experiencia, está cargada del método científico que asimilaron durante sus estudios de medicina. Es más una intuición de una mente entrenada.
William
Te invito a hacer ese editorial que propones, Estamos haciendo esfuerzos para que en los proximos meses podamos internacionalizar aun mas nuestra revista y con tu editorial, desde Dallas USA, podremos comenzar.
Un abrazo
Jaime Piquero-Martin
Co-Editor
En que enredos me auto-meto.
Será un honor Jaime.
Si algunos me quisieran enviar referencias como la del Dr.Juan Antonio Chassaigne en la contribución #17 (vide supra), me las pueden enviar directamente a [email protected] otras sugerencias, seran muy bienvenidas.
William.
Estimados Colegas; esto se fue por otra parte y prometi no intervenir mas; pero creo con algunas preguntas y respuestas que yo me contesto sera posible poner algunos puntos sobre la mesa y que cada quien infiera la respuesta completa.
¿la medicina basada en evidencia no esta plenamente entendida por la mayoria de los medicos? cierto
¿Leer articulos bien diseñados no sesgados con buenas casuisticas y excelentes pruebas estadisticas es sinonimo de buenas practicas medicas? falso
¿alguna eminencia vivirá suficiente tiempo para vez 500 casos de una patologia y su eminente opinion sera valida por sobre cualquier metanalisis con miles de pacientes y quizas decenas de autores juntos? poco probable
¿la medicina basada en evidencia es inhumana? Depende del medico que ejerza el conocimiento, en si misma busca las mejores y mas seguras practicas medicas es decir todo lo contrario.
¿los protocolos de investigacion y estudios hechos por la industria farmaceutica estan siempre falseados? Es una aseveracion muy audaz.
¿Corrupcion en medicina?
Por principio de cuentas en latinoamerica estamos muy lejos de discutir publicamente el confilcto de intereses,hay quienes trabajan en un mismo tema para dos compañias farmaceuticas inclusivew con conceptos contrapuestos y lo ven como algo normal !!nada mas patetico!!
percibo un sentimiento de resentimiento contra la industria farmaceutica en las palabras de algunos de los que aqui escriben, pero el 70% de los asistentes a los congresos actualmente van becados por la industria farmaceutica, y hay quien por años, a la vista de todo el mundo han ido becados a las reuniones cientificas por la industria dentro y fuera de su pais, han recibido honorarios y como dice Abramovits han hecho protocolos de investigación por honorarios, pero nos nos rompamos las vestiduras, coherencia señores, inclusive este espacio esta patrocinado por una compañia farmaceutica.
¿Que se puede investigar o hacer cuando los gobiernos de latinoamerica invierten en investigacion y tecnologia entre el 2 y el 4% del Producto Interno Bruto en ciencia y tecnología? la ciencia y la investigacion vienen en un porcentaje alto de la iniciativa privada en el libre mercado ¿de quien es la culpa?
Perdón por atizar esto de nuevo.
Saludos
Vicente Torres
Con la finalidad de seguir “atizando” el alud de comentarios que ha ocasionado este editorial me voy a permitir transcribir un editorial escrito por el Prof. Dr. Mauricio Goihman Y en el mes de Julio del 2007, así como dejarles el siguiente mensaje Hipocratico: “La vida es corta, el arte es largo, la ocasión fugitiva, la experiencia engañadora, el juicio difícil»
Jaime Piquero Martin
Conocimiento Cientifico y manipulación de la informacion
El conocimiento científico se adquiere mediante el análisis de los datos obtenidos por la investigación. Ésta puede ser por observación en la cual los datos se adquieren a partir de lo proporcionado por la naturaleza o bien a través de experimentos de variado tipo. En todo caso, idealmente, el investigador llega a una conclusión puramente objetiva proporcionada por los datos. Por supuesto, en la realidad esto no es completamente así. Un investigador científico siempre tiene una hipótesis de trabajo y puede estar emocionalmente comprometido con ella, pero si los datos apuntan a una solución diferente debe adoptar la explicación que los datos señalan. Si no lo hace así ..podrá ser investigador…pero NO científico.
En el mundo del comercio, de la industria y sobre todo de la política, las cosas son diferentes. Se tiene un punto de vista o conveniencia y se buscan aquellos datos ó hallazgos que se adapten mejor a esa conveniencia u opinión. Hay pues, manipulación de datos, adaptación de datos y muchas veces falsificación parcial ó total de ellos. Se trata de diferentes reglas de juego….El problema se plantea cuando se presenta como científico lo que no lo es y cuando decisiones importantes tomadas supuestamente sobre bases estrictamente científicas, descansan sobre bases manipuladas. Aún si esas manipulaciones se hacen con la mejor intención.
Veamos algunos ejemplos: Roald Hoffmann en la edici.De hecho laón de Julio-Agosto de American Scientist (¿)( Hoffmann,R., Legally Sweet. American Scientist 2007, 95: 310-313) habla en primer lugar de la batalla legal entre los fabricantes de Splenda y de Equal. Splenda se está vendiendo más porque su propaganda señala que sabe como azúcar porque está hecha a partir de azúcar y por ende es natural…. (por supuesto nadie quiere explicar porqué la muy natural azúcar puede ser dañina) El aspartame no se fabrica a partir de azúcar. En ambos casos el origen es irrelevante (aunque la sucralosa el principio activo de Splenda se prepara a partir de sacarosa), el punto es que ambos productos dan sabor dulce y no se pueden metabolizar. Los fabricantes de Equal dijeron que la Sucralosa podría ser dañina porque era clorinada (es decir tenía átomos de cloro en su molécula)..El cloro por supuesto es para la opinión pública algo dañino(cuando se bota una gandola con gas cloro se cierran las vías) Por supuesto….la sal común es cloruro de sodio y aunque Splenda tiene cloro en su molécula el punto es también irrelevante. El todo debería ser decidido por un jurado que no sabe biología ni química, dirigido por un juez que tampoco sabe y el punto argumentado por abogados que tampoco saben aunque pueden aprender a usar las palabras y por expertos que quizá sí saben pero pagados por los litigantes respectivos…¿;Donde está la ciencia?
El calentamiento global es quizá después del football lo más relevante en la opinión pública. Bush es calificado como retardatario porque se opone a las medidas que quizá prevengan este calentamiento y Al Gore en cierta forma ha recibido de esta ola de opinión el beso de vida que lo ha resucitado políticamente. Nosotros discutimos si el cultivo de la caña para producir etanol aumentará o disminuirá el calentamiento. Se señala de modo dramático la desaparición progresiva de los glaciares polares (sin tener en cuenta que la era glacial acabó con muchas especies vivientes y que hace mil años la gélida Groenlandia era quizá como su nombre lo indica una tierra hermosamente verde) y se ha hecho énfasis en la desaparición de las nieves del Kilimanjaro como resultado flagrante del calentamiento global. Mote y Kaser ( Mote ,P.W., Kaser, G., The Shrinking Glaciers of the Kilimanjaro.: Can Global Warming be Blamed? American Scientist ,2007: 95, 318-325) analizan el fenómeno en profundidad y aportan datos concretos; efectivamente muchos de los glaciares en el mundo se están «encogiendo» y ello se debe al calentamiento global, aunque se trata de un fenómeno que ha ocurrido no últimamente sino ya muchas décadas. No obstante el fenómeno del Kilimanjaro es muy distinto. Los glaciares no se han derretido. La temperatura en las cumbres no ha subido por encima del punto de licuamiento del agua. De hecho se mantiene alrededor de -3 grados centígrados aún en las épocas más calientes. Se trata de un fenómeno peculiar de sublimación donde el hielo se transforma en agua gaseosa sin pasar por líquido y esto tiene que ver con la irradiación solar no con la temperatura en sí. Los autores no niegan la existencia del calentamiento global ni su influencia sobre los glaciares polares, pero sí sobre el Kilimanjaro y quizá sobre otras nieves en montañas nevadas de los trópicos. Desaparecerá el Kilimanjaro de la propaganda de los «verdes» y de los que están en contra del «status».
En el número de Junio de los Archives of Dermatology, hay una crítica acerba a un estudio publicado anteriormente en el New England Medical Journal por Morton y col. sobre las bondades de la biopsia de ganglio centinela en los melanomas. La crítica,muy bien escrita, hecha por González( González U., Cloud over Sentinel Node Biopsy . Arch.Dermatol. 2007, 143: 775-776) concluye en que en el estudio original de Morton donde no se mostraba ninguna ventaja global de supervivencia entre los pacientes que sufrieron ó no el análisis del ganglio centinela. Se incluyó ilegítimamente un subgrupo donde se hizo linfadenectomía después de un ganglio centinela positivo. Insistiendo en que individualizar este subgrupo se debió a la opinión preconcebida de los autores iniciales.
En el mismo número de los Archives, otro comentario crítico de Tsai (Tsai,K.Y., Systemic Adjuvant Therapy for Patients with High Risk Melanoma. Arch Dermatol.2007. 143:779-782) rechaza también resultados favorables del tratamiento sistémico para melanomas de alto riesgo reportado en Cancer por Quirt y colaboradores (Quirt,V.S., et al. Systematic Review of Systemic Adjuvant Therapy for Patients at High Risk for Recurrent Melanoma. Cancer. 2006. 106:1431-1442).
Finalmente en una Editorial muy balanceada , Kanzler (Kanzler, M.H., The Current Status of Evaluation and Treatment of High Risk Cutaneous Melanoma. Arch.Dermatol.2007. 143: 785-787) analiza los comentarios y los artículos que los causaron y concluye en las dificultades del manejo de estos melanomas y la falta real de evidencia significativa para recomendar cualquier medida o tratamiento sistémico de esos tumores. No sin mencionar la dificultad de decirle a alguien, no hay nada que hacer….que Dios lo ayude….Pero eso es una cosa y otra decir que la quimioterapia o el Interferon mejoran realmente de modo significativo la duración y la calidad de la sobrevida.
Es sin duda más fácil hacer pseudociencia que ciencia, pero es la ciencia la que perdura.
Editorial, realizado por el Prof. Dr. Mauricio Goihman Y,
Estimados Drs , en este foro de discusión , el Dr Tapia me realizó un a pregunta, y quiero responderle, pienso que ,sin saberlo caen en la misma trampa que critican, ¡quiero saber cual es la fuente! para entonces decidir si creo en la información o no. Creer que la evidencia médica es la información que nos lleve a la verdad científica es por lo pronto un acto de ingenuidad.
Dr Lo lamento el 95 % de la educación médica continua es financiada directa e indirectamente por la empresa privada con el peor sesgo que puede haber que es el denominado sesgo de origen, lo cual significa que la idea del trabajo científico viene generada por la empresa privada de una manera sutil, en realidad casi no nos damos cuenta que ocurre a
Hasta el año 2002 los 5 medicamentos más vendidos eran 2 antiinflamatorios cox2, 2 antialergicos y el viagra. ¿ Les parece la salud del mundo protegida?
1- La ley Bayh Dole tiene efectos como el que los investigadores que trabajen en facultades o centros hospitalarios puedan convertir sus descubrimientos en un valor financiero.
2- Antes de los años 80 menos del 60% de las hipotesis eran confirmadas en los trabajos científicos. a partir del 2000 más del 90 % de las hipotesis son confirmadas. ah!!! sorpresa los trabajos confirmados son de financiamiento privado. Jhon Abrahamson MD Harvard University
3-los trabajos realizados por las instituciones publicas como el instituto nacional de salud tienen resultados diferentes a los realizados por la empresa privada.
4-Los beneficios obtenidos por publicaciones en revistas especializadas con el mayor impacto de informacion científica lo han publicado en reiteradas oportunidades.JAMA y BMJ 2003 los resultados de trabajos financiados por la empresa privada tienen entre 3,6 a 5,3 veces resultados que benefician a estas empresas en comparación con trabajos realizados por instituciones comercialmente neutra.
En realidad la información es abrumadora sin embargo me resisto a escribir como un evangelico en la que cada palabra debe estar sustentada en una inscripción Bíblica. Sería interesannte que leyeran a a Dan Agin, Andrew Weil MD, Jhon Abramson MD entre muchos otros.
Culmino con la Historia de la Dra Nancy Olivieri y sus trabajos sobre las talasemias, en el hospital infantil de Toronto asociado a la Universidad de Toronto. En 1995 se llega a un acuerdo con el producto Apotex y se hace una primera publicación en The NEJM El Apotex financio el trabajo. en la segunda fase del trabajo la Dra y su grupo se dan cuenta de los eventos adversos y de la ineficiencia del producto, cuando la Dra se dispone a su publicación La universidad la saco del proyecto y la casa fabricante del Apotex construyó un laboratorio de varios pisos para la investigación científica. La Dra publica sus casos en la misma revista en el 1998 y se comienza una investigación Judicial.
¿A cuantos les pasa lo mismo en mayor o menor grado?
Dr Luis Romero.
Dr. Romero:
El Andrew Weil MD, a quien usted recomienda que leamos, es el supuesto gurú de la medicina alternativa, que comercia sus vitaminas para longevidad con infomerciales por televisión e internet? Es ese su ejemplo de un médico con integridad?
Espero estar equivocado y que hayan 2 con el mismo nombre.
Me preocupa que usted, con todo respeto y no recordando conocerlo, sea un adepto a teorías de conspiración. Quién piensa usted que derrumbó las torres gemelas?
Cordialmente,
William.
Hola; Dr William, Con respecto el Dr Andrew Weil, Es profundamente interesante lo que plantea, La respuesta esta en su mismo comentario, Conozco a un Dr Andrew Graduado en la HARVARD NEDICAL SCHOOL, Y AL PROFESOR DE PUBLIC HELTH EN LA UNIVERSIDAD DE ARIZONA. Cargos a los que se llega a punto de publicaciones serias. Lo que haga en su tiempo libre es tambien importante, pertenece a la vida y a la dinámica de existir. Si es el mismo al que ud se refiere, le estaré poniendo la lupa metodologica para saber si es científicamente puro.
La Ley que ha permitido que el científico pueda vender de manera particular su creación a otras empresas ha cambiado la perspectiva del desarrollo de las ciencias básicas. Los genios de esta sociedad son los del mercadeo, hacen un trabajo tan discretamente efectivo que la ciencia no se da cuenta a quien esta alimentando realmente. En los ultimos 25 años, la ciencia y la medicina académica han dependido demasiado de los intereses comerciales de ciertos sectores empresariales, por ejemplo, parte de los biologos especializados en ingeniería genética han pasado de la investigación fundamental al desarrollo de aplicaciones para compañías farmacéuticas financiadas muchas veces con fondos de capital de riesgo, al final y al principio de la historia deben recuperar su inversión y para la ciencia es tan importante que una hipotesis de trabajo no se corrobore como cuando se corrobora, para las empresas no es así, se invierte en lo que va a ser económicamente provechoso, Los proyectos no son ni pueden ser hipotéticamente negativos.
Diez años antes de que la Ley Bayh-Dole entrara en vigor existían en los Estados unidos 1000 centros de investigación a cargo de 200 universidades, en la actualidad hay más de 2000 centros de investigación.
Para que un trabajo científico fuese aprovado en años anteriores, debia ser revisado exahustivamente por algún comité científico que corrigiera la metodología, luego presentar su viabilidad científica y economíca. La empresa privada financiaba parte de muchos proyectos y trabajos científicos pero pertenecía a un fondo de donde se financiaban los trabajos ideados por los profesores y su grupo. Esto es complejo, laborioso y hay que estudiar mucho. En la actulidad en muchos casos la empresa privada propone el trabajo con la cual se asegura su retorno económico y consigue nombres prominentes en muchos casos para solo su conducción y presentación.
Dr William soy un defensor de la metodología científica es la que ha llevado a la sociedad: de tener una expectativa de vida al nacer de 40 años a 70 años con todos los descubrimientos en estos ultimos 100 años. El temor que tengo es que pueda ser manipulada de manera comercial.
Gracias y bien venida su crítica, quiero convencerme que los que seguimos la información científica lo hacemos con la seguridad y el celo que siempre perseguimos la verdad aunque esta sea una utopía.
Dr Luis Romero
Algunos libros interesantes sobre Medicina Basada en Evidencia
Evidence-Based Medicine
by: Paul Glasziou Donald Del Mar Janet Salisbury
en
2006-10-16 05:43
Evidence-Based Respiratory Medicine with CD-ROM (Evidence-Based Medicine)
by: Peter G. Gibson, Michael Abramson, Richard Wood-Baker, Jimmy Volmink, Michael Hensley, Ulrich Costab
en
2008-03-21 23:32
Evidence-based Medicine Toolkit (Evidence-Based Medicine)(2nd Edition)
by: Carl Heneghan, Douglas Badenoch
en
2008-10-07 05:03
Evidence Based Medicine Toolkit
by: Douglas Badenoch, Carl Heneghan, British Medical Association, Debbie Cohen, Richard Partridge, Ian U
en
2008-09-27 05:15
Evidence-Based Pediatrics and Child Health, 2nd edition (Evidence-Based Medicine)
by: Mark Loeb, Marek Smieja, Fiona Smaill, Virginia Moyer, Elizabeth Elliott
en
2008-08-17 06:20
Evidence-Based Emergency Medicine (Evidence-Based Medicine)
by: Brian Rowe
en | BMJ Books
2009-03-22 04:16
Evidence-Based Medicine Guidelines
by: Duodecim Medical Publications
en | Wiley
2009-07-14 07:46
Evidence Based Medicine – How to Practice and Teach EBM (3rd Edition CD ROM)
by: Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, Paul Glasziou, R. Brian Haynes, Sharon E. Strauss
en | Churchill Livingstone
2009-12-12 11:36
Evidence-Based Chronic Pain Management (Evidence-Based Medicine)
by: Cathy Stannard, Eija Kalso, Jane Ballantyne
en | Wiley-Blackwell
2010-05-23 05:10
Management of Complex Cardiovascular Problems: The Evidence-Based Medicine Approach, 3rd edition
by: Thach Nguyen, Dayi Hu, Moo-Hyun Kim, Cindy Grines
en | Wiley-Blackwell