PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. Raúl Fachín Viso, Lcdo. Fernando Gómez Daza.
Valencia, Venezuela
Caso Clínico presentado previo consentimiento informado del paciente.
Complemento 3/FEB/2012 Edición 305.
Caso clínico Nº 54. Continuación
Caso presentado con el consentimiento informado de paciente.
Diagnóstico: Lepra Lepromatosa.
Tratamiento: Referido a Dermatología Sanitaria del Edo Carabobo con el Dr. Eusebio Plasencia.
Actualización al 11 de febrero del 2012
Evolución
Actualización 13 de Febrero del 2012
Resultado de la biopsia
Nuestro amigo Gomez Daza nos esta presentando un caso que clinicamente yo diria se trata de una Micosis Fungoide o de una lepra dimorfa. Pero esta siendo presentada en un modulo de Micologia?
Esperare algo mas que las fotos
Saludos Fernando Piel Latinoamericana viene con todos los hierros, como decimos por estos lados
Jaime Piquero Martin
Apreciado Jaime, enviamos la publicación , con la intención de hacer docencia.
Caso de mi consulta privada. Lamentablemente meses dando vueltas..
Nos pareció un caso muy demostrativo , se lo envíe a Fernando , para Ziehl Neelsen, o Fite Faraco, ,y su divulgación en Piel L .
No se practicó biopsia.
Buen día Dr. Jaime Piquero M., gracias por su participación activa en Micopiel, primero quiero felicitar a los editores e Ingeniero José Hernández por la nueva presentación del Blog. El caso presentado tiene como finalidad realizar ejercicio clínico micológico el cual también incluye sus diagnósticos diferenciales e ir desglosando el abanico de posibilidades diagnósticas. Esperemos por más participantes activos y más posibles diagnósticos.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Saludos Cordiales a mis Maestros, Dr. Raul Fachin y el Lic. Fernando Gómez y a todos los participantes, muy representativo caso. Mi impresión diagnóstica Lepra borderline lepromatosa BL, claro clínicamente sin contar con los datos de linfa. Gracias por compartir el caso.
Súper… especialmente por la figura 2 pienso primero en Lepra, más el micológico y la biopsia, son los definitorios…
Un saludo,
jairo
A Jairo, saludos.
Nuestra sugerencia constante a los alumnos del Postgrado de Dermatologia de la Universidad de Carabobo era la adquisición antes que nada de un microscopio ( aunque fuese Monocular ) . Pensábamos , conjuntamente con el Dr. Merida, lamentablemente precoz fallecido, la importancia de este instrumento para el dermatólogo .
Como señale anteriormente , solicité a Fernando su publicación por la importancia del mismo.
» hace año y medio en esta misma pagina , publicamos un paciente senil, con lesiones muy parecidas.
En nuestra practica diaria, y al tratarse de enfermedades Micologicas, o sospecha de Hansen, las resolvemos el mismo día. Casi nunca , sobre todo en la practica privada, realizamos biopsias de piel para corroborar un diagnostico de Lepra.
Hacemos ex . directo en el consultorio y traramos de visualizar las hifas, si pensamos en tiñas; y hacemos pruebas de sensibilidad y temperatura etc en el mismo consultorio, y luego se lo enviamos al Lic. Gomez, para cultivo, en caso de Micosis, o tincion para alcohol resistente en caso de Hansen.
Por tal motivo, y sirva este espacio para hacer docencia. La clínica es lo fundamental, y con pocos instrumentos ( microscopio, KOH, tubos para temperatura, rotundas de algodón etc, ) nos ayudan en por cuento elevado
Raúl, un saludo respetuoso… y en la práctica de postgrado… ante la sospecha de Lepra, hacen, o no hacen la biopsia?.
Personalmente, hoy y después de más de 40 años de practica dermatológica, considero tanto o más importante la histología, que la clínica… después de mis primeros años de práctica, empecé a darme cuenta de que la clínica -lo más privilegiado en la residencia-, es engañosa y que el dermatólogo si quiere ser tal, debe conocer ambas integramente, incluso que debe ser él quien en su microscopio, sepa reconocer los cambios histológicos y atar sus cabos con los datos clínicos… mil veces hé dicho a mis alumnos de post-grado en la Universidad de Caldas de Colombia… «la clínica, es mirar por fuera… la biopsia es para mirar por dentro»… es lógico que en el desarrollo del conocimiento de las enfermedades dermatológicas se han conocido numerosas cosas útiles al lado de la clínica y la histología… en este caso… el koh y los cultivos… y así… hay otras herramientas para estudiar muy bien cualquier caso clínico
un saludo,
jairo
Buenos días . Jairo, gracias por tu intervención .
En el postgrado y recuerda que en el nuestro estuvo hasta hace poco tiempo Marco Tulio, insigne dermatopatologo claro que se hace biopsia en estos y en la mayoría de las patologías de piel importante. En la practica en la consulta privada , desde hace algunos años en los casos que sospecho Enf. de Hansen, trato por todos los medios de llegar al diagnostico y complemento con el Lab del Lic. Gomez.
Hace muchos años realizábamos las biopsias, luego el paciente era enviado a Dermatologia Sanitaria, donde le hacían nueva biopsia ! Por tal motivo pensamos que no valía la pena someter al paciente a 2 biopsias ( discutimos muchas veces con nuestros maestros Patólogos de los Servicios encargados de los pacientes de Hansen sobre la materia, pero nos decían, que eran las reglas ) Repito insistíamos en el posgrado en la necesidad como tu bien señalas de estudiar al paciente «por fuera y por dentro » .
En nuestros inicios en el Hospital Vargas, nuestros apreciado maestro Dr. Rodriguez Garcilazo y Samuel Mendoza ( lamentablemente fallecidos ) nos insistían en la compra del microscopio.
Recuerdas Gullermo Planas, nos llevábamos prestadas las laminas de las biopsias y las estudiábamos en la casa.
Bueno , buen ejercicio .
Gracias.
Biopsia ser o no ser?
Con su permiso, quisiera dar mi aporte a este intercambio cientifico que estan llevando mis amigos Fachin y Mesa.
La biopsia en tumores no tiene discusion. La biopsia en enfermedades tiene que ir estrechamente relacionada con la clinica y en cualquier correlacion clinico-patologica la clinica es dominante. Pero la biopsia es necesaria siempre, por:
1.- Confirmar la apreciacion clinica que se tiene
2.- Se deja un documento probatorio indispensable para el paciente.
3.- Las compañias de seguro se apoyan en ese documento para pagar los siniestros
Por ejemplo tu paciente. Clinicamente haces el diagnostico de hansen con la clinica y lo pruebas con un ZN, pero si quieres hacer una precisa localizacion clasificatoria del estadio de Hansen que tiene el paciente, debes hacer una biopsia.
Estimados colegas .
Son muy enriquecedores sus comentarios.
En el servicio de Dermatología Sanitaria de Valencia, anualmente diagnostico entre 80 a 100 casos nuevos de lepra; y cuando esa cifra es menor prendo las alarmas de que un número de caso se quedaron sin diagnostico, para lo cual siempre he contado con el apoyo del Dr. Raúl Fachin Viso quien no pierde la oportunidad de recordar a la lepra como diagnostico de primera línea.
La definición de un caso de lepra según la OMS es: “Es una lesión cutánea con trastornos anestésico”… simplemente con ese hallazgo es criterio suficiente para iniciar tratamiento y denunciar el caso como una enfermedad de denuncia obligatoria. Siendo el método de la termoanestesia ( uso de tubo de vidrio con agua tibia y agua caliente) el más sensible y especifico.
Los estudios de coloración permiten confirmar en forma rápida la sospecha clínica, por lo cual la presencia del microcopio dentro del consultorio o de un laboratorio cercano es básica.
El estudio histopatológico ratifica el diagnostico, antes cualquier duda que presente la clínica, pero su aporte es tardío, y es que el paciente debe iniciar lo más temprano posible el tratamiento. El estudio histopatológico es la reserva histórica para que en un futuro se verifique el caso.
Saludos….
Eusebio Plasencia
Valencia-Venezuela
En nuestro Servicio -por ser de entrenamiento de postgrado- además del bienestar del paciente, vivimos muy atentos con la docencia integral de los futuros dermatólogos… por eso, insistimos en el estudio intenso y actual(no histórico) de la histología de cada caso…
respetuosamente,
jairo
Estimados colegas. Me parece muy ilustrativo el caso que se presenta y comparto los diagnosticos presuntivos (sin laboratorio ni histopatologia) de lepra y dermatomicosis, pero, en un afàn por complicar las cosas no descartarìa de plano un eritema circinado en una enfermedad de Lyme por Borrelia.
Mis mas respetuosos saludos.
Buenas noches y feliz año nuevo 2012 a toda la gente Piel-L, felicitaciones por el nuevo formato.
Caso interesante presentado por mis profesores Dr. Fachin Viso y Fernando Gómez, inicio mi comentario dando mis diagnósticos: 1. Enfermedad de Hansen 2. Linfoma cutáneo 3. Tiña corporis???
Quisiera dar mi humilde opinión a tan interesante discusión sobre la clínica y los exámenes complementarios en el diagnostico de las enfermedades de la piel. Los Dres. Mérida, Fachin Viso, Magda Miret, Placencia y el Lic Gómez por nombrar algunos, siempre hacían gran esfuerzo por enseñarnos la clínica de las enfermedades como nuestra principal arma en el diagnóstico de la practica dermatológica y los paraclinicos deberían ser solo para ratificar nuestro diagnóstico clínico. Pero también nos exigían saber (hacer) y aplicar los estudio complementarios como biopsia, KOH, Cultivos, Coloraciones Especiales, ZN, laboratorio, etc. Todos los pacientes vistos en el servicio durante el post-grado debían ser completa y detalladamente estudiados, sin omitir ninguna prueba posible que ratificara o descartar nuestros diagnósticos.
Hago el cometario porque para diagnosticar Lepra la clínica y la epidemiologia son para mí la principal arma diagnóstica, vemos como estos pacientes deambulan por médicos generales, internistas, de familia, infectologos, inmunólogos, etc. Y lamentablemente llegan a nosotros con una carpeta llena de récipes y resultados de laboratorios de todo tipo y con solo 2 tubos de agua frio/calor hacemos el diagnóstico.
El estudio histopatológico es imprescindible en la mayoría de la patología de la piel, sobre todo si se está en un Servicio de postgrado, pero no es limitante para diagnóstico Hansen.
Saludos a todos.
Mil gracias Jaime por tu comentario… lo que he querido enfatizar y –de nuevo- con todo respeto, es en la forma de mirar la necesidad de la biopsia, de acuerdo con la experiencia y los objetivos de cada uno.
Acepto que en dermatología -o cualquier otra disciplina- cuando “ya se late echao”, el diagnóstico clínico, puede ser muy certero… más cuando se está en entrenamiento o recién egresado, no lo es tanto… es cuando más se necesita aumentar el bagaje del conocimiento alrededor de cualquier tema, echando mano de todo lo que lo haga entender mejor…. en ese momento, p.ej la biopsia, es superútil para atar cabos y entender bien lo que se vé por fuera…
Yo entiendo así el papel de lo que hacemos por Internet y mi labor -a conciencia- en La Barra Dermatológica, es fundamentalmente el refuerzo de las cosas básicas de la dermatología, por la confusión propia de quien empieza y porque sé -por comentarios personales- que a muchos expertos a veces también eso… les para las orejas.
Internet ofrece la mejor herramienta para tratar de unificar conceptos y pienso que todos los blogs que hagan educación continuada, deben tener dentro de sus prioridades, a todos los dermatólogos, desde el residente, hasta los añejos como yo.
Otra cosa es estar sentados los de la misma camada, comentando un paciente dado… “dejá de pendejiar y untále esto”
Cordialmente,
jairo
El dermatólogo venezolano (Neudo Matos), me hizo este comentario a uno de los casos discutidos en La Barra Dermatológica: «en mi tierra natal existía un famoso locutor y periodista, Don Pedro Colina) «Hay cosas que por sabidas se callan y por calladas se olvidan»
cordialmente,
jairo
Jairo estamos hablando el mismo idioma, la clínica es soberana, pero cuando queremos hacer academia o queremos dejar constancia irrefutable de nuestro diagnostico para que el paciente no siga tocando puertas de dermatólogos, o necesitamos una ayuda hacemos la biopsia.
En lo que no estamos de acuerdo es en el origen de la frase:
«Hay cosas que por sabidas se callan y por calladas se olvidan”, ella en realidad pertenece al refranero popular español, aunque para muchos los refranes como los poemas ya no pertenecen al autor sino a quien lo expresa.
Un abrazo de Venezuela a Colombia
jaime
Jajaja querido Jaime… menos mal no pasó la Ley SOPA en el Congreso de USA… por nuestra culpa (Matos, Colina y Mesa), Piel-L pudiese haber sido bloqueada por sospecha de pirateo al refranero español… más, por la verdad que encierra el refrán, copiarlo, vale una Misa –esta tampoco es mía-
Un fuerte abrazo para ti, Jaime y para todos los colaboradores de Piel-L
jairo
Gracias a todos los que han participado en la discusión de este paciente.
Pienso que, discusiones, sugerencias,anécdotas etc,son importante en la formación de todos.
Tuve la suerte de antes de mi inicio en el PostgradodeDermatologia del Hospital Vargas ( UCV )permanecer un año con el Dr PedroLapenta , Leprologo y Dermatólogo , lamentablemente fallecido.
Cuando fundamos el Postgrado en la Universidad de Carabobo ( Valencia, la de Venezuela ) ,
al l recibir a los nuevos residentes, les dábamos la bienvenida , y entre las sugerencias que le hacíamos era la importancia de la clínica en nuestra especialidad. Se les hacia hincapié en
que al tener cualquier paciente con manchas hipocromicas tenia que pensarse en HANSEN y debía el residente llevarlo al laboratorio del servicio y el mismo tomar las muestras en los codos , orejas etc y realizar la tincion para ver los bacilos! «así me enseñaron en el Vargas »
Se le hacia biopsia. Biopsia que cuando llegaba el resultado el paciente ya estaba reseñado en
Dermatologia Sanitaria, y , allá le hacían nueva biopsia como señaló el Dr.Plascencia jefe del Servicio de Dermatologia Sanitaria en Carabobo
Ahora bien , como señalé en la intervención anterior, en mi consulta privada y desde hace mas de 30 años en los pacientes de Hansen por las razones antes señaladas no le realizo estudio Anatomopatologico solo estudio clínico , interrogatorio( epidemiología ) , pruebas de sensibilidad y fundamental no me faltan tubos de ensayo con agua fría y caliente. En la actualidad le envio el paciente al Licenciado Gomez para la tinción de las Linfas.
En Dermatologia Sanitaria le realizan la biopsia para su clasificación etc.
Quiero terminar,sin entrar en polémica , que en la gran mayoría de las enfermedades de piel, salvo los tumores, tenemos que ayudar al Dermatopatologo con la clínica!! Recordar que en no
todas las ciudades, por lo menos de Venezuela,contamos con dermatopatologos .
Este paciente dió vueltas y vueltas e inclusive me trajo la biopsia hecha con anterioridad, pero con un diagnostico que no era el que yo pensaba !
Mensaje a Garcia: debemos concentrarnos en la clínica ,examinar bien a nuestros pacientes ,hacernos una buena base de datos en nuestro cerebro y recordar; alguien dijo » El experto no piensa , el experto SABE ..»
Felicitaciones a Fernando por este regalo de año nuevo y que publique el Diagnostico Final..
Estoy seguro de que ganamos todos.
Bien confirmado el diagnostico de lepra lepromatoso, regresemos al tema de la biopsia. Clinicamente correpondia a Lepra, la linfa lo confirmo, pero si uno se sienta delante del paciente y le dice » fulanito usted tiene lepra» seguro que el paciente paciente solicitara otra opinion. Por lo tanto hagalae la biopsia porque otro se lo tomara, la cual sera definitiva.
Jaime Piquero Martin
De acuerdo contigo Jaime… al final de los años, la mayoría seremos expertos… la idea de hacer Educación Continuada tiene como objetivo -con los jóvenes- que logren pronto una experticia… herramientas informativas como el Internet -bien utilizadas- están logrando cada vez más, que la mayoría en su entrenamiento pasen rápido del «cero información» y sean más efectivos y valiosos para que sus pacientes no den «vueltas y vueltas»… cuantos visitan Piel-L?… cuantos son residentes o dermatólogos principiantes? recuerdo cuando por mi propia cuenta tenía que bucar al experto o gastarme medio dia para ir a la Biblioteca de mi Facultad… hoy todo está a un click…
jairo
Jairo tocastes un punto complejo, el del alma docente como lo expresa tu barra dermatologica o asocolderma o Piel latinoamericana, en donde queremos extender todos los años en los que hicimos docencia en tarima o delante del paciente a la comodidad de nuestro PC o iPad. Ahi seguimos invirtiendo tiempo y alma en lo que hemos venido haciendo por años. Por otro lado deberian estar los residentes y jovenes dermatologos, recogiendo como esponjas lo que no se aprende en los libros, ni se aprende ante el paciente en donde puede cometerse errores, los mismos que ya fueron cometidos por nosotros y aprendimos con esos errores y ahora queremos trasmitirlo, limpio sin el error que habiamos cometido nosotros en el pasado. Pero a esos jovenes le preguntamos, » revisastes Piel latinoamericana.? Y nos contestan, » no no tuve tiempo». Entonces, nos decimos «continuamos?», y nos respondemos inmediatamente, «claro que si, debemos continuar aunque ahi agazapado se encuentre un joven que si aproveche cada edicion de Piel Latinoamericana y los comentarios que aqui se ventilan.
Continua Jairo dejando tu conocimiento por donde vayas.
Un abrazo
Jaime
Buenas noches, decían los maestros hace algunos años: «La clínica es soberana», claro que la clínica es importante, y es el primer recurso que los médicos aprendemos, pero la biopsia que además de corroborar o no el diagnostico clínico informa de pronóstico y es vital para una buena clasificación, y por ende para incluir o no a un paciente en un protocolo; muchas veces tenemos que tomar varias muestras para llegar a una conclusión, además al enviar un paciente a otro centro asistencial o colega, creo que debe ir completamente estudiado o por lo menos bien estudiado y el estudio histopatológico es vital.
Rolando Hernández Pérez
Barinas- Venezuela
Muy importante y de gran valor las opiniones de los colegas que intervinieron en el caso .
Al pedirle al Lic. Fernando Gomez la presentación de ESTE CASO , enviado por mia a su Laboratorio , fue con la idea de aclarar algunos puntos:
1- la clínica en estos pacientes es sumamente importante.
2- la exploración en el mismo consultorio ( temperatura , sensibilidad, dolor ) esta al alcance de cualquier dermatólogo ) toma de linfa y colorear en cualquier laboratorio no es difícil.
3- insisto :Yo no tomo biopsia en estos casos, por lo que expuse anteriormente. En Dermatologia Sanitaria, se la van a tomar( ver intervención del Dr. Plascencia ) .
4- de todas maneras que pasaría , si yo hubiese tomado en cuenta el diagnostico que traía la AnatomiaPatologica realizada a este paciente?
5- este Hansen LL, no se inició com una LL , fue el pasar meses deambulando , con un diagnstico de biopsia errada , lo que lo condujo a su cuadro actual. Posiblemente hasta haciendo brotes reaccionales?
6- a los Dermatologos que se inician :’piensen en Hansen
gracias a todos
Buenos dias,y excelente mes para todos rebosante de salud…Dr Raul Fachin,querido maestro,y Lic Fernando Gomez,amigo y excelente adquisicion del Post-grado,por Dres Fachin-Merida…Les felicito excelente caso, fotos,y la discusion que se abre de hacer Biopsia,o no.Clinicamente al ver las primeras fotos ,pense en Tiña corporal,luego ,con el otro frupo de fotos indudablemente en Micosis Fungoide,pero ya con estudio de Linfa,y agudizando mas mi vista,ciertamente,es una Lepra Lepromatosa,particularmente pienso que se tiene que hacer biopsia y hablando y explicandole claramente al paciente,enviandola tipo urgente en comunicacion con el Dermatopatologo,licenciado (Lic Fernando Gomez,nos aqui en Carabobo)y Dermatologo Sanitario,y asi obtener exito en la evolucion clinica del paciente.Saludos !!
Isolda Villegas Quintana, Valencia,Venezuela.
la foto 1 es bien la tipica de la lepra dimorfa y las otras son bien de la lepra lepromatosa,muy buenas fotos
Se ha convertido en un estupendo foro este caso clínico con Diagnóstico Definitivo de Lepra en su variedad Lepromatosa. Como mencioné anteriormente presentamos este paciente por ser un diagnóstico diferencial de muchas dermatosis incluida la tiña del cuerpo (lesión del muslo).
El paciente, antes de ser visto en la consulta privada del Dr. Raúl Fachín Viso, fue examinado por diversos facultativos incluyendo dermatólogo e inmunólogo de la localidad, que le realizaban diferentes diagnósticos clínicos, realizándole biopsia de piel como comentó el Dr. Fachín y el diagnóstico histopatólogico tampoco fue el correcto.
En esta enfermedad olvidada como lo menciona el Editorial de esta semana, casi siempre se diagnostica la enfermedad cuando el paciente ha pasado por muchos profesionales con diversos tratamientos y entre los más usados son los antimicóticos y esteroides. Como la función de este Blog es la Educación Médica Continua es mí deber sensibilizar a los profesionales que visitan esta Sección de que este problema existe ya que es muy importante diagnosticarla lo más rápido posible por la diseminación e incapacidad laboral que puede causar esta enfermedad infecciosa a los pacientes que la padecen.
Con respecto a la toma de biopsia creo que nadie ha dicho que no es necesario, es muy importante en esta enfermedad para su clasificación definitiva. En Venezuela hay Servicios de Dermatología Sanitaria en cada Capital de Estado para el diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades de denuncia obligatoria como la Enf. de Hansen, Leishmaniasis, Oncosercosis, etc., que tienen que cumplir un protocolo rígido y la biopsia es uno de sus procedimientos. Lo que expresa el Dr. Fachín es que cuando envía un paciente a ese Servicio de Dermatología Sanitaria para el tratamiento de los casos de Enf. de Hansen solo lo refiere con la baciloscopia y sus pruebas se sensibilidad respectivas, ya que en ese Servicio se le va a realizar la biopsia de piel para su clasificación respectiva y de esta forma no se somete al paciente a dos procedimiento invasivos quedando como evidencia la baciloscopia realizada en su Consultorio o en un Laboratorio Clínico.
Falta ahora el comentario del Dermatólogo Sanitario (Eusebio Plasencia) el cual referirá el tratamiento empleado y la evolución del caso clínico para seguir exprimiendo y aprendiendo de este caso publicado.
Fernando Gómez Daza
Valencia-Venezuela
Felicitaciones ,Lic,excelentes fotos,y un casaso,que nos acerca a la Dermatologia Clinica ,y nos sacude,y nos pone a estudiar y revisar,y tener siempre presente la Enfermedad de Hansen,me gustaria que el Dr Eusebio Plasencia,escribiera sobre las estadisticas de esta Patologia en nuestro Pais,en los ultimos 10 años.Buenas Noches y gracias!!
Indiscutiblemente se trata de una enfermedad de Hansen por:
• Clínica: máculas despigmentadas o placas eritematosas con trastornos anestésicos. Este criterio es tomado por expertos mundiales en Lepra por ser suficiente para diagnosticar un caso.
• Baciloscopia: la coloración de la linfa con Ziehl-Neelsen, que en manos bien entrenada permite confirmar el caso (sin que quede duda), en la forma paucibacilar o multibacilar.
• La biopsia (tema de discordia ) es una técnica que aunque aporta al estudio del caso su valor predictivo es bajo, ya que por tratarse de una enfermedad de baja prevalencia, un resultado positivo en una prueba no es concluyente por lo que había que hacer reconfirmar el resultado con una segunda prueba independiente (la clínica y la baciloscopia); ahora por plantearse del diagnóstico en centro de docencia y atención pública todos los métodos de diagnósticos se deben realizarse para mantener alto nivel de entrenamiento académico. No así en una consulta privada en la cual solo con la sospecha clínica debe ser criterio suficiente para referir al paciente e iniciar los medicamentos por tratarse de una enfermedad infecto-contagiosa la cual se debe iniciar tratamiento lo más pronto posible.
• El tratamiento depende de la clínica y la lectura de baciloscopia y consistente en una dosis única, mensual de Rifampicina 600 mg, Clofazimina 300 mg y 100 mg de Dapsona, para posteriormente una dosis diaria de mantenimiento Dapsona de 100 mg y 50 mg de Clofazimina.
• El inicio del tratamiento lo más rápido posible disminuye la posibilidad de los fenómenos reacciónales y a su vez la posibilidad de la discapacidad (elemento de mayor importancia del tratamiento “PREVENSION DE LA DISCAPACIDAD”. Por lo cual el tiempo de espera del resultado de la biopsia y sus tinciones especiales (Fite Faraco) no se justifica si uno le puede iniciar el tratamiento lo más precoz posible.
• El paciente que nos ocupa nos llega referido por el Dr. Fachín en fase reaccional con edema en extremidades, fiebre, dolor articular, neurítico, múltiple eritema, malestar general exacerbación de las lesiones cutáneas y eritema nodoso en antebrazo y muslo, se le indicó tratamiento multibacilar además Talidomida 200 mg diario y 40 mg de Prednisona. Mejorando esta clínica se inició el descenso de los medicamentos. El reporte de baciloscopia en 7 puntos fue positivo entre +5 a +6 y el moco nasal de +2.
• El tiempo establecido por la Organización Mundial de la Salud es de un año de tratamiento para las forma multibacilares y seis meses para forma paucibacilares, eso es independiente de los resultado de las baciloscopias que se realizan cada 6 meses, las cuales persiste positiva por varios años (nuestro promedio es de 4 años).
En resumen se concluye que el diagnóstico es la clínica en conjunto con la baciloscopia, y lo prioritario es el inicio del tratamiento.
Eusebio Plasencia
Eusebio; Estimado amigo, estoy siguiendo el caso desde hace 5 dias, y es justo que hablemos desde los puntos de vistas posibles en relación al Diagnóstico, a los métodos y formas de hacerlo y al manejo del mismo. En cuanto a la clínica; se sabe que es la soberana, pero en donde existen los métodos para demostrar que se trata de un caso de Lepra se deben agotar todos, si bien existen criterios prácticos para los programas de países donde no cuentan con expertos y el número de dermatólogos es limitado para incorporarse a los programas de control de la lepra o por motivos de costos se deben ajustar a recursos técnico como los auxiliares Y/o inspectores en salud pública se pueden utilizar los razonamientos establecidos en los manuales de OPS/OMS. Que ya has referido, En Venezuela no existe un manual práctico de trabajo para los Servicios de Dermatología sanitaria, lo que los leprólogos Venezolano llamamos la “biblia” es un manual de 1958, en donde aparece desde la historia o Ficha de los pacientes hasta las planillas de trabajo del médico y todo el personal.
En cuanto a la Baciloscopia es cierto que nos orienta en manos expertas, pero no siempre es la coloración, también la técnica de la toma y la fijación juega un papel importante, y es de mayor valor en los casos multi-bacilares, pues los pausi-bacilares son negativas,(L.i. L.T. ) pero en las formas de sospecha de B.T. es donde tenemos que tener cuidado, ya que no es lo mismo un paciente B.T con bacteriología donde no se observan bacilos en los campos de los 6 puntos convencionales (negativa) que un BT con bacteriología de al menos 1 bacilo en un campo (positiva) y para mí en éstos casos la biopsia es esencial para elegir el tratamiento adecuado. Pues si la biopsia demuestra 1 bacilo en los nervios, o la morfología del granuloma es macrofágico puede indicarnos que se trata de un paciente multibacilar.
La biopsia se debe practicar siempre, y debe ser tomada en cuenta para el manejo del paciente, ella es muy útil en los casos de pacientes ya tratados que presentan fenómenos reaccionales post-tratamientos, y que pueden acudir a otros centros donde no son conocidos, pues clínicamente se observa como cualquier paciente que no ha recibido tratamiento, y que en algunos casos las bacteriologías son negativas, o que se pueden observar globis en regresión.
Suelo realizar correlaciones con los casos diagnosticados y las biopsias al momento que son enviadas al servicio, en algunos casos, el paciente ya está en vigilancia, o con mucho tiempo de tratamiento y la biopsia inicial con otras biopsias realizadas durante su permanencia en el servicio. La prevalencia no tiene nada que ver con la biopsia, o influye en la necesidad de la misma, para mí siempre será necesaria la biopsia en los casos de lepra, puede que no sea el método diagnóstico determinante para la conducta terapéutica en todos los casos pero si es importante en los más difíciles, y para ellos es que tenemos que estar preparados. El paciente que nos mantiene en comunicación, es muy ilustrativo, pues presenta un polimorfismo de lesiones típicas de enfermedad de Hansen, si se ven por separado, los muslo, tienen formas BB, otras BL, y en éste caso, la biopsia se ve interesante, el Instituto de Biomedicina que es el centro de referencia de todos los servicios de Dermatología Sanitaria de Venezuela debería buscar la forma de hacer llegar con prontitud los resultados de las biopsias y de alguna información adicional (fotos, laminas de cortes) para los archivos de registros locales.
Neudo Matos
Apure
Actualizado el caso con 6 fotos de seguimiento
Este es un caso muy representativo de la enfermedad de Hansen, descrita como un espectro de manifestaciones clìnicas, histològicas e inmunològicas que van desde la forma tuberculoide hasta la lepronatosa. Para poder clasificar adecuadamente a este caso siguiendo con los criterios de Ridley y Jopling, es muy importante la biopsia, no para iniciar tratamiento que como ya han comentado anteriormente debe instaurarse ràpidamente desde la primera consulta, sino para conocer a profundidad la historia de la enfermedad. Como comentò el dr Matos en este paciente coexisten lesiones sugestivas de BL y BB, con una baciloscopia propia de un LL. pero entonces, en que momento històrico se encuentra este paciente?. Solo la correlaciòn clìnica histològica e inmunològioca podra responder esta pregunta, que es fundamental para el pronòstico de la enfermedad. En este caso en paricular me impresiona una enfermedad de hansen BL-LL reaccional probablemente en reversiòn debido al edema lesional. La biopsia de los fenòmenos reaccionales nos permirirà corroborar o no la presencia de eritema nodoso, que es importante para el manejo a futuro de este paciente, ya que por el momento està muy eficientemente manejado con prednisona y talidomida para el control del fenòmeno reaccional. Ademàs, pienso que fue muy inteligente la colocaciòn inicial de prednisona, no solo para el manejo del fenòmeno reaccional, sino para el control de las lesiones en cara que aumentan el riesgo de neuritis facial y discapacidad. Viendo a la lepra como una enfermedad en constante cambio y evolución, en oportunidades es necesario repetir la toma de biopsia para ubicar al paciente en el momento històrico de su enfermedad dentro del espectro y para corroborar la presencia de fenòmenos reaccionales, y de esta manera poder guiar la terapèutica adecuada y asi prevenir la discapacidad.
•Estimado Neudo, Como habrás percibido la presentación de este caso es del Dr. Fachin Viso y del Lic. Fernando Gómez y realizo comentario por sus solicitudes y en tu caso porque te refieres a mi en forma directa.
Y comienzo diciéndote que las conductas de diagnostico y de tratamiento,son los establecidas por expertos de los organismo internacionales responsables y que lo publica en Internet o las publicaciones que en un pasado nos llegaba a los servicios. Honestamente no conozco tu anunciada “Biblia “ de los leprologos, o por lo menos en mis 18 años en el servicio nunca ha llegado a mis manos.
Si la tiene seria bueno “DESCLASIFICARLA” y enviarlas a los servicios para futuras generaciones, pues es un secreto bien guardado.
Si un servicio de Dermatología Sanitaria tiene que esmerarse es tener un buen clínico y un buen lector de baciloscopia, con eso es suficiente para iniciar bien el esquema de tratamiento y casi llegar con escaso margen de error a la clasificación de Ridley y Jopling. En este caso no me quedo ningún tipo de duda de que se trata de un caso de Lepra Lepromatosa desde el punto de vista clínico y de baciloscopia, ya que hasta el moco nasal se encontraba positivo.
Tu sabes que siempre se le toma inicialmente biopsia (Dilema de este foro) aunque el paciente traiga una de otro centro, lo que incomoda al paciente (ser re-biopsado) además del tiempo de espera que conllevo esa primera biopsia. Por eso la sugerencia de que los caso debe referirse solo con la SOSPECHA CLINICA y no el estudio completo como fue sugerido.
Generalmente paciente se le inicia tratamiento el primer día y varios meses posterior llega el resultado de la biopsia en la cual todo el cuadro clínico se ha modificado con el tratamiento y la misma evolución de la enfermedad. (eso mismo te pasa a ti).
Disiento de tu comentario en la cual dice que la prevalencia no tiene nada que ver con biopsia!!! ….pero es que hemos tenidos varios casos en conjuntos en los cuales la biopsia no reporto lepra y por lo cual el paciente duro varios año sin tratamiento que lo conllevo a la discapacidad. (PREVALENCIA OCULTA). (Reunión de Valencia año 2008)
En concordancia la lesión del muslo es una placa típica bordeline pero al evaluar al paciente debe ser completo y la características de SIMETRIAS de las lesiones es un parámetro para pesar en la forma lepromatosa.
Pero el tiempo de la aparición de las manifestaciones y la descripción microscópica del patólogo manifiesta de que se encuentra en fase reaccional además de una leucocitosis con neutrofilia por lo cual se inicio prednisona y talidomida.
En resumen siempre tendremos coherencia y diferencia.
Saludos
Eusebio Plasencia
Valencia-Carabobo
Que bueno se ha puesto este foro y ahora con la participación de los leprólogos…
Con todo respeto… el aprendizaje de la histología es comparable a la clínica… mientras más preparaciones veamos y nos las expliquen, más aprendemos…
cordialmente,
jairo