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Dermatitis Artefacta

editorial-390-introGaston Chaissac – Visage mélancolique,
1961 ‘Collage’ de Gaston Chaissac
(Collection Karmitz – Photo © Christian Baraja ©ADAGP Paris 2016)

Ver más en: http://goo.gl/LXrE8y

Toñita  es una joven de 28 años de edad, sin estudios finalizados ni trabajo definido. Es la menor de nueve hijos, nace después de que su último hermano cumpliera los  18 años. Viven en un pequeño pueblo  de los andes venezolanos, rodeada de restricciones económicas y con  falta de afecto y cariño. Según una hermana ella es de carácter difícil, taciturna, algo manipuladora y muy mentirosa, en ocasiones fantasiosa y “embaucadora.”

Va a mi consultorio por seis lesiones rectangulares, simétricas, exulceradas y otras ulceradas, tres en la piel de la región supraclavicular, mamaria e inframamaria izquierda y derecha respectivamente  y una lesión en cara antero externa del brazo izquierdo.  Refiere que aparecen espontáneamente en horas nocturnas y amanece con las lesiones nuevas o reactivadas, duelen poco, sangran a veces; con una evolución de  cuatro años.

También se evidencian en Toñita secuelas de acné escoriado, onicofagia y pelo cabelludo muy corto.

Su vestimenta es muy simple, fuera de tono, no combinada y sin ningún tipo de maquillaje.

Ha recibido atención de médicos generales, internistas y de tres dermatólogos, uno de ellos del estado vecino, sin lograr ninguna mejoría. Toñita llega con una bolsa de medicamentos, cremas, líquidos y preparaciones magistrales; refiere que un médico en otra ciudad le está colocando inyecciones que él mismo prepara y que ha sido el único tratamiento que  “ más o menos me ha ayudado”.

Los exámenes de laboratorio dentro de los límites normales, cultivos   bacterianos: Staphilococcus   aureus.

Después de hablar en tres oportunidades con la paciente, siempre sola, creo que estamos frente a un cuadro de dermatitis artefacta.

Dice una vecina que la conoce desde pequeña que Toñita se hacía estas lesiones por las noches, de hecho, cuando murió la madre ella se quedó en su habitación y la vio como se hacía heridas y agresiones sobre la piel.

 Continuando con los temas de psicodermatosis, hoy  nos corresponde traer a la discusión esta patología frecuente, siendo más vista en mujeres jóvenes.  

Se trata de dermatitia artefacta, dermatitis factícia  o  patomímica, constituida por lesiones cutáneas producidas por el propio paciente, además,   intencionalmente negada, otras veces bajo  motivación inconsciente, generalmente causada por objetos externos.

Esta  patología es de origen psicogénica causada por conflictos u otros factores mentales en la búsqueda de simpatía, atención, recompensa, ventajas o procurando contrariar  o confundir a sus familiares, amigos o compañeros. Los pacientes suelen estar consciente o no de que son ellos en realidad los que provocan las lesiones; sin embargo, si se les pregunta, negarán tomar parte en cualquier aspecto del proceso.

Aunque algunos se provocan las lesiones como una respuesta de mala adaptación a una situación aguda de estrés psicosocial,  la gran mayoría padece  de un trastorno limítrofe de la personalidad. Dado la frecuente falta de una “sincera” revelación y cooperación por parte del enfermo, este trastorno a menudo es de difícil diagnóstico y tratamiento.

Un gran número de agentes son utilizados  en la producción de estas  lesiones dermatológicas, como soda caústica y otros agentes químicos;  lijas, numerosos instrumentos como tijeras, cuchillos, navajas y pinzas, entre otros. Las manifestaciones clínicas de la dermatitis artefacto pueden ser similares a las de cualquiera dermatosis.

El término dermatitis artefacto  fue creado por el escritor Paúl Bourget en 1908 a solicitud del dermatólogo Dieulafay, para describir una alteración del comportamiento de un paciente de 30 años de edad.

Se caracteriza clínicamente por lesiones insólitas de configuración geométrica, no natural, de aparición abrupta, localizadas en las partes del cuerpo más accesibles a las manos del enfermo. El aspecto es muy variado o proteiforme, desde eritema, vesículas, ampollas hasta ulceraciones, gangrenas o necrosis.

El diagnóstico suele ser difícil y el paciente  puede, por meses o años eludir o simular la situación; casi siempre el diagnóstico se hace por descarte y claro está después de un largo y minucioso interrogatorio, siempre orientado por una sospecha clínica.

El tratamiento podría enfocarse desde curativos oclusivos, solicitándole al paciente no tocarlo por varios días; tal estrategia clínica  podría ayudarnos en muchas ocasiones a facilitar el diagnóstico.  Existe controversia respecto de si al principio se debe o no afrontar directamente al paciente; en mi experiencia creemos que no, pensamos que es más beneficioso proporcionar un entorno favorable al principio de la relación médico dermatólogo paciente  y desarrollar los aspectos psicológicos  de la enfermedad en las visitas sucesivas. Los fármacos antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos, pueden prescribirse si se observan signos y síntomas de un trastorno psiquiátrico subyacente.

Para la conclusión definitiva puede ser necesario su  hospitalización,  solicitando la colaboración psiquiátrica, psicológica y de otras especialidades como medicina interna, neurología,  entre otras.

La  simple consideración de este cuadro, más allá del diagnóstico y del tratamiento multidisciplinario (el dermatológico  apoyado en otras especialidades) pone nuevamente en primer plano la espesa complejidad morbífica que puede producir  el ser humano, además de la función que generalmente cumple  la enfermedad como  expresión de los substratos más recónditos y alterados de la conciencia.

Probablemente en  la manifestación de la dermatitis artefactafactores relacionados con la edad, el nivel socio-económico, las situaciones que generan estrés y la disfuncionalidad comunicacional en el seno de la familia a la cual pertenece el paciente, podrían ser factores coadyuvantes de la misma.

Definitivamente, y esto lo digo para mis adentros, el diagnóstico y  tratamiento de muchas  patologías van haciendo del médico un testigo ocular de las zonas más insólitas de lo humano; por tanto la clínica a veces debe ir a los abismos y laberintos compañeros de viaje de tantas enfermedades.

 

Acerca de Rolando Hernández Pérez

Médico Dermatólogo. Jefe Servicio Dermatología Hospital Universitario "Dr. Luis Razetti" Barinas. Profesor Facultad de Medicina ULA. Ex-Presidente SVDMQE. Co-editor y fundador de Piel-L Latinoamericana.

6 comentarios

  1. Maria Bibiana Leroux

    gracias por compartir su experiencia!
    Bibiana

  2. Muy interesante el caso de la paciente con Dermatitis Artefacta. Coincido con no confrontar con la paciente e ir desarrollando una relacion medico paciente, que nos permita crear un vinculo de confianza mutua, entonces los pacientes hablan de lo que les pasa realmente
    Coincido tambien en que pueden ser conscientes o no de lastimarse y eso es lo que hay que trabajar con los pacientes para integrar lo emocional con su enfermedad expresada en la piel
    Gracias

  3. Totalmente de acuerdo con mi buen amigo Rolando. En estos casos siempre se me platea una duda. ¿Los dermatólogos estamos preparados para llevar a estos pacientes psiquiátricos? Personalmente creo que una vez establecemos el diagnóstico hay otros colegas, los psiquiatras/psicólogos, que están más preparados que yo y que pueden ayudar más al paciente.

  4. Rolando Hernández Pérez

    Muchas gracias a los colegas por su participación.
    La Psicoterapia menor, al alcance del médico general y del dermatólogo, por supuesto y los psicofármacos como las benzodiazepinas, antidepresivos y algunos antipsicóticos, son las herramientas psicológicas y farmacológicas que puede usar inicialmente el médico dermatólogo para abordar y acompañar a estos pacientes con psicodermatosis.
    No soy de los que piensa en enviar rápidamente estos pacientes al psiquiatra o al psicólogo, tenemos primero que ganarnos su confianza, saber escuchas, dar consuelo y comprensión, después si, interconsulta con un psiquiatra.
    RHP

  5. Estimado colega: coincido plenamente con Ud, esa es mi postura frente a esos pacientes que nos presentan mayor dificultad y que no aceptan facilmenre ser derivados a Salud Mental
    Entonces nos corresponde a los dermatologos crear ese vinculo de confianza para crear una derivacion a salud mental, una vez que el paciente este predispuesto a ello y la acepte
    Comparto que la psicodermatologia comprende esta tarea,desarrollar una mirada integradora y focaliza en la relacion medico paciente, tambien incluye intervenciones psicoterapeuticas ademas del uso de psicofarmacos
    Muchas gracias

  6. Evangelia Kouris

    Gracias Dr por compartir su experiencia y plasmarla en estas letras con tanto sentir científico y humano. No hay enfermedad sino enfermos…..
    Muchas gracias
    Evangelia Kouris

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