Lupus eritematoso tumido en lupus eritematoso sistémico

Lupus eritematoso tumido en lupus eritematoso sistémico: una rara asociación. Reporte de un caso.

Presentado por Dra. Linda García Hidalgo
Departamento de Dermatología
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
México DF. 

El lupus eritematoso tumido (LET) es una dermatosis poco frecuente que es considerada por algunos autores como una variante del lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC), y por otros como una entidad separada, de patogénesis incierta. La fotosensibilidad es la manifestación clínica más importante, de pronóstico favorable cuando se compara con otros tipos de LECC, ya que su asociación con lupus eritematoso sistémico (LES) es muy rara. Responde bien al tratamiento con antimaláricos. Por la semejanza clínica e histológica con otras dermatosis es importante conocer los diferentes parámetros para evaluar los diagnósticos diferenciales. Presentamos un caso clínico por la rareza de esta de asociación con LES.

Caso clínico

Mujer de 54 años de edad, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico de 31 años de evolución, con mononeuropatía múltiple, inactivo desde hace 9 años. Con historia dermatológica de dermatitis seborreica y melasma. Acude a la consulta de dermatología por presentar dermatosis diseminada, bilateral con tendencia a la simetría en cara, retroauricular, cara anterior del cuello, V del escote, cara externa de extremidades superiores, caracterizada por placas eritemato-edematosas en cara y otras de aspecto nodular en la cara anterior del cuello, V del escote y en región retroauricular de 15 días de evolución, pruriginosas. Se tomó biopsia de la zona retroauricular y de la V del escote.

 

 

 

 

El reporte de histopatología fue de perdida de las clavas interpapilares y disminución del grosor de la epidermis, resalta el reforzamiento de la colágena en la zona de interfase y papilar. En la dermis intermedia se identifica separación de las fibras de colágena y abundante infiltrado linfocitico, predominantemente perivascular.

 

Con la tinción de hierro coloidal se observa incremento ostensible a partir de la dermis media y profunda de mucopolisacaridos entre la colágena. Al hacer la correlación clínica patológica se hizo el diagnóstico de lupus tumido. 

Se inició tratamiento con hidroxicloroquina 400mg al día y esteroide tópico de alta potencia durante 6 semanas con buena respuesta, se suspendió el tratamiento tópico y continuó con hidroxicloroquina a la misma dosis y fotoprotección. 

Discusión

El lupus eritematoso tumido (LET) es una dermatosis poco frecuente, que fue descrita por Erich Hoffman en 1909, no se considera una entidad separada del lupus eritematoso cutáneo (LEC) por algunos autores en la literatura internacional.

Se han encontrado diferencias significativas entre LET y otros subtipos de LECC, clínica, histológicamente y por algunos parámetros de laboratorio, por lo que se sugiere considerarlo como una entidad separada (1,2). La asociación con enfermedad sistémica es muy rara (3).

La incidencia exacta de esta entidad se desconoce, Kuhn y colaboradores la reportan hasta en un 16%, en una serie de 40 casos, con un promedio de edad de presentación de 36.4 años, en niños es muy rara la presentación de LET (4,5).

Se caracteriza clínicamente por la presencia de una o más pápulas o nódulos que pueden confluir formando placas induradas firmes de superficie suave bien delimitadas de diferentes tamaños, algunas de aspecto urticariforme, con predominio de las zonas fotoexpuestas. Los pacientes refieren historia de inducción o exacerbación de las lesiones después de la exposición al sol, con un periodo de latencia de una semana.

La fotosensibilidad y la presencia de células dendríticas plasmocitoides (CDP) en las biopsias de LET indica una participación muy importante en la inmunopatogénesis del LET. El hecho que después de la exposición a la radiación ultravioleta active a las CDP y se secreten grandes cantidades de interferón alfa que conllevan a inflamación y al desarrollo de las lesiones cutáneas, apoya el concepto de que las CDP participan en la patogénesis del lupus cutáneo.

Además se sabe que la luz solar es un potente inductor de apoptosis en los queratinocitos y linfocitos y las citocinas inflamatorias que liberan están correlacionados con las manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso (6).

Vieira y colaboradores describen que la mayoría de sus pacientes con LET presentaron recurrencias, durante la primavera y el verano, en relación con la exposición al sol (7). 

Estas lesiones pueden ser reproducibles con radiación UVA y/o UVB en aproximadamente 70% de los casos, lo que explicaría la utilidad de los antimaláricos en estos pacientes. Aquellos que no responden se les pueden administrar esteroides sistémicos o metotrexate, aunque hay reportes en que mencionan que con una adecuada fotoprotección pueden permanecer asintomáticos (2,7).

Una de las dificultades del LET es su diagnóstico, porque puede ser confundido con otras dermatosis, ya que generalmente no se a compaña de síntomas sistémicos, como el lupus eritematoso cutáneo subagudo (LESA), pseudolinfoma, erupción polimorfa lumínica, mucinosis eritematosa reticular, infiltración linfocítica de Jessner que pueden ser indistinguibles clínica e histológicamente, se exacerban con la exposición al sol y mejoran con la administración de antimaláricos.

Por todo lo anterior, el estudio histopatológico es necesario para confirmar el diagnostico de LET (2).

En el año 2000, Kuhn y colaboradores propusieron los siguientes criterios clínicos e histológicos para el diagnostico de LET (4):

-Clínicos: pápulas y placas eritematosas, no cicatrízales de aspecto urticariforme, relacionadas con la exposición al sol.

-Histológicos: Infiltrado linfocitico perivascular y perianexial, con depósitos intersticiales de mucina y algunos neutrófilos dispersos, en algunos casos, sin daño en la epidermis o en la unión dermoepidérmica en aproximadamente 80% de los casos y el otro 20% el daño fue solo focal con inmunfluorescencia directa (IFD) positiva en un 25 % y ANA en el 10% de los pacientes (1,3, 8).

Sin embargo esta información es variable de acuerdo a diferentes reportes en los que se menciona que la IFD es negativa y además han demostrado presencia de IgG e IgM en la unión dermoepidérmica (9).

Alexiades y colaboradores analizaron las series de casos de LET reportadas en los Estados Unidos de Norteamérica, ellos proponen la utilidad del estudio inmunohistoquímico para una mejor clasificación y facilitar el diagnostico diferencial de LET, donde hay predominio de linfocitos T, CD4 sobre los CD8, en una relación de 3:1 (8).

Al evaluar la positividad o el incremento de los anticuerpos anti -dsDNA, antiRo / SSA y anti -La /SSB, éstos fueron significativamente menos frecuentes en los pacientes con LET al compararlos con aquellos de LED o LESA. Lo que apoya la hipótesis de que los pacientes que presentan inicialmente LECC no se asocian con afección sistémica grave (2,8) muy al contrario de lo que observamos en nuestra paciente en que primero presento actividad sistémica y años después la aparición de LET. 

Otros parámetros que se han evaluado para poder separar LET de otras formas de LECC es la de medir la actividad y el daño de la enfermedad mediante el CLASI ( Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index) y se ha observado que la actividad en LET es significativamente menor que en aquellos pacientes que presentan lupus eritematoso discoide (LED) y otros subtipos de LECC , pero similar con los de lupus eritematoso subagudo (LESA).

Por lo que la asociación con enfermedad sistémica parece ser muy rara en pacientes con LET, y en un estudio realizado en el año 2000, ninguno de sus pacientes presentaba cuatro o más criterios de la ACR (American College of Rheumatology) para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (2). 

Como es posible apreciar, de acuerdo a lo reportado en la literatura, aún no existen criterios clínicos, histológicos y de laboratorio que estén universalmente aceptados, porque los hallazgos encontrados en LET muestran muchas similitudes, pero también diferencias significativas al compararlo con los diferentes subtipos de LECC , aun existe controversia en si el LET es una entidad separada o un subtipo intermitente de LECC (7,10).

Por otra parte el pronóstico en estos pacientes es más favorable, las manifestaciones cutáneas pueden presentar un curso intermitente con recidivas, pero también pueden mostrar remisión a largo plazo, por lo que apoya la definición de que el LET podría ser una entidad separada en la clasificación del LECC.

Sin embargo el valor global de estos hallazgos se limita por el número de pacientes estudiados.

Reportamos este caso por la presentación clínica de lupus que es poco frecuente y por la asociación con LES que aunque al momento de la aparición de las lesiones estaba inactivo, es muy rara esta asociación.

Bibliografía 

1.-Cozzani Emanuele, Christana K, Rongioletti F, Rebora A, Parodi A. Lupus erythematosus tumidus: clinical, histopathological and serological aspects and therapy response of 21 patients. Eur J Dermatol 2010; 20 (6): 797-801.

2.- Schmitt V, Meuth AM, Amler S, Kuehn E, Haust M, Messer G, Bekou V, Sauerland C, Metze D, Kopcke W, Bonsmann G and Kuhn A. British Journal of Dermatology 2010;162:64-73.

3. – M Jolly, AE Laumann, Christopher R Shea, Tammy Olsen U. Lupus 2004;13 :64-69.

4. – Kuhn A, Richter-Hintz D, Oslislo C, et al. Lupus erythematosus tumidus o neglect subset of cutaneous lupus erythematosus: repost of 40 cases. Arch Dermatol 2000,136:1033-41.

5. – Sonntag M , et al. Lupus erythematosus tumidus in childhood: report of 3 patients. Dermatology 2003;207:188 (PubMed).

6.- Salem SA, Farouk HM, Mostafa AA, et al. Keratinocyte and lymphocyte apoptosis: relation to disease outcome in systemic lupus erythematosus patients with and without cutaneous manifestations. Eur J Dermatol 2010; 20:35-41.

7.- Vieira V, Del Pozo J, Yebra-Pimentel MT, Martínez W, Fonseca E. Lupus erythematosus tumidus: a series of 26 cases. Int J Dermatol 2006;45:512-17.

8.- Macrene R, Alexiades – Armenakas, Marisa Baldassano, Benji Bince, Victoria Werth, et al. Tumid lupus erythematous: Criteria for classification with immunohistochemical analysis. Arthritis & Rheumatism 2003; 49 (4): 494-500.

9. – Lehrhoff S, Tzu J, Patel R, Sanchez M, Franks A Jr. Lupus erythematosus tumidus with discoid lupus erythematosus- induced alopecia of scalp. Deramtology Online Journal 2011;17 (10): 24-29.

10. – Kuhn A, Bein D, Bonsmann G. The 100th anniversary of lupus erythematous tumidus. Autoimmun Rev 2009; 8 (6):441-8.