PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Théodore Géricault (1791-1824)
Con este artículo volvemos a llamar la atención sobre el diagnóstico y el tratamiento efectivo de las enfermedades conocidas como psicodermatosis. Por ello nos referimos, fundamentalmente, al necesario manejo por parte del médico dermatólogo, de ciertos enfoques y pericias clínicas en áreas de la siquiatría, la psicología y la gama de fármacos pertinentes necesario para su manejo integral.
Más de una tercera parte de los pacientes que buscan tratamiento dermatológico tienen problemas de naturaleza psicológica.
La presencia de estos desajustes se atribuye a diversos orígenes, veamos: como causa primaria, o en ocasiones como síntoma de presentación inicial.
No obstante en algunos casos, se presentan como desencadenante de la sintomatología dermatológica o, secundario a un problema de piel visible que condiciona un síntoma psicológico.
Al respecto, si este no se identifica a tiempo transforma a la enfermedad cutánea y psiquiátrica en un padecimiento crónico, recalcitrante, recidivante y de difícil curación, o en el peor de los casos incurable.
Además, muchos medicamentos de uso dermatológico pueden producir efectos adversos, como depresión, insomnio, angustia, etc., Igualmente, medicamentos de uso psiquiátrico pueden exteriorizar también manifestaciones adversas dermatológicas como las comunes erupciones acneiformes, alopecias e hiperpigmentación, entre otras.
El médico dermatólogo debe estar familiarizado con las enfermedades psicodermatológicas, tanto en las manifestaciones clínicas dermatológicas como psicológicas. De igual modo debe instruirse en los principios básicos del tratamiento farmacológico y psicológico, así como en los diagnósticos diferenciales y su impacto social y económico.
El acercamiento a la dimensión psicológica del paciente, es de gran importancia, de manera que la exploración psiquiátrica y particularmente la búsqueda de síntomas psicóticos, así como la investigación sobre el uso de drogas recreacionales, antecedentes personales y familiares, son fundamentales en el manejo de estos pacientes.
Durante mucho tiempo la psicodermatología ha sido el resultado de la observación e investigación personal; de hecho, hace apenas tan solo algunas décadas que su inclusión dentro de los textos de dermatología y en el pensum de estudio de la especialidad dermatológica ha sido una realidad.
La imposibilidad, por ahora, de demostrar a través de un examen de sangre, linfa o de tejido la causa de la enfermedad psicodermatológica, se ha tornado en una disciplina de difícil credibilidad para los médicos dermatólogos acostumbrados a comprobación visible, palpable y mensurable de las enfermedades.
Desde la década de los setenta, los avances en los instrumentos de pesquisa que — al profundizar la observación— los tornaban cada vez más sensible, en comparación con el l aparato neurológico humano, llevó a un cambio radical del conocimiento científico e hicieron de este campo un área de constante estudio e interés.
Realizar el diagnostico de una psicodermatosis y el subsiguiente empleo de un psicofármaco, o la utilización de unas técnicas psicológicas para su manejo y, en definitiva, la obtención de la curación de la enfermedad es un trabajo desafiante y complejo.
Debemos siempre considerar la dualidad diagnóstica: la lesión dermatológica y el componente psicológico o psiquiátrico desencadenante del síntoma. Esta situación está presente tanto en el campo dermatológico como en el psicológico/psiquiátrico dificultando la efectividad del tratamiento en cada área, basado, fundamentalmente en que el dermatólogo no recibió información o conocimiento psiquiátrico y psicológico, o el psiquiatra no tiene entrenamiento en el diagnóstico de enfermedades dermatológicas.
En la clasificación de la psicodermatología, existen los casos de enfermedades psicofisiológicas, psiquiátricas primarias, psiquiátricas secundarias; sensoriales con componente neurológico periférico y enfermedades en que el uso de psicofármacos pueden resolver el problema, como en el caso del prurito generalizado. Debemos recordar también que —para el diagnóstico de un cuadro con lesiones dermatológicas sugestivas, de una asociación con componente psiquiátrico como el delirio parasitario— se debe excluir primero la enfermedad orgánica; por tanto, es necesario la investigación exhaustiva apoyado con exámenes complementarios y estudio histopatológico.
Los componentes psiquiátricos asociados con el enfermo psicodermatológicos son generalmente la depresión, el delirio, los trastornos obsesivo-compulsivos y la ansiedad. La literatura científica reporta casos con diagnóstico de dermatitis facticia; luego, clínica e histopatológicamente y bajo tratamientos psiquiátricos de depresión las lesiones eran el resultado de la compresión de nervios cervicales sensitivos, como en el caso del prurito braquiorradial, además, empeoraban en virtud de la profesión del paciente. Cuadro de delirio de parásitos asociado con un trastorno metabólico y neurológico central; liquen plano ungueal en tratamiento por varios años y las lesiones ungueales eran producidas por una onicotilomanía con un componente de ansiedad y de un trastorno obsesivo compulsivo. Cuadro de prurito generalizado con escoriaciones profundas y numerosas, comprometiendo la cara y cuello, tronco y extremidades, con un informe histopatológico revelaron ser linfoma de Hodgkin.
En sentido general, el paciente con sospecha de una psicodermatosis debería ser abordado de manera integral, siendo el médico internista bien formado y el dermatólogo pieza clave en esta investigación.
En este sentido, el médico dermatólogo debe conocer ampliamente los psicofármacos como las benzodiacepinas, antidepresivos y los antipsicóticos, además, su farmacocinética y farmacodinamia e interacciones medicamentosas.
Por otra parte, el dermatólogo también debe tener un entrenamiento en lo que se pudiera llamar psicoterapia breve o primaria, hipnosis, biofeedback, técnicas de relajación, meditación consciente, etc.
Desde esta tribuna hemos expresado nuestra preocupación por el poco interés en el estudio de este campo de la dermatología; y es recientemente cuando este capítulo es incorporado a la textos de estudio de la dermatología. También resulta preocupante la falta de una consulta especializada en psicodermatosis en los centros de formación de los nuevos profesionales de la dermatología de los países latinoamericanos.
Apasionado desde hace muchos años por la Psicodermatologia, practicándolo a fondo y mostrándola ampliamente en el gremio y ante la población en general, veo al fin que en nuestro país se considera, se habla y se trata de ella con más amplitud y como pieza importante de muchas de las patologías cutáneas primarias y/o secundarias.. Gracias Rolando una vez mas por tan interesante análisis.
Felicitaciones y muy interesante artículo, ahora que la dermatología se ha diversificado tanto, olvidamos la importancia del aspecto psiquiátrico y muchas ocasiones sólo lo enfocamos a lo psicológico ( emociones) y podríamos pasar por alto enfermedades como la dismorfofobia, depresión, neurosis obsesivo-compulsivas, que serían en un gran universo de patologías como lo señala muy bien el Dr. Hernández Pérez y que estamos obligados a descartar. Ejemplos de enfermedades con un alto impacto emocional y que consideramos es por la piel, bien podrían no ser sólo la causa, como una psoriasis que se ve exacerbada o refractaría por una depresión que debe ponerse a consideración de manejo psiquiátrico para coadyuvar en su control.
Nuevamente un saludo y felicitaciones!
El profesor Allan Shalita, fallecido ,lamentablemente hace 2 años, le oi decir alguna vez que deberían haber dermatologos especializados en psiquiatria, para poder referirle los pacientes que tuvieran que ser manejados por esa via. Esa aseveración la expreso cuando explicaba el rechazo que tenían los pacientes cuando eran referidos a un psicólogo o psiquiatra. Habitualmente el paciente rechaza que la afección que padece tiene un componente psíquico
Jaime Piquero Martin
Dr Rolando :
como siempre ud tocando los temas que vivimos todos los días y que no son el tema de los libros.
Las conexiones entre el SNC, el afecto y las emociones, con la piel y con el sistema inmune, están siendo ahora un poco exploradas desde las ciencias básicas, pero estas conexiones son claramente palpables cuando estamos sentados en nuestro consultorio con los pacientes.
Despues de 25 años de practica, pienso que el éxito de un dermatólogo,y ademas los resultados en la terapia de la enfermedad, depende mucho de la COMUNICACION verbal y preverbal que establecemos en el Acto medico.
Esta comunicación esta dada por la capacidad, generalmente innata , que tenemos como profesionales, de interpretar la parte psicológica que la enfermedad invoca en cada persona.
Por eso muy buenos «CIENTIFICOS», no son exitosos con los pacientes, y viceversa.
Ahí esta el ARTE de la Medicina….
Muy importante estos temas, y como dice el Dr Rolando, ojala los Residentes tuvieran mas formación en las técnicas existentes para el manejo científico de la Mente.
Buenas noches y saludos a todos los que han intervenido. Todos tienen la razón. Me puse a hacer recuento de cuantos pacientes he logrado (y con certeza les digo, que yo me esmero, jijiji) que vayan al especialista en psiquiatría. El resultado es bien pobre. Tan pobre como cuando te encuentras a un individuo riesgoso y le hablas y le dices que un psiquiatra le ayudará. No se vayan a reír, soy omnívora en mis lecturas. Hace dos noches leí acerca de la muerte de Mickel Jackson. Se imaginan que hubiera pasado si en la vida de este pobre hombre su dermatólogo lo hubiese convencido de ir al psiquiatra, en lugar de como dicen, suministrarle demerol.
Gracias Rolando por colocar esa estrofa de los versos de Pessoa. Me lo imagino caminando por la Baixa-Chiado, rumbo a su café preferido , y entre traguito y traguito soltar esos versos al viento
Brigada,
Raquel
Muchas gracias, doctor, por sus interesantes notas de temas, que son el dia a dia en nuestras consultas.
Dr. R. Hernandez Perez:
Valoramos mucho todo lo expresado por usted acerca de la actitud de muchos dermatologos acerca del componente psicologico de pacientes con diversas manifestaciones en piel y que penosamente no se les presta la atencion requerida.
Consideramos muy acertada su sugerencia de incluir en los programas de formacion en dermatologia, cursos especificos de psicodermatosis.
A lo largo de mi practica y como parte de mi forma de tratar al paciente, considero que dar oportnidad al paciente de expresarse y de hablar un poco de aquello que quizas este desencadenando o empeorando su cuadro clinico, es parte importante a tener en cuenta para contribuir al bienestar y curacion del paciente.
Gracias por exponer este tema y ojala que sus sugerencias sean apoyadas por una buena cantidad de dermatologos/as.