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Caso clínico Nº 52. Tercera actualización

Dra. Isolda Villegas,
Lcdo. Fernando Gómez Daza.

Valencia, Venezuela

Para contribuir a la educación continua de la Dermatología, pregunto a los foristas lo siguiente:

¿Cómo describiría semiológicamente estas lesiones?

¿Cómo clasificaría usted ésta dermatosis?

Y por último, antes de seguir desarrollando el caso clínico ¿Cuáles serían sus diagnósticos?


Fig. 1: Paciente masculino 36 años de edad con antecedente de cirugía de mastoide hace 17 años complicado con absceso cerebral, meningitis y osteomielitis en L3.


Fig. 2


Fig. 3


Fig. 4


Fig. 5

Caso presentado con el consentimiento informado de paciente.

Actualización 17/JUNIO/2011

Estudio micológico:


Fig. 6


Fig. 7


Fig. 8


Fig. 9


Fig. 10: El paciente fue evaluado en Oct. 2001 en el Servicio de Dermatología Central de Valencia por presentar tiña inflamatoria y tratado con Itraconazol 100 mg/día/6 semanas y crema antimicótica???.


Fig. 11: Iconografía Oct. 2001.


Fig. 12: Iconografía actual, el paciente refiere que las lesiones mejoraron pero al los meses recae presentando concomitantemente macroquelia e intenso dolor, fue valorado por cirujano maxilofacial practicándole biopsia de labio inferior el cual reportó ¨Aspergilosis¨. Lo hospitalizan para practicarle cirugía en labio inferior y le indican Anfotericina B y Voriconazol con mejoría evidente pero al tiempo las lesiones de piel se reactivan y generalizan. Se complica hace 18 meses con miosis en ojo izquierdo y cierre de pupila.


Fig. 13: Iconografía actual.

 


Actualización 15 de Julio 2011

El paciente después de la hospitalización por la cirugía de labio inferior recae de las lesiones de piel, acude a galeno de la localidad, le toma biopsia de piel y la envía a patólogo general que reporta ¨Psoriasis Vs Reacción Medicamentosa¨. Este facultativo indica Metotrexato, Nutracort®, Beducen® por 3 meses sin mejoría (las lesiones aumentaban de tamaño con intenso prurito). En vista de que las lesiones se hicieron casi universales acude a la Dra. Isolda Villegas y lo refiere al Lab. de Micología.

 


Fig. 14

 

 


Fig. 15

 

 


Fig. 16

 

 


Fig. 17

 

 


Fig. 18

 

 


Fig. 19

 

 


Fig. 20

 

 


Fig. 21

 

 


Fig. 22

 

 


Fig. 23

 

 


Fig. 24

 

 


Fig. 25:¿Por qué están libres de infección las uñas de las manos? ¿Cuál será la explicación?

 

 


Fig. 26: Buscando una inmunodeficiencia celular, se le practicó pruebas intradérmicas.

 

 


Fig. 27

 

Caso presentado con el consentimiento informado de paciente.

 

¿Se continuó con la Iatrogenia/Mala Praxis?

¿Cómo clasificaría usted esta Dermatofitosis?

¿Cómo la trataría?

 


Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

9 comentarios

  1. Guillermo Planas Girón

    Creo que las fotografías Nº 1 y Nº 2 son muy demostrativas de que estamos ante una micosis cuyo agente causal está dando varias manifestaciones o tipos decriptivos de tineas. Clínicamente a nivel de cara se observan varias placas eritemato-pápulo-pústulo-costrosas en la región facial, con un patrón clínico a nivel del ala nasal derecha que recuerda estrechamente al Querion -en forma de una placa bien localizada y de aspecto granulomatoso- que generalmente es producido por dermatofitos zoófilos el M. canis y el y T. schoenleinii. Pero por otra parte, si ampliamos la foto 1, obervamos a nivel de cuello anterior y cara anterior e izquierda del tórax, la presencia de placas anulares de bordes activos eritema-pápulo-costrosos y centro más apagado (patrón clínico anular) como lo puede producir cualquier otro tipo de dermatofito (p. ejemp. el T. rubrum o el T. mentagrofites). En la foto Nº 5, es posible que la placa sea parcialmente alopécica, lo que sugiere invasión exo o endotrix del pelo y la placa del labio inferior diría que tiene el mismo patrón “querionmatosa” que presenta el paciente en ala nasal izquierda, aunque de menor grado de infiltración. Los gringos dirían, semi-boggy (semi-pantanosa), como suelen designar al querion.

    Si nos acogemos la teoría de la unificación, deberíamos pensar en el mismo agente etiológico. Los cultivos lo confirmarán. Y el tratamiento es de sobra conocido por Uds, expertos en la materia: entre ellos, la clásica griseofulvina; terbinafina; fluconazol y el Itroconazol.

    Un saludo cordial,
    Dr.Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  2. Fernando Gómez Daza

    Gracias Dr. Planas por su gran aporte, estaba o sigo estando achicopalado por la ausencia de comentarios en pro de la enseñanza online

  3. Guillermo Planas Girón

    No se aflija amigo Fernando. Recuerde que “unas son de cal y otras de arena”. Tu columna, con la excelente iconografía tanto clínica como microscópica y de investigación micológica, se ha convertido en un pilar fundamental para la educación médica continua que se practica en el blog de Piel-L.

    Es probable que ésta edición haya coincidido con cierto grado de actividad en congresos nacionales e internacionales, de allí la relativa poca intervención. Nosotros, los que nos hemos suscrito desinteresadamente a ésta filosofía educativa on- line, nos queda siempre la satisfacción del deber cumplido.

    Un abrazo y …..!adelante!

    Dr.Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  4. NURIMAR C,FERNANDES

    O ASPECTO INFILTRATIVO SUGERE PARACOCCIDIOIDOMICOSE E LEISHMANIOSE TEGUMENTAR .
    ATENCIOSAMENTE .

  5. Invitamos a leer la actualización de este interesante caso, El Lcdo Fernando Gomez Daza nos envia 8 nuevas fotografias con sus comentarios para reanudar la discusión.
    Los Editores

  6. Linda exposición Fernando… tranquilo con tu angustia… lo importante es perseverar…. alguna vez lo dije y lo repito hoy… observa un áula o el auditorio de un Congreso… después de que habla el ponente, levantan la mano, 2 ó 3, pero los demás (20-150, etc) calladitos… escuchan, anotan y aprenden de tu enseñanza… así es la educación continuada… silenciosa, pero muy efectiva… además con cada caso que presentas el que más aprende, eres tu mismo… vuelves a repasar y solidificas lo que sabías y esto -al menos para mí- es un deleite… por eso llevo más de 10 años con esta práctica y por mi cuenta… Cuando llevaba más o menos 1 año haciendo esto, ante la ausencia de respuestas, lancé la pregunta… esto si sirve?… el torrente de respuestas, me explicó lo que sucedía… fundamentalmente lo que más frena a la opinión, es el temor a meter las patas y eso es lógico, pues sólo un porcentaje bajo de tu audiencia tiene los conocimientos tuyos… la mayoría apenas empiezan y están ansiosos de información… además nos llevan una ventaja…. son unas hachas en la tecnología del internet… sólo necesitan tu orientación (son los residentes y los recién efgrsados… siempre lo que digo lo digo en un lenguaje como para el último de la clase)… piensa que no todos los colegas veteranos quieren cambiar, ni todos tiene tu “palito” para enseñar y ellos no son el principal sustrato para esta actividad… ellos son nuestros queridos colegas requetemaduros a quienes miramos con todo respeto y comprensión.
    Vamos es por aquellos que están resolviendo sus primeras dudas… vamos a ayudarles a organizar su desorden.
    Tu bello caso me sugiere de fondo un tratorno inmunológico
    perseverancia y abrazos,
    jairo

  7. addendum: a no ser que haya otra explicación que desconozo, los hongos en la uñas de los piés son más comunes que los de las manos, por cosas de humedad y temperatura,
    jairo

  8. Alexandro Bonifaz (Hospital General de México. México DF)

    Como siempre un caso clínico excelentemente bien presentado. De las lesiones extensas de cuerpo, pies y uñas considero que es una dermatofitosis por T. rubrum, como se demuestra en los exámenes directos y cultivos. Lo que a mi parecer no concuerda es la lesión de cara y nariz, pues está infiltrada, con cuerpo, puede ser el mismo agente etiológico, pero dando un granuloma de Majocchi, eso por los antecedentes de cortisona. Se tiene biopsia de esa región? Pues eso daría la solución.
    Saludos, extraordinario caso

  9. Fernando Gómez Daza

    Muy importante el comentario del Maestro Jairo Mesa, el objetivo general de este Blog y en especial de esta sección es la educación médica continua. Casos clínicos sencillos de diagnosticar enseñan tanto como los de difícil diagnóstico. Por ese motivo se presenta el paciente por poseer un abanico de lesiones clínicas con el mismo agente etiológico, eso demuestra que hay infinidad de variables intervinientes en la expresión de una enfermedad, por esos motivos creo le fueron etiquetados varios diagnósticos y por su puesto varios tratamientos. Las enfermedades de origen infeccioso han tenido varios picos en el trascurrir del tiempo, en la actualidad pienso estamos viviendo uno de esos picos, y ante unas lesiones que pudieran presumir enfermedad infecciosa, lo correcto es realizar o indicar estudios respectivos para llegar al diagnóstico definitivo. En esta sección me he dedicado a presentar casos clínicos cuidando los detalles en las iconografías (es como estar al frente del paciente) por ser el vehículo en el aprendizaje a distancia para el profesional en formación, y creo todos siempre estaremos en formación. También esta sección es para que expertos docentes como el otro Maestro Guillermo Planas intervenga para enseñar y realizar una excelente descripción clínica e ir uniendo cabos para llegar a un diagnóstico correcto. Todo caso tiene sus diagnósticos diferenciales como lo sugiere Nurimar C, Fernandes con su comentario acertado: o aspecto infiltrativo sugere paracoccidioidomicose e leishmaniose tegumentar, que nos sirve para seguir estudiando. Esos diagnósticos también tienen sus paraclínicos que descifraría en caso. En el examen directo con KOH de las lesiones infiltradas no se observaron las características levaduras multigemantes de la paracoccidioidomicosis y para descartar leishmaniasis se pudieran realizar un frotis de la lesión y una leishmanina. Luego presento unas imágenes de esos diagnósticos diferenciales. Por último la intervención del otro maestro Alexandro Bonifaz sirve para concluir el caso y no dejar lagunas o dudas sueltas. Por eso es fundamental la intervención de profesionales para un común denominador, la enseñanza médica continua. En los próximos días le publicaremos las fotos de control del paciente.
    Fernando Gómez Daza
    Valencia-Venezuela


    Leishmaniasis glúteo


    Paracoccidioidomicosis

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