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Caso Clínico Nº 72: Consulta por Telemedicina en Tiempo Real con Dermatólogo

Carlos Facchin Olavarría,  MSc. Fernando Gómez Daza
Valencia, Venezuela

Paciente femenina de 52 años natural y procedente de la localidad, asistente de laboratorio clínico de profesión, quien consulta por telemedicina vía WhatsApp con dermatólogo por presentar dolor y eritema en introito de fosa nasal izquierda aproximadamente una semana de evolución auto medicada con Bacitracina ungüento.

Fig. 1: Imagen tomada por la paciente con su móvil y enviada vía WhatsApp para consulta por telemedicina en tiempo real al dermatólogo. Éste le indica antibiótico Clindamicina 300 mg VO BID x 7 días y aplicación tópica de Mupirocin ungüento. Llamar a la semana de acuerdo a la evolución.
Fig. 1: Imagen tomada por la paciente con su móvil y enviada vía WhatsApp para consulta por telemedicina en tiempo real al dermatólogo. Éste le indica antibiótico Clindamicina 300 mg VO BID x 7 días y aplicación tópica de Mupirocin ungüento. Llamar a la semana de acuerdo a la evolución.

 

Fig. 2: Al enviar la 2da foto por WhatsApp se aprecia que la lesión no presenta mejoría, se extiende a la otra fosa nasal caracterizada por pequeñas placas eritematosas, bordes irregulares con leve descamación y manifiesta prurito. Se indicó suspender el tratamiento por 5 días y acudir al Laboratorio de Micología para su estudio.
Fig. 2: Al enviar la 2da foto por WhatsApp se aprecia que la lesión no presenta mejoría, se extiende a la otra fosa nasal caracterizada por pequeñas placas eritematosas, bordes irregulares con leve descamación y manifiesta prurito. Se indicó suspender el tratamiento por 5 días y acudir al Laboratorio de Micología para su estudio.

 

Estudio micológico: La paciente acude al Laboratorio de Micología para realizarle iconografía y estudio micológico en lesiones de introito nasales. La orden de laboratorio ya había sido enviada vía electrónica por el dermatólogo.

Fig.3
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Fig. 4
Fig. 4
Fig. 5
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Fig. 6
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Caso presentado previo consentimiento informado del paciente

Estudio micológico: Se le realiza raspado con hoja de bisturí Nº 15 obteniendo así las escamas respectivas para realizar examen directo con KOH y cultivo respectivo.

Fig.7: Examen directo con KOH 10% y solución de Negro Amido observándose en las escamas obtenidas incontables hifas hialinas muy bien teñidas con la solución de Negro Amido (100x). Esta solución se diseñó en vista de que la clásica tinta Parker ® azul cambió su fórmula original y la que se consigue actualmente así como las otras marcas comerciales no tiñen los elementos fúngicos
Fig.7: Examen directo con KOH 10% y solución de Negro Amido observándose en las escamas obtenidas incontables hifas hialinas muy bien teñidas con la solución de Negro Amido (100x). Esta solución se diseñó en vista de que la clásica tinta Parker ® azul cambió su fórmula original y la que se consigue actualmente así como las otras marcas comerciales no tiñen los elementos fúngicos
Fig. 8: Examen directo con KOH 10% y solución de Negro Amido, detalle superior de la escama (400x)
Fig. 8: Examen directo con KOH 10% y solución de Negro Amido, detalle superior de la escama (400x)
Fig. 9: Examen directo con KOH 10% y solución de Negro Amido, detalle inferior de la escama (400x)
Fig. 9: Examen directo con KOH 10% y solución de Negro Amido, detalle inferior de la escama (400x)
Fig. 10: Cultivo en Agar Mycosel® y leche 6 días de incubación a temperatura ambiente, se aprecia colonia polvorienta levemente parda característica del dermatofito geofílico Microsporum gypseum. Hubo crecimiento en los otros medios de cultivo sembrados como agar Sabouraud y agar papa con las mismas características culturales
Fig. 10: Cultivo en Agar Mycosel® y leche 6 días de incubación a temperatura ambiente, se aprecia colonia polvorienta levemente parda característica del dermatofito geofílico Microsporum gypseum. Hubo crecimiento en los otros medios de cultivo sembrados como agar Sabouraud y agar papa con las mismas características culturales
Fig. 11: Microfotografía directa del cultivo en el cual se aprecian los aleuroconidios característicos del genero Microsporum (100x)
Fig. 11: Microfotografía directa del cultivo en el cual se aprecian los aleuroconidios característicos del genero Microsporum (100x)
Fig. 12: Detalle de un aleuroconidio característico del genero Microsporum (1000x)
Fig. 12: Detalle de un aleuroconidio característico del genero Microsporum (1000x)
Fig. 13: Detalle del aleuroconidio teñido con solución de Negro Amido el cual confirma el dermatofito Microsporum gypseum por presentar hasta 6 lóculos o septos (1000x)
Fig. 13: Detalle del aleuroconidio teñido con solución de Negro Amido el cual confirma el dermatofito Microsporum gypseum por presentar hasta 6 lóculos o septos (1000x)
Fig. 14: Microfotografía del microcultivo teñido con solución de Azul de Metileno donde se aprecian los aleuroconidios característicos del dermatofito Microsporum gypseum (400x)
Fig. 14: Microfotografía del microcultivo teñido con solución de Azul de Metileno donde se aprecian los aleuroconidios característicos del dermatofito Microsporum gypseum (400x)
Fig. 15: Resultado enviado por email al dermatólogo y a la paciente
Fig. 15: Resultado enviado por email al dermatólogo y a la paciente

Tratamiento: El dermatólogo se comunica con la paciente e indica vía WhatsApp Griseofulvina 500 mg/día VO con el almuerzo por 6 semanas.

Discusión: El agente etiológico aislado pertenece al grupo de dermatofitos geofílicos que se caracterizan por producir tiñas muy limitadas e inflamatorias. En el interrogatorio se descartó consumo de alcaloides y aunque negó contacto con humus no se descarta éste antecedente epidemiológico. Es importante resaltar la presunción diagnóstica por parte del facultativo de esta tinia faciei ya que habitualmente pasan desapercibidas y le indican por lo general esteroides tópicos acabando en una tiña incognito diseminada, término que Carlos Facchin Olavarría siempre ha estado en desacuerdo ya que él dice que es simplemente una tiña mal diagnostica y/o cortico-estropeada.

Cita de la Editorial del Blog Piel Latinoamericana AÑO XI. EDICIÓN 374, julio, 03-2015:

“La Asociación Americana de Telemedicina (AAT) define la Telemedicina como: “el uso de información médica intercambiada de un sitio a otro mediante comunicación electrónica para la salud y educación del paciente o del proveedor de cuidados de salud, con la finalidad de mejorar el cuidado del paciente”. Estos sistemas de provisión de cuidado a distancia están en continuo desarrollo con un acelerado perfeccionamiento, probablemente, esta definición deberá ser ampliada en un futuro no muy lejano.

Las dos modalidades conocidas de telemedicina, en tiempo real y tiempo diferido son las formas que habitualmente usamos los médicos para desarrollar esta herramienta auxiliar de la medicina.

Por ser la Dermatología una especialidad eminentemente basada en imágenes, encontramos en la teledermatología:

  • Un auxilio ilimitado para ayudar a pacientes con enfermedades crónicas o en sitios geográficos muy apartados de los grandes centros asistenciales y académicos, así como a través de la educación dermatológica continuada,
  • Fomento de la discusión entre colegas dermatólogos con dificultades en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la piel”

Evolución:

Fig. 16: Dos semanas de tratamiento. Imagen tomada por la paciente con su móvil y enviada vía WhatsApp. Todavía se aprecia leve descamación eritematosa en introito nasal derecho
Fig. 16: Dos semanas de tratamiento. Imagen tomada por la paciente con su móvil y enviada vía WhatsApp. Todavía se aprecia leve descamación eritematosa en introito nasal derecho
Fig. 17: Dos semanas de tratamiento. Imagen tomada por la paciente con su móvil y enviada vía WhatsApp
Fig. 17: Dos semanas de tratamiento. Imagen tomada por la paciente con su móvil y enviada vía WhatsApp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

13 comentarios

  1. Muchas felicitaciones gran Fernando… me quedé sorprendido… ni me lo había imaginado… buscando me encontré esto, para lo que pueda servir:

    Med Mycol J. 2014;55(2):J79-83.
    Two cases of dermatophytosis caused by Microsporum gypseum and isolation of Microsporum gypseum from soil in Chigasaki city.

    We report two cases of dermatophytosis caused by Microsporum (M.) gypseum (…) M. gypseum was isolated from scales of the nose. Both women liked gardening and M. gypseum was isolated from the garden soil of these women. (…) The first case had a cat, a mouse and an owl, and the second had a dog. Hairbrush culture of these pets, however, was negative. So we concluded both cases were infected with M. gypseum from garden soil.

    jairo

  2. Irene Schechtman

    Ótimo caso! Obrigada pelo aprendizado

  3. Luz Marina Aular Machado

    Buenas tardes Piel L, felicitaciones a Fernando y Carlos excelente caso y me uno a Jairo, ni me lo imagine.
    Los recursos tecnológicos actuales son tan amplios y se han convertido en una herramienta formidable como recurso de inconsultas de casos, no solo entre colegas sino para los pacientes.
    El futuro tecnológico no nos puede tomar por sorpresa, debemos aprender y “pulir” el uso de estos recursos.
    Gracias por compartir.

  4. Lo mas extraordinario del caso es su localización en semimucosas, el tamaño pequeño, y la consulta temprana, por supuesto, lo más sorprendente es la suspicacia clínica. Les anexo la cita de un caso también de presentación atípica

    Torres-Guerreo E, Ramos L, Martínez E, Arroyo S, Porras C, Arenas R. Dermatophytic blepharitis due to Microsporum gypseum. An adult variety of tinea faciei with dermatophytoma. Our Dermatol online 2015; 1:36-38.

  5. Amalia Panzarelli

    Excelente caso, sobre todo la sospecha clínica y la verificación micológica.

    También muy bueno el trabajo referido por el Dr. Arenas y el
    concepto de dermatophytoma y sus implicaciones terapéuticas.

    Amalia Panzarelli
    Dermatólogo /Caracas

  6. José R.Sardi B.

    Y pensar que hay colegas que no hacen uso del examen micológico.
    Es frecuentísimo ver tratamientos “para hongos”, sin haber realizado un examen micológico, y que desde luego no eran tiñas. Sobre todo en las uñas. Este caso es extraordinario, los felicito.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo.
    Caracas. Venezuela.

  7. Marianlie navarro maestre

    Muy interesante. No lo hubiera sospechado. Es muy rara una tiña en semimucosa, tan peqeuña, tan localizada. Felicidades a los colegas. Y gracias por compartir.

    Dermatologa cuba/Portugal

  8. Maribel Dolande

    Excelente presentación apreciado Fernando y nos deja como reflexión que siempre hay que cultivar.
    Interesante el uso del colorante negro Amido, a que concentración la usas?.

    Felicitaciones!

  9. Como siempre Lic. Fernando me quedo fascinada con la iconografía de los casos que presenta y la documentación exquisita que hace de cada caso. Nos deja siempre un maravilloso aprendizaje. Y que decir de mi queridísimo maestro el Dr. Carlos? Simplemente que estaré eternamente agradecida de sus enseñanzas. Por eso siempre digo, orgullosa de haberlos tenido como mis profesores en el postgrado. Por otra parte, la teledermatología es un área muy llamativa, con mucho potencial en la dermatología. Brevemente puedo decir que la usé en el año 2013, cuando me ausente físicamente de la consulta, y con esta herramienta pude solucionar muchos casos desde la distancia, con la ayuda de los médicos del hospital que me enviaban las fotos. Es un recurso con mucho valor.

  10. Fernando Gómez Daza

    Saludos cordiales a todos los participantes activos y pasivos. Disculpen la demora en contestar. En realidad cuando vi la lesión le dije a la paciente que si era una micosis había que quitarse el sombre delante del Dr. Carlos Facchin Olavarría por la sospecha clínica de la incipiente lesión en semimucosa y piel que se confirmó al visualizar el examen directo y presenciar la gran cantidad de elementos fúngicos. Inmediatamente lo llamé para reportar dicho hallazgo y felicitarlo por evitar que se convirtiera seguramente en manos de otros galenos en una tiña incognito. El caso también es interesante como bien dicen los Maestros en sus comentarios anteriores por comenzar en semimucosa migrando posteriormente a tejidos más queratinizados. El justificar el cultivo a toda muestra biológica ha sido una enseñanza de muchos años a los dermatólogos de la región para identificar el agente etiológico no solo con fines epidemiológicos sino que este método es más sensible que el examen directo y su conocimiento implica elegir la mejor terapéutica para el agente aislado. Para responder a la pregunta de mi amiga Maribel Dolande la concentración que utilizo del Negro Amido es tomar 1 ml de la solución que se usa para la inmunodifusión doble y añadir 8 ml de metanol y 1 ml de glicerina. Esta dilución se puede ajustar de acuerdo al resultado obtenido. Se coloca una gota de esta solución y una gota de KOH a la muestra a examinar, se calienta y se debe observar a los minutos para que dé tiempo a que se tiñan los elementos fúngicos. A las 24 horas se puede confirmar dicha observación ya que en este tiempo los hongos deben estar bien teñidos y se aconseja abrir todo el diafragma del microscopio para aumentar el contraste de los hongos teñidos de las escamas que también toman algo del colorante. Muy buena la discusión del caso con los trabajos enviados por los amigos Jairo Mesa y Roberto Arenas.
    Fernando Gómez Daza

  11. Rolando Hernández Pérez

    Excelente caso clínico – micológico; la agudeza clínica del Carlos Manuel Facchin y la perseverancia y pulcritud en el trabajo de investigación laboratorial del Fernando Gómez Daza han llevado a feliz término a este caso con un diagnostico exacto, digno de una publicación excepcional.
    Agradezco a los amigos Carlos y Fernando por haber presentado y compartido con Piel-l Latinoamericana , edición 375 este maravilloso caso.
    Saludos

    Rolando Hernández Pérez

  12. Agradecido por sus comentarios, agradecido a la mejor especialidad médica : mi Dermatología, agradecido al trabajo en equipo.
    Afortunadamente tengo el privilegio de contar con el Lic. Fernando Gómez Daza o mejor dicho, mi amigo Fernando quien desde cuando dábamos Docencia a los estudiantes del post grado de Dermatología de Nuestro Hospital Central de Valencia, siempre insistimos en lo importante del Laboratorio de Micología dentro del Servicio, persona que le puso cariño ,empeño, “ ganas “ y estudio para apoyarnos.
    Agradecido a los pacientes por enseñarnos. Todos los días aprendemos .
    Para hacer un diagnóstico lo primero es sospecharlo como aprendimos de nuestros profesores , lo demás con estudio y esfuerzo se logra. Nunca conformarse con lo mediocre.
    Recordar que este paciente consulto por WhatsApp,lo cual ,aunque todos los Dermatólogos estamos “bombardeados “ a diario ,no es el mecanismo correcto para una evaluación correcta.
    Este paciente era especial por motivos de amistad, y solo por contar con la ayuda de Fernando, lo maneje por esta vía.
    Agradecido a los maestros Jairo Meza y Roberto Arenas por sus aportes bibliográficos; a los profesores: Irene Schechtman , Maribel Dolande, Marianlie Navarro Maestre ,a mi amiga Amalia y al Dr. José R. Sardi .A mis queridas alumnas Xenia Guerra y Luz Marina Aular .Por supuesto mi querido amigo ,Editor de esta reconocida Web Referencia obligatoria y con quién tuve el honor de trabajar en la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Dermatología hace unos años .Dr. Rolando Hernández. Creo un deber participar y ayudar en ese gran reto.
    Por último agradecer y felicitar al Lic. Fernando Gómez por la excelente presentación de su blog Micopiel.

  13. Maribel Dolande

    Gracias Fernando por la fórmula del negro amido.
    Y nuevamente te felicito a tí y al Dr. Facchin por amar a los hongos. Siempre le digo a mis estudiantes Bienvenidos al maravilloso mundo de la micología médica.
    Saludos a todos.

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