«Top ten» en terapéutica dermatológica de cara al 2015

 

Piel latinoamericana llega en febrero del 2015 a sus 17 años (11 años de ediciones formales) ininterrumpidas (364), contentos por los logros obtenidos y llenos de ganas por continuar trabajando en nuevos proyectos y mejoras para seguir con nuestra misión, la búsqueda de la academia, la información del quehacer dermatológico y el conocimiento en otras áreas de interés cultural.

En este editorial de comienzo de año hemos querido presentarles, una puesta al dia de las 10 patologías que consideramos de interés para el dermatólogo práctico a fin de poderlas manejar correctamente en el 2015. A fin de ampliar la información que esbozamos aquí, hemos seleccionado artículos sobre cada una de las patologías revisadas y los publicamos a texto completo (45 artículos) en las secciones de artículos científicos.

Acne: La tendencia es la de realizar guías de tratamiento, basados en la evidencia. La problemática del uso y mal uso de antibióticos tópicos y sistémicos relacionados con la generación de resistencia bacteriana. Las bondades en terapia de combinación, ya sea combinaciones tópicas, o combinación oral y tópica. Pruebas del uso de azitromicina en pulso para el acné del púber. Evidencias en el uso de dosis bajas de isotretinoína para el acné moderado. Anticonceptivos orales combinados beneficiosos tanto en el acné inflamatorio como no inflamatorio. Uso de láser ablativo y no ablativo para el tratamiento de las cicatrices del acné. Alguna evidencia débil sugiere una posible relación de los productos lácteos, lo cual merece una mayor investigación. Buena evidencia de que el acné afecta negativamente la calidad de vida, la autoestima y el estado de ánimo en los adolescentes, asociado con un mayor riesgo de ansiedad y depresión.

Carcinoma Basocelular Se reafirman los procedimientos quirúrgicos, en especial la cirugía micrográfica de Mohs para lesiones de alto riesgo y procedimientos alternativos para los de bajo riesgo como es la terapia fotodinámica, crioterapia, imiquimod tópico, 5-FU, radioterapia, electrodesecación y curetaje. Nuevos inhibidores de la vía “hedgehog” prometedores para el tratamiento del CBC avanzado. No hay pruebas suficientes en la actualidad para recomendar el uso de glucoalcaloides tópicos como la Soladina, u otros tópicos como el mebutato de ingenol en gel y 5-FU ó IFN-a intralesional. Muy buena expectativa con la terapia fotodinámica usando luz de dia, en determinados Carcinomas Basocelulares, Queratosis actínicas y Enfermedad de Bowen

Dermatitis atópica La dermatitis atópica lleva la bandera en la creación de pautas de manejo sobre la enfermedad que afecta a un 10 % de la población mundial y es por ello que llamamos la atención a los artículos publicados durante el 2014 por el Journal de la Academia Americana de Dermatologia, así como una muy completa revisión de J. I. Silverberg, donde se apoya la utilización de agentes sistémicos como la ciclosporina, metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetil. La vaselina se encontró que era tan eficaz como las cremas que contienen ceramidas o ácido glicirretínico. Se analizan las posibles bondades de la balneoterapia, probióticos orales y / o tópicos, dietas, vitamina D con o sin suplemento de vitamina E, así como nuevos medicamentos tópicos.

Melanoma Maligno: Los canadienses tienen a la provincia de Alberta como la región en donde se ejerce la mejor medicina. Nos llamo la atención tres artículos sobre el manejo del melanoma maligno, que aunque fueron publicados en el 2013 mantienen su vigencia. La escisión quirúrgica sigue siendo la opción de tratamiento preferida para el melanoma cutáneo primario. La mayoría de los artículos recomienda márgenes óptimos de escisión que van de 5 mm a 2 cm, dependiendo de la etapa de la enfermedad. Sin embargo, los márgenes óptimos para los melanomas de la cara y las extremidades distales están menos seguros debido al deseo de mantener los aspectos funcionales y estéticos de la anatomía. En general, un enfoque conservador se ha sugerido para los melanomas en estas áreas.

La parte más importante de seguimiento de un paciente con Melanoma maligno es una historia cuidadosa y un buen examen físico, incluyendo evaluación general, historia de pérdida de peso y síntomas específicos, tales como tos o dolor de cabeza. El sesenta por ciento de las recidivas son descubiertos en exhaustivas exploraciones físicas, especialmente en la búsqueda de adenopatías y visceromegalias. Con respecto al melanoma avanzado aunque las opciones de tratamiento han estado limitadas, los avances en biología molecular e inmunología predicen una buena alternativa para prolongar la vida a estos pacientes.

La detección temprana del melanoma es el más importante avance que se ha tenido para detener el auge de la enfermedad en los últimos años. En el 2014 se publico un instrumento que puede ser útil para superar tal desafío, es el denominado Nevisense, un sistema de espectroscopia dieléctrica («espectroscopia de impedancia») producido por SciBase AB de Estocolmo, Suecia. En una evaluación multicéntrica llevada a cabo en 22 centros de siete países, se concluyó que puede constituir una herramienta diagnóstica útil.

Micosis fungoide Avances recientes en la inmunoterapia, trasplante alogenico de células vastago (SCT) y medicina de precisión proporcionan esperanza de mejores terapias en el manejo de la MF. Debemos incluir terapias dirigidas con anticuerpos contra moléculas de superficie en células T malignas (vedotina), agentes quimioterapéuticos nuevos (pralatrexate), compuestos de molécula pequeña (panobinostat) y los anti-IL-31, asi como la posible utilización de trasplante de células madre. Una combinación de los tratamientos es una estrategia bien establecida para aumentar la eficacia terapéutica. Énfasis en la combinación de psoraleno con fototerapia UVA (PUVA), interferón-alfa y bexaroteno con otro tratamiento. La adición de metotrexato al interferón-alfa puede aumentar la tasa general de respuesta. El bexaroteno fue investigada en ensayo con vorinostat, metotrexato o gemcitabina, por el cual sólo metotrexato posiblemente aumentó el efecto de bexaroteno.

Molusco Contagioso y Herpes En el manejo del molusco contagioso en el 2014 se reactivo el uso de Cantaridina; asimismo aparecen reportes de un tratamiento utilizado en el manejo de las queratosis actínica, el mebutato de ingenol en crema, aplicada en la lesión una vez al día durante 3 días presenta resultados satisfactorios.

Con respecto al tratamiento del virus herpes simplex 1 (HSV-1) o 2 (HSV-2), se compara la eficacia y seguridad de tres fármacos antivirales orales (aciclovir, famciclovir y valaciclovir) resultando con resultados similares en suprimir brotes de herpes genital.

En cartas al editor encontramos una muy interesante sobre la asociación de la infección por herpes zoster con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los siguientes 6 meses de la crisis de HZ, especialmente en el Herpes Zoster oftálmico, y que la terapia antiviral es parcialmente preventiva.

En conocimiento de la morbilidad que genera el herpes zoster especialmente en la tercera edad, se recomienda el uso de la nueva vacuna para herpes zoster en este grupo etario, seguro y eficaz en prevenir el HZ y disminuir la neuralgia postherpetica

Psoriasis Quizás lo más interesante reportado durante el 2014 es la investigación en la que los pacientes con psoriasis moderada a severa se sienten más satisfechos con determinados tratamientos. La monoterapia con biologicos o la combinacion de biologicos – methotrexate, o fototerapia fue más satisfactoria que al recibir terapia tópica sola o acitretin. La combinación, adalimumab, etanercept, ustekinumab con fototerapia o adalimumab con metotrexato tuvo mayor satisfacción en los pacientes que la monoterapia.

Queratosis Actinica  Se evalúaron las terapias más efectivas para la Queratosis actinica: Crioterapia, Curetaje-electrocoagulación, 5-fluorouracilo al 5%, diclofenato de sódico al 3%, imiquimod al 5%, mebutato de ingenol 150 y 500 lg / g y Láser. Con respecto a la terapia fotodinámica (TFD), en la cual hemos trabajado en los últimos años, encontramos que aunque sus resultados son satisfactorios desde el punto de vista médico no lo es para el paciente (dolor), ni logístico para el médico debido al tiempo que su uso consume de la consulta. Recientemente se ha descrito la TFD con luz de día (TFDLD) como alternativa al procedimiento convencional. En diversos estudios se ha mostrado similar en eficacia y mejor tolerada que la TFD clásica en el tratamiento de queratosis actínicas leves a moderadas. Es pues, una alternativa terapéutica para las queratosis actínicas, la enfermedad de Bowen y determinados carcinomas basocelulares. Otra alternativa para uso domiciliario es el uso de Imiquimod al 3,75% (nueva concentración) con buenos resultados y pocos efectos indeseables.

Rosácea: Los adelantos en los últimos años en ciencias básicas e investigación clínica, han proporcionado nueva información sobre la fisiopatología y el tratamiento de la rosácea. Los grupos de consenso internacionales están de acuerdo en que la educación del paciente, cuidados de la piel, selección de terapias que se correlacionan con las manifestaciones a tratar, establecer expectativas realistas en los pacientes y evolución en el tiempo de respuesta es el norte a seguir.   Una mejor apreciación de los mecanismos fisiopatológicos ha permitido estrategias terapéuticas a incorporar de manera óptima.

Los mayores desarrollos en la terapia tópica son: Tartrato de brimonidina 0,5% gel, aprobado por el FDA para el tratamiento de eritema facial persistente. La ivermectina 1% en crema, para la rosácea papulo-pustulosa y la oximetazolina tópica para el eritema persistente.

Urticaria  En el 2014 las miradas científicas estuvieron dirigidas a la urticaria crónica espontánea, también conocida como urticaria crónica idiopática o urticaria crónica a secas, proceso frecuente con una prevalencia entre el 0,5 y el 1% de la población general. Ella plantea dificultades de manejo terapéutico: se considera a los antihistamínicos H1 no sedantes como el tratamiento de primera elección. Su prescripción a las dosis recomendadas solo consigue una reducción de los síntomas en menos del 50% de los pacientes. Actualmente la tendencia es la de incrementar las dosis en casos de respuestas no adecuadas, y en segunda línea se utilizan; omalizumab, cyclosporina, anti- quimotácticos, sulfasalazina, hidroxicloroquina y colchicine; todos ellos tienen limitada eficacia y requiere estrecho monitoreo por sus efectos adversos. Otros medicamentos investigados son la teofilina, andrógenos, anticoagulantes, anti-inflamatorios no esteroideos, beta-agonistas, ciclofosfamida, oro, plasmaferesis , cromolyn, y nifedipine. Terapias como la inmunoterapia con alérgenos, terapia de hierbas, suplementos vitamínicos y acumputura tienen muy baja credibilidad desde el punto de vista de medicina basada en evidencia.

La evidencia de que la erradicación de H. pylori conduce a la mejoría de los pacientes con urticaria crónica es débil y contradictoria. También es débil la utilización de hormona tiroidea en pacientes eutiroideos con pruebas de autoinmunidad tiroidea y urticaria crónica. Igualmente el uso de terapias antivirales en pacientes con urticaria crónica e infecciones herpéticas concomitantes o serologías virales positivos.

Como expresamos al principio, en las secciones de artículos científicos hemos seleccionados 45 artículos científicos que lo publicamos a texto completo a fin de que pueda ser ampliada la información suministrada en este editorial

A nombre del resto del comité editorial quiero dar la bienvenida al Dr. Ricardo Pérez Alfonzo por su incorporación a la dirección de Piel Latinoamericana. Estamos seguros que ello redundara positivamente en la academia que hemos tenido como misión durante 17 años

Jaime Piquero Martín