PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por
Dr. Eusebio Plasencia,
Lcdo. Fernando Gómez Daza.
Centro Clínico La Isabelica, Valencia, Venezuela
Paciente: Nº 1
Tipo de piel: II/VI Fitzpatrick.
Antecedentes personales: Múltiples hospitalizaciones por infecciones respiratorias. Asmático desde hace un año en tratamiento con Formoterol (aerosoles). Niega contacto con animales domésticos.
Antecedentes familiares: Madre y hermano menor asmáticos. Resto de la familia no contributorios.
Enfermedad actual: Pre-escolar masculino de 3 años de edad, natural y procedente del Edo. Carabobo, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en región genital y glútea caracterizada por múltiples pápulas eritematosas las cuales confluyen formando grandes placas irregulares polimórficas circinadas unas de bordes bien delimitadas y otras difusas, descamación fina y pústulas de configuración herpetiforme sumamente pruriginosas de 6 meses de evolución. En región glútea presenta zonas de ligera atrofia cutánea y acentuada despigmentación. Al iniciar su enfermedad actual consulta a Pediatra quien le indica Propionato de Clobetasol al 0,05% tópico una vez al día por 10 días con mejoría transitoria, por lo cual consulta nuevamente a Pediatra quien le indica crema tópica combinada (Betametasona, Clotrimazol, Gentamicina y Vaselina) 3 veces al día con efímera disminución de la sintomatología. Después de 6 meses de rotación de diferentes medicamentos tópicos y Pediatras consulta a Dermatólogo.
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Paciente: Nº 2
Tipo de piel: II/VI Fitzpatrick.
Enfermedad actual: Paciente lactante mayor masculino de 23 meses de edad, natural y procedente del Edo. Carabobo, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en región lumbo-sacra bilateral caracterizada por placas, la mayor de 7 cm, eritematosas, infiltradas, bordes bien definidos, circinadas, micropustulas en su superficie y muy pruriginosa de 2 meses de evolución. El paciente es hermano del CASO Nº 1, por lo cual ha recibido parte del mismo tratamiento sin observar mejoría.
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Preguntas:
1.-¿En qué enfermedad sospecharía usted?
2.-¿Qué paraclínicos realizaría o indicaría para confirmar sus diagnósticos?
3.-Si pensara en una enfermedad infecciosa ¿quién sería la fuente del contagio?
4-¿Según sus diagnósticos qué tratamiento elegiría?
Luego se presentarán los paraclínicos y evolución.
Actualización: 12 de Noviembre del 2010
Al interrogatorio los padres negaron presentar enfermedades de piel y anexos cutáneos. Al examen físico exhaustivo se evidencia en el padre el foco infeccioso intradomiciliario.
Paciente: Nº 3
Tipo de piel: III/VI Fitzpatrick.
Enfermedad actual: Paciente de sexo masculino de 35 años de edad, natural y procedente del Edo. Carabobo, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en tercio distal de plantas e interdigital de pies caracterizada por placas descamativas de bordes difusos, pruriginosas con bromohidosis de años de evolución.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Estudio micológico:
Fig. 14: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul del paciente Nº 1 (1000x)
Fig. 15: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul del paciente Nº 2 (100x)
Fig. 16: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker® azul del paciente Nº 3 (400x)
Fig. 17: Cultivos a temperatura ambiente, 10 días de incubación
Tratamiento: A los pacientes Nº 1 y 2 Terbinafina 62,5 mg VO OD por 4 semanas y Ciclopirox crema 1% BID por 4 semanas. Al paciente Nº 3 Terbinafina 250 mg VO OD por 6 semanas y Ciclopirox crema 1% BID por 6 semanas. Medidas generales de higiene.
Evolución:
Fig. 18: Paciente Nº1, 10 días de tratamiento
Fig. 19: Paciente Nº1, 10 días de tratamiento
Fig. 20: Paciente Nº2, 10 días de tratamiento
Fig. 21: Paciente Nº2, 10 días de tratamiento
Preguntas:
1.-¿Según las características del cultivo cuál es el agente etiológico aislado?
2.-¿Considera a la tiña incognito un ejemplo de iatrogenia?
3.-Según el tipo de transmisión del dermatofito ¿cuáles son las medidas higiénicas preventivas que ustedes recomendarían?
4.-¿Cuáles serían las alternativas terapéuticas?
Mi diagnóstico es Tiña incognita o «corticoestropiada», en consecuencia lo indicado es hacer un examen micológico. Dependiendo del agente aislado será la terapia.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Pienso idem que el Dr Sardi…
un saludo,
jairo
Hermosas fotos Fernando, e interesante caso Eusebio y Fernando, muy ilustrativo los efectos de los esteroides cuando se utilizan sin ver que es lo que se está tratando, mi diagnóstico clínico coincide con la impresión del Dr. Sardi, se debe pedir Directo y cultivo. Investigar el antecedente de personas en la familia con lesiones similares o mascotas, cachorros, que presenten alteraciones en el pelaje, el tratamiento dependerá del agente aislado.
Dx: Iatrogenia
antecedente familiar, con uso de corticoesteroides, mejoría parcial a la aplicación de corticoides, se piensa en tiña incógnita, principalmente etiología T. mentagrofites o T. rubrum, ante todo un examen directo y cultivo, otras veces la biopsia puede ser util en caso de ser negativo las primeras. el tratamiento deberá ser sistémico.
Fernando, un saludo mi estimado amigo
atte
alvaro
Pienso que es otro caso de abuso del esteroide en niños, principalmente los de alta potencia.
Me sumo a la opinion de los colegas o sea que debemos descartar una Micosis.
Hola colegas, no es mucho lo que se puede agregar ya que parece un caso de Tiña corticoestropeada, me sumo a los comentarios anteriores. Es frecuente en nuestro medio el uso de corticoides para cualquier afectación cutánea, ya sea indicada por medicos o automedicada.
Sugerencias: Directo y cultivo (que estoy segura ya lo tienen) y por la extención prefiero tratamiento sistemico según reporte de agente causal.
Besos y a un fuerte abrazo
Luz Marina Aular
Con los antecedentes y la presentación del caso en Micopiel…conlleva a un diagnostico UNANIME.
PERO SI….estuviese presentado en Dermatología Pediátrica que otros diagnostico
diferenciales?………
Muchos de nosotros colocamos esteroides en Dermatitis atópica!!!…..buscamos los posibles
focos micótico que nos podría a conllevar a caso como estos?
¿En dónde estará el posible fuente de contagio? pocas opiniones!!!
Eusebio Plasencia
Valencia
alas preguntas del Dr Plasencia: la fuente de contagio… no lo pensé, pero vuelvo a mirar las fotos y me sugiere el pañal y de donde se infecta de un hongo un pañal?… lo primero que se me viene a la cabeza, es el tubo digestivo donde habita la candida, o más difícil del medio ambiente puesto que hoy mandan los pañales desechables… tampoco se puede descartar al gatico o al mísero can…
Los diferenciales de eritemas del área, son la atopia, la seborrea, la pañalitis y la psoriasis primordialmente…
un saludo
jairo
Muchas gracias….Dr. Jairo, pero la presentación de un caso debe ir más alla de acertar el diagnostico…sino de buscar la causa de procedencia de la noxa.
Esperamos otras opiniones.
Eusebio Plasencia
Valencia-Venezuela
tiene toda la razón Dr Plasencia…
jairo
coincido con dg, tiña y corticoestropeo. Ex. lab.
KOH Y/o azul de lactofenol, mas cultivo,
Buen día, para los participantes activos y pasivos les informo que la segunda parte del caso clínico Nº 49 está hoy publicado, evidenciando la fuente del contagio y los paraclínicos que confirma la tiña incognito. El Dr. Eusebio Plasencia tiene razón en su reflección en el sentido de que si se presenta este caso en esta sección no habrá duda en acertar el diagnóstico, pero este mes me han enviado cinco pacientes con tiñas corticoestropeadas no por pediatras como este caso presentado, sino por dermatólogos, e inclusive dos de los pacientes habían acudido a varios dermatólogos y todos le prescribían tratamientos con esteroides tópicos y antialérgicos oral. Estos casos son en realidad un fiel ejemplo de iatrogenia?, malapraxis?, o intrusismo cuando el que receta es el mismo ¨Dr.¨ despachador de la farmacia?
Fernando Gómez Daza
En estos casos, la iatrogenia y la mala praxis van unidas, lo primero es un daño causado por el médico tratante, no pudo o no supo diagnosticar un tiña corporis y ordenó un tratamiento incorrecto que empeoró un cuadro clínico y retrasó el diagnóstico adecuado; esto puede ser por negligencia, impericia y/o inobservancia de un proceder, (se ha debido hacer u ordenar un exámen micológico)esto es mala praxis. El agente aislado es un Tr. rubrum, es un hongo antropófilo, en consecuencia debe tratarse de buscar los contactos, como en efecto se encontró infección en el padre de los niños. No siempre resulta, se solicita examinar a los miembros de la familia y éstos no concurren, o no se encuentra infección en ellos. Lo más probable que la afección se adquiera fuera del domicilio.
En cuanto al tratamiento, siempre debe ser por via oral, se puede usar Terbinafina o Itraconazol, por lo menos cuatro o más meses sin parar.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Gracias Dr. Sardi por su perentoria participación
Fernando Gómez Daza
Saludos,
No es fácil diagnosticar tiñas cuando no se esta formado en dermatología y menos fácil buscar quien realice exámenes micologicos (Directo con KOH o cultivos), en Caracas hay varios laboratorios y los de Valencia tenemos a Lic. Fernando Gómez, en el resto del país son pocos.
En la clínica donde trabajo en Valencia hay 4 pediatras y ya tenemos una relación de “tocar” las puestas para compartir y discutir los casos con lesiones en piel, me costo un poco al principio pero logre convencer a mis colegas de que no todo lo que pica es hongos y que no todo se trata con corticoides, yo pienso que debemos apoyarnos y buscas a los colegas cercanos para compartir casos y es una manera de enriquecer la relación entre los médicos y así dar una atención de mayor calidad a los pacientes.
Dr. Eusebio Plasencia tiene razón por ser esta una pagina de guía y de formación continua no debemos quedarnos solo con el diagnóstico sino indicar otras diagnósticos diferenciales y sus posibles causas, pero esto en una Tiña corticoestropeada.
Luz Marina Aular
En qué categoría se puede ubicar esta lesión, Tiña o micosis? indudablemente que se trasmite por contacto. La carencia de un aseo adecuado puede indidir y que antimicótico lo combate?
excelentes fotos y los estudios directo y koh muy bonitos antes de venir con el dermatologo ya han sido tratado con esteroides fluorinados muchos de los pacientes .
Me parece admirable la presentación del caso y las fotografías, los comentarios de los especialistas muy buenos también. Los felicito, la utilización de este medio es invalorable.Hice Cirugía General por casi cincuenta años por lo tanto no soy una opinión autorizada en esta materia pues nunca la conocí en detalle, pero los felicito de nuevo.
Muy interesantes los casos, excelentes fotos y los estudios micológicos realizados, felicitaciones a mis apreciados amigos Dr Plasencia, Lic Fernando Gómez por ilustrar y aportar sus conocimientos, coincido con mis colegas anteriores en que se trata de Tiña del cuerpo corticoestropiada y agrego que éste tipo de educación contínua dermatológica debería llegar a Pediatras, Médicos generales, etc para que refieran o realicen interconsultas al Dermatólogo con mayor frecuencia, saludos!
debemos insistir en los posibles tratamientos, en el caso numero 1 podriamos utilizar Ketoconazol en lugar de terbinafina?. Yo pienso que si
Gracias por la participación masiva, esta es la verdadera educación médica interactiva. Se presentan estos casos con la finalidad de estimular y sensibilizar el estudio de la micología médica para así evitar diagnósticos errados, esto se puede evitar realizando o solicitando los paraclíncios respectivos.
Voy a responder las últimas inquietudes.
Para Jerónimo Rosales García: El diagnóstico definitivo es Tiña Incognito (tiña es un tipo de micosis superficial) y su agente etiológico es Trichophyton rubrum. Las micosis de la piel son dermatosis de alta prevalencia en el cual se reconocen factores que influyen en el curso de la infección fúngica, éstas pueden ser: estado inmune, edad del paciente, enfermedades metabólicas, especies fúngicas invasoras y el sitio de inoculación. El incremento de las infecciones fúngicas secundarias al SIDA confirman la hipótesis que el resultado de cualquier infección es dependiente del huésped y de factores inherentes al organismo invasor. Desde la utilización de los corticoides tópicos para el tratamiento de las dermatosis, se ha observado un cambio en la patología ocasionada por dermatofitos, con la aparición de una nueva forma clínica denominada ¨tiña incógnito¨. Se trata de lesiones en la que la aplicación iatrogénica de cremas esteroideas condiciona una pérdida de la morfología típica clásica por lo que generalmente se trata de lesiones que tienden a la cronicidad y por lo tanto a la diseminación. Los esteroides reducen la inflamación dando la impresión clínica de que la dermatosis esta curando cuando en realidad el hongo esta expandiéndose presumiblemente debido a los cambios inmunológicos inducidos por los corticoides. Nuestra experiencia demuestra que casi siempre el hospedador involucrado son infantes y el agente etiológico es el Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes, dermatofito zoofílico que cuando infectan a personas usualmente causan respuestas inflamatorias severas. En este caso se trata de una antroponosis, cuando diagnostiquen una tiña por agentes antropofílicos siempre hay que buscar la transmisión intradomiciliaria, casi siempre es un adulto que presenta una tiña de la uña o del pie. En conclusión se trata de un caso clínico que demuestra la importancia del diagnóstico etiológico de cualquier dermatosis y fundamentalmente las de causa infecciosa, así como el empleo cauteloso de cremas esteroideas.
Para Alberto Reyes: Algunas personas creen que cualquier antimicótico es efectivo para cualquier hongo, la realidad es distinta. Conocer el agente etiológico de una micosis es importante para escoger el antimicótico vía oral. En este caso se eligió a la Terbinafina por ser el Trichophyton rubrum sensible a este antimicótico. En mi Servicio de Dermatología se indica Ketoconazol vía oral solamente para tratar la Pitiriasis Versicolor en protocolo de Borelli (400 mg semanal). En la sección Farmacología del Dr. Juan Antonio Chassaigne https://piel-l.org/blog/archives/6364 publicó un artículo interesante y actual sobre las indicaciones del Ketoconazol y reza así:
¨Ketoconazol: Se reducen las indicaciones
La Agencia reguladora de medicamentos del Reino Unido (equivalente a la FDA) ha eliminado varias indicaciones de tratamiento con ketoconazol por el riesgo de hepatotoxicidad grave y la disponibilidad de otros antifúngicos más seguros.
La agencia recomienda que el ketoconazol oral se utilice únicamente en casos de foliculitis por Malassezia, dermatofitosis y candidosis crónica que no puedan tratarse con ketoconazol tópico.
El ketoconazol solo debe emplearse en pacientes con infecciones resistentes al fluconazol, terbinafina o itraconazol, o en pacientes que no puedan tolerar ninguno de estos medicamentos.
La agencia resaltó que el riesgo de hepatotoxicidad aumenta con la duración del tratamiento oral con ketoconazol y que no se deberían recomendar tratamientos de más de 10 días sin hacer un análisis riesgo-beneficio detallado. Además recomienda que antes de prescribir este fármaco se haga un estudio de la función hepática, y que se repita a las dos y cuatro semanas de tratamiento y a partir de ahí mensualmente. En el momento en que alguno de los resultados del estudio de la función hepática se triplique hay que interrumpir el tratamiento.¨
(Ketoconazole Several Indications Removed, WHO Pharmaceuticals Newsletter2008; Nº 2:2)
Esta semana me refirieron a mi Lab. dos casos similares.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
gracias al dr gomez por su magnifica y documentada respuesta. Ha quedado claro que esta es la mejor forma de una educacion medica continua
esta es la manera como deberian tratarse todos llos casos. realizando una extensa y pormenorizada exposicion de sus probables tratamientos
tiña incognita,la mala praxis muchas veces tambien es de los bioquimicos que no saben informar un micologico,varias veces he tenido que recurrir a la biopsia para hacer el diagnostico correcto,como diagnostico diferencial pensarìa en psoriasis
Excelente diferencial de Roberto. Yo diría Querión de Celso + tiña corticoestropeada. El querión por las pústulas y la evidente reacción de hipersensibilidad, lo de tiña incógnita por el antecedente del Cuadriderm (que es el nombre comercial en mi país.)
Muchas gracias por su blog doctor, mi mas profundo respeto, le dejo un afectuoso saludo.
Bienvenidos a este foro los Drs. Alberto Reyes, Roberto y Adriana Arellanes por sus aportes a esta Sección sobre Micología Médica, vale la pena cualquier esfuerzo al discutir estos casos clínicos en pro de la educación médica continuada.
Fernando Gómez Daza
Excelente presentación de los casos como es costumbre, felicitaciones a los autores. Mi impresión diagnóstica Tinea Corporis corticoestropeada, es cada vez mas común estos casos y es lamentable que en estos pacientes se demore tanto un diagnóstico que podría ser tan sencillo y rápido con un examen directo en el consultorio de un dermatólogo, es por ello la importancia de derivar al paciente de manera oportuna al especialista adecuado. No todo se resuelve con esteroides, como sabemos son muy buenos, pero cuando se usan racionalmente. Gracias por compartir estos casos. Saludos a todos los participantes, en especial a todos mis compañeros egresados del post-grado de Valencia.