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¿Cómo los médicos dermatólogos deberíamos abordar los pacientes con psicodermatosis?

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Definitivamente la prevalencia de las enfermedades psicosomáticas es mayor en pacientes dermatológicos que en individuos con otras patologías, e incluso que en la población general. En este sentido, la relación entre el médico y el paciente es asunto de suma importancia en la práctica clínica, especialmente en la dermatología, donde los síntomas cutáneos estan frecuentemente asociados a problemas psíquicos, tal vez, por ser la piel el órgano más extenso y por estar literalmente expuesto frente a nuestros sentidos, la vemos y la tocamos con nuestros propios ojos y con nuestras propias manos.

En muchas enfermedades cutáneas primarias los factores psíquicos actúan como detonante del cuadro y/o de su agravamiento o perpetuación en el tiempo; por otro lado enfermedades psiquiátricas se pueden manifestar claramente con sintomatología dermatológica, —enfermedades psiquiátricas secundarias al padecimiento de una enfermedad cutánea— y, finalmente, enfermedades de la piel causadas o agravadas por psicofármacos y no olvidar los efectos psiquiátricos de los medicamentos dermatológicos.

Obviamente, los médicos dermatólogos que no tuvieron en su formación de postgrado un entrenamiento en este campo de la medicina, como lo es la Psicodermatología, —tema varias veces abordado en nuestras editoriales anteriores y motivo de seminarios y talleres en los diferentes congresos y reuniones dermatológicas nacionales e internacionales— tendrán mayor dificultad para entender y conducir a estos pacientes por la sendas de la curación y sanación.

Aprovecho estas reflexión para alertar a los jefes y líderes de los postgrados, así como a las autoridades sanitarias de los países de nuestra región, priorizar estas necesidades en beneficio del paciente y de su entorno —familia— blanco vital, para conseguir los resultados satisfactorios en el manejo de estas patologías. Creo que es hora de una revisión del pensum de estudio de los postgrados para prestar mayor atención en estas disciplinas e incluirlas obligatoriamente en la programación académica de postgrardo.

Frecuentemente algunos dermatólogos cuando nos referimos a estos pacientes usamos calificativos impropios y los rotulamos de “histéricos”, “quejosos”, “nerviosos”, “tienen de todo”, “le duele todo”, “poliquejoso”, etc, indicando que detectamos un problema y es apenas una defensa muy superficial como consecuencia de un profundo desconocimiento de este problema.

Hipócrates decía que al paciente había que verlo como un todo y no en una única parte; su objeto de estudio era el paciente y no la enfermedad. El sustentaba que la enfermedad no dependía de la naturaleza de ella, más bién del paciente y de sus hábitos de vida.

El paciente de hoy no es el mismo al del siglo pasado, ni al actual; estamos frente a un paciente muy bien informado, consciente de sus derechos; vivimos la era de las comunicaciones y esto nos ha dado la tremenda oportunidad de tener más información de forma más cercana, fácil, barata y segura, aunque esto último debemos verlo con discreción basado en la corroboración y el buen juicio.

Con este nuevo personaje dejó de tener importancia el profesional de la medicina con actitudes paternalistas y con determinaciones impositivas. Se busca a un profesional dermatólogo con un perfil de mirada atenta a las necesidades del paciente y que consiga el equilibrio entre el uso de la tecnología y la humanización de sus actos. Sus grados de éxitos no está obligatoriamente relacionado al conocimiento almacenado, pero sí a la capacidad de manejo o mejor dicho al mejor instrumento terapéutico: la relación entre el médico y el paciente.

El efecto placebo es la evidencia más contundente y flagrante de la importancia práctica de la emoción en esta relación. La respuesta al placebo en las condiciones dermatológicas es superior al 30%, lo que refuerza la influencia de los factores psíquicos.

Confiar en el médico es una parte vital del efecto placebo; en este sentido no solamente es el medicamento que él prescribe, es su palabra, la forma como lo dice, es el mensaje que trasmite a través de la palabra: la palabra y su fuerza.

La atención al relato del paciente es fundamental, muchas veces nuestros pacientes salen desencantado de la consulta al decir “pero ni siquiera me vio” no levantó la vista del escritorio” no me tocó” “no me preguntó” ni siquiera sabe mi nombre” “no se acuerda cuando vine la última vez” “ no hace historia clínica” “ no sabe qué me mandó la última vez” .Todas estas interrogante expresan y testifican la crisis de la relación médico paciente en un mundo cada día más materializado e inundado por tecnologías más y más despersonalizadoras.

Cuando el médico dermatólogo comienza con la entrevista debe estar consciente que estará frente a la complejidad de otro ser humano, debiendo despojarse de los preconceptos para intentar comprender y participar del mundo individual de su paciente.

Por eso es necesario adquirir nuevos conocimientos en el área de la psicología, con su amplia gama de abordaje, así como de psiquiatría, antropología, sociología, filosofía, lingüística, ampliando su sentido de humanidad y alargando su visión con informaciones importante para la práctica clínica.

Escuchar, además de ver y tocar, es fundamental para que se puedan percibir y evaluar los aspectos psicosociales del paciente, incluyendo la presencia de eventos estresantes con el potencial de actuar como desencadenante o agravante de sufrimiento, estructurándose una visión de la vida personal, familiar y social de los pacientes. El proceso de escuchar ofrece una abertura y reciprocidad que acostumbra ser muy valorizada por los pacientes.

La entrevista nunca debe ser un acto médico mecánico; ella es el principal instrumento de trabajo del psicodermatólogo. La habilidad del entrevistador es parte aprendida y parte intuitiva.

Resultados terapéuticos extraordinario y efectivos dependen de la comunicación entre médico terapeuta y el paciente; tornándose ese encuentro en un momento mágico, esto es promoviendo transformación.

La observación de forma atenta de los gestos y de los movimientos del cuerpo, nos permite conocer e indagar sobre las emociones del paciente. Por medio de la neurociencia sabemos hoy día que, algunas neuronas específicas son activadas, las llamadas neuronas espejos en el área de los cortes pre frontal e insular del cerebro. A través de ese mecanismo podemos descubrir las emociones delante de las expresiones no verbales. Por el lenguaje del cuerpo decimos muchas cosas a las personas que estan en nuestro entorno. También nuestro cuerpo es, ante todo, un gran centro de información para nosotros mismos, expresa nuestro pensamiento, nuestras emociones y nuestras reacciones instintivas. Es un lenguaje que no miente, pues es el lenguaje de la vida. El entrenamiento para percibir las pistas del lenguaje no verbal puede ser hecho diariamente en la rutina de nuestra consulta médica; por ejemplo, la región oculares es de inmensa importancia expresiva, pues revela, expresa entusiasmo, alegría, desánimo, tristeza, seriedad, rabia, etc. Los ojos son el espejo de la mente.

El examen físico es un punto de contacto fundamental médico paciente.

A pesar de que el dermatólogo pueda hacer rápidamente un diagnóstico clínico importante con solo mirar rápidamente al paciente, como por ejemplo una enfermedad de Hansen, herpes zoster, basocelular, lupus cutáneo, etc. es de vital importancia el examen físico completo. Tocar al paciente, a la lesión de la persona, palpar cuidadosamente la región, sentir las alteraciones del relieve, la temperatura, en fin, hacer una semiología minuciosa, desencadena el mito del toque transformador, operando en el psiquismo un efecto de cura, bien por el factor placebo o por desencadenar algún tipo de reacción psicofisiológica, promueve sensaciones de cuidado y aumenta la confianza.

Los médicos dermatólogos debemos volver a la medicina de la relación médico paciente en donde escuchemos con todos los sentidos sus quejas y dolores, pero también toquemos, amasemos y hurguemos todos los relieves del tegumento aparentemente enfermo.

Todo esto tiene un gran obstáculo, el tiempo, pero, por lo menos dispongamos algunos minutos más en aquellos pacientes que lo ameriten y que sus ojos gritan por ayuda y su piel nos abre la puerta para entrar, de alguna forma, en su problemática existencial.

Bliografia

1) Poot F, Sampogna F, Onnis L. Basic knowledge in psychodermatology. J Eur Acad Dermatol Venerolol JEADV. 2007; 21 (2) :227-34
2) Poot F. Doctor-patient relations in dermatology: obligations and rights for a mutual satisfaction. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23, 1233-39.

Acerca de Rolando Hernández Pérez

Médico Dermatólogo. Jefe Servicio Dermatología Hospital Universitario "Dr. Luis Razetti" Barinas. Profesor Facultad de Medicina ULA. Ex-Presidente SVDMQE. Co-editor y fundador de Piel-L Latinoamericana.

11 comentarios

  1. Maria Bibiana Leroux

    Gracias por estas palabras que nos recuerdan el ser y el hacer cómo médicos!
    Bibiana

  2. Assad Atala Freyat.

    DERMATOLOGÍA CON AMOR.
    INTERESARNOS POR LA FORMA Y CALIDAD DE VIDA DE NUESTROS PACIENTES.
    ESCUCHARLOS, EXPLORARLOS, EDUCARLOS.
    AMARLOS…

  3. William Abramovits

    Rolando:
    Gracias por tan relevante editorial.

    Comento sobre dos extremos clínicos: el paciente con una psicodermatosis “facilita” (que nunca es) de diagnosticar, tal como es el caso de ‘delusiones de parasitosis’ en un paciente que entra con una bolsita de costricas que para él son bichos; versus el paciente que nosotros los médicos (dermatólogos y no) creemos que es ‘psicopatía’ cuando no la es.

    Esta semana atendí a una joven que ha sido hospitalizada en un par de ocasiones por malingering (hacerse la enferma) para que le prescriban narcóticos, cuando la pobre paciente tiene un proceso auto-infamatorio parecido a Enfermedad de Still (Artritis Juvenil Idiopática) y a Fiebre Mediterránea Familiar. Una cuidadosa entrevista / historia clínica por un médico astuto, bien informado, le hubiera evitado a esta joven grandes bochornos y penurias.

    Hace unos 10 años un paciente muy mayor me contó que, tal como mostraron por televisión en un programa de “Morgellons”, el veía lo que creía eran gusanitos azules saliéndole de los poros de sus antebrazos; actuando yo como que le respetaba su impresión (que en mi mente era incorrecta y hasta cómica), saqué mi dermatoscopio para demostrarle que tal no era la realidad; mi examen demostró la presencia de hebritas azules: Horror! La enfermedad existe, pensé. Pronto me di cuenta de que en su silla había un usadísimo sweater azul. Al mostrarle que las hebras eran idénticas, se curó.;-)

    Mi mensaje es, si no se han dado cuenta, que hay que mantener la mente abierta a lo que descibe (no solo demuestra) el paciente. Se aprende de cada caso.

  4. Yoleisa Garcia de González

    Excelente editorial.
    Comparto su contenido y la preocupación del autor por un tema tan importante.
    Insistiendo sobre el último párrafo: creo que el tiempo que “dispongamos” para todos y cada uno de nuestros pacientes, será siempre una inversión en favor de la curación o por lo menos un alivio , de sus tormentos mentales o reales.
    A pesar de lo avanzado de la tecnología comunicacional actual, ésta no ha podido, ni podrá sustituir al Buen Médico que es aquel que usa todos sus sentidos: ve, oye, toca, SIENTE a sus pacientes cuando ejerce el arte de su ciencia.
    Mis respetos al autor.

  5. Angelica Beirana

    muchas gracias por este lindo mensaje, ojalá todos pensaran igual que usted, hay que enseñar a los jóvenes esta forma de ser y sentir. Gracias

  6. carolina cequeda

    Saludos Dr Rolando tema sumamente importante y tan olvidado..soy una de las q piensa q nuestro cuerpo responde a nuestros pensamientos, nuestra actitud..si al evaluar a un paciente no le prestamos atencion a esto..nuestro trabajo sera incompleto y el paciente se ira a buscar otro medico q le escuche le de una palmada en el hombro,se ponga en sus zapatos y le de confianza

  7. Saludos Rolando,calidad de editorial,recordar que la medicina en un Arte y una Ciencia.

  8. María Rosalba Carbajal M

    La Medicina Humanista el complemento de la Clínica. Gracias por esta exhortación a donarnos a los otros.

  9. Rolando, excelente editorial, muy acorde a lo que comentamos durante lad jornadas de fin de semana y a la charla impartida por el Dr. Ortega (psiquiatra). Tema de gran ayuda para nuestro ejercicio medico. Agradecido!!!

  10. Buenos días. Excelente y educativo editorial. Así como Ud afirma , si no entendemos el sentir del paciente nunca conoceremos su queja. Los nuevos sistemas de salud no dejan ni hablar al paciente ni pensar al medico y por eso se escuchan las expresiones muy común en los corrillos médicos: Ese paciente sufre de GADEJO que traducido significa Ganas de joder.
    Para quienes no trabajamos con empresas prestadoras de salud ( que yo les llamo empresas explotadoras de salud) confirmamos que muchos pacientes con diagnósticos de Urticaria “sine materia” no han sido bien estudiados en estas empresas y cambia de nombre cuando un medico, como se lee en artículo, se escucha y se examina al paciente y se le ordena todos los exámenes correspondientes.
    Ojalá sigamos alimentándonos con este tipo de artículos que ayudan a respetar al paciente y a darle dignidad a nuestra profesión.

  11. Antonio Rondón Lugo

    Como siempre Rolando Magnifico el editorial que escribes y que lo razonas muy bién.
    Es una de las ramas que me gusta mucho de la medicina,que muchas veces olvidamos,andamos apurados” y muchas veces por una serie de simbolismos rechazamos de modo inconciente al paciente.Hace trs añlos aproximadamente di una charla en Radla sobre enfermedades Psicosomáticas (está a la orden)
    Quiero recomendar el capítulo 168 del libro DERMATOLOGIA IBEROAMERICANA escrito por los dermatólogos
    LOS TRASTORNOS PSICODERMATOLÓGICOS
    Carmen Rodríguez-Cerdeira, España. Rafael Isa-Isa
    República Dominicana . Roberto Arenas México

    El libro se puede leer on line en Piel-L,Cilad org,www.antoniorondónlugo.com
    Por cierto acaba de editar un libro sobre el tema la distinguida amiga Carmen Rodriguez-Cerdeira

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