PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
A pesar de los años, sigue siendo el corticoide un fármaco utilizado exitosamente, cuando su uso es racional y directamente relacionado con el correcto diagnostico dermatológico. Fue Marion Sulzberger y cols. (1) en el año 1951 los que notificaron por primera vez el uso de la cortisona y de la hormona adrenocorticotropa por vía sistémica, en las enfermedades inflamatorias de la piel y un año después los mismos autores usaron exitosamente la hidrocortisona por vía tópica para el tratamiento de los síndromes eccematosos de la piel.
Un año antes, en 1950 Henoch y cols. recibió el Premio Nobel de medicina por el trabajo inicial sobre los efectos y toxicidad de los corticoides, especialmente en las enfermedades reumáticas (2)
A partir de ese momento y desde su estructura básica del colesterol formado por cuatro anillos , tres de ellos hexano y uno no, comenzó una carrera desenfrenada en la búsqueda de nuevas formas de corticoides más potentes que resolvieran más rápido y sostenidos en el tiempo los procesos inflamatorios de la piel, pero no se hicieron esperar los efectos secundarios locales como la atrofia cutánea, púrpura, hirsutismo, hiperpigmentación, acné, erupciones acneiformes, infecciones y los efectos sistémicos, como hipertensión arterial, hiperlipidemia, edema, obesidad, hiperglicemia, osteoporosis, úlcera péptica, perforaciones intestinales, catarata, entre otros; ya desde un principio se advirtieron los efectos indeseables sobre el sistema nervioso, como el cambio de carácter y de la personalidad, problemas psiquiátricos, psicosis, crisis epilépticas, pseudo-tumor cerebral y neuropatías periféricas.
Veo frecuentemente, al menos en mi medio, como abusamos en nuestras consultas, especialmente en las emergencias con tratamientos recurrentes de inyecciones de corticoides de larga duración o de depósito en la clásica atención de las urticarias agudas por los médicos generales de guardia, por ejemplo, sin adecuado estudio y seguimiento, mucho menos la interconsulta con el especialista dermatólogo y/o alergólogo, en este caso en particular. Recientemente vimos a un pre-escolar que había recibido una ampolla de esteroides de depósito diariamente por cinco días (cinco ampollas) por una urticaria aguda con fiebre, el cual fue resuelto después al diagnosticarle un citomegalovirus.
Especial atención debemos tener con los efectos sobre el sistema nervioso y psiquiátricos de los corticoides, los cuales son más frecuentes, difíciles de diagnosticar y controlar.
Recientemente Deborah Brause (3) , hizo referencia a la conducta suicida y trastornos neuropsiquiátricos graves en pacientes que recibían corticoides. En este estudio, de base poblacional, en 3500 pacientes adultos en Inglaterra , se concluyó que los pacientes que recibían esteroides eran siete veces más probable de cometer un intento de suicidio, más de cinco veces de desarrollar delirio y cuatro veces más de desarrollar una manía y casi dos veces más propenso a desarrollar una depresión., que aquellos con las mismas condiciones subyacente que no habían recibido corticoides.
Además los pacientes menores de 30 años tenían un particular riesgo para los intentos de suicidio, las mujeres estaban en mayor riesgo para la depresión, y los hombres tenían un riesgo especialmente alto para desarrollar manias y delirio/ confusión/ desorientación. La dosis más alta del medicamento también se asociaron con un riesgo mayor de efectos adversos.
Los pacientes tratados con corticoides no siempre es fácil suponer que los síntomas neuropsiquiatricos que están padeciendo son inducidos por el tratamiento; pensamos que son provocados por la enfermedad de base, por ejemplo un lupus eritematoso, dermatomiositis, esclerodermia, artritis reumatoidea, etc.
En este sentido creo que los médicos dermatólogos debemos estar conscientes de estos efectos adversos neuropsiquiátricos, los cuales son frecuentes y potencialmente mortales; por lo que es obligatorio informarle al paciente y a su familia de esta situación y estar alerta ante cualquier síntoma que nos pudiera alertar a esta complicación.
1) Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Cortisone acetate administered orally in dermatology therapy. Arch Dermatol Syphilol. 1951;64:563-8.
2) Henoch PS, Kendall EC, Slocumb CH, et al.Effects of cortisone acetate and pitutitary ACTH on rheumatoid arthritis, rheumatoid fever, an certain other conditions. Study in clinical physiology. Arch Intern Med. 1950; 85:545-666.
3) Glucocorticoids Linked to Suicide, Neuropsychiatric Disorder
4) The study was published online February 17 in the American Journal of Psychiatr
Rolando Hernández Pérez
Hé leído con sumo agrado éste editoral y por una razón fundamental… los esteroides, es quizá la droga más formulada por mí, a través de mi práctica… una frase de los editorialistas, me párece clave… “cuando su uso es racional”… lo que infortunadamente, no hizo quien formuló las 5 ampollas que relata el Editorial… ojo NO… ni riesgos de prodceder así… no es ético… Además,porque me encanta hacer Educación Continuada…
Mi consejo es: dé 1-2 mg/kg peso en cualquier situación que lo amerite y rebájelo lentamente y si necesita darlo indefinidamente, pásese a las dosis interdiarias o de fín de semana y pídale al paciente, el número de su teléfono celular… llámelo cada 5 días, hasta que logren su propósito y déle a él, el número del suyo o póngalo en su formulario, para que en el futuro resuelvan de común acuerdo, los tropiezos que encuentren.
Los corticoesteroides tienen el reisgo de suprimir la totalidad de la inmunidad y por eso se han desarrollado sustitutos (azatioprina, micofenolato de mofetil, etc) pero por su precio, fácil consecusión y pocos efectos colaterales –repito… “cuando su uso es racional”- para mí es una de las mejores drogas desarrolladas en la medicina.
Sobre los preparados tópicos, te comento lo que yo hago… sé usar muy bien, a)uno de alta potencia… clobetasol al 0.05%, b) uno de mediana potencia… desonida al 0.05% y c) uno de baja potencia … hidrocortisona al 1%… de esas reglas no se sale ninguno de mis pacientes… tú usas los que quieras… lo que pretendo es que recordemos pocos nombres para un “uso racional”
Un saludo,
jairo
He leído con especial interés este editorial porque es impresionante el uso y abuso de esteroides, especialmente sistémicos, en nuestro medio. Siempre he pensado que los esteroides de depósito NO pueden ser de venta libre, ameritan Récipe de médico, igual que se hace con los psicotrópicos. Se los indicó solo a pacientes muy seleccionados, prefiero utilizar el esteroide oral en esquema piramidal que les resulta mas difícil reintentar usar.
Tuve un caso de adicción a esteroides inyectados en una mujer , indicado inicialmente por un eczema agudo… cuando volvió a consulta casi un año después ,me comunica que no regresó porque se sentía «chévere» con el uso de 1 ampolla mensual del producto y luego quincenal, colocado por ella misma porque vienen hasta con la inyectadora incorporada.
Entre médicos generales y en las emergencias el uso indiscriminado y la sobre prescripción son abrumadores.
Mis saludos,
Amalia P.
Gracias Dr. Mesa y Dra. Panzarelli por sus comentarios. Debo agregar que otra complicación psiquiatrica relativamente frecuente con el uso de corticoides son las Delusiones parasitarias secundarias, dentro del grupo tóxico o medicamentos, semejantes a lo que sucede con el alcohol, ciprofoxacina, IMAO, clonidina, etc…. Esta alteración del contenido del pensamiento (delirio ) que lleva al paciente a sentirse infectado por parásitos o insectos, a pesar que todos los exámenes para la identificación de los parásitos y/o insectos sean negativo; esta situación psicocutánea escapa de todo razonamiento lógico y no podemos convencer a estos pacientes de la fisiopatología de esta psicodermatosis. El tratamiento en estos casos es bajar piramidalmente el corticoide y suspenderlo, muchas veces tenemos que usar olanzapina o risperidona como inhibidor serotonina mientras solucionamos la forma aguda, no es conveniente de entrada hablar de interconsulta con psiquiatría, esta debe hacerse posteriormente.
Gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas. Venezuela