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El médico dermatólogo como psicoterapeuta

 

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Muchas enfermedades de la piel generan ansiedad, angustia, depresión, incertidumbre, sobre todo por su condición de ser crónicas, recidivante, recalcitrante y algunas incurables; por otra parte algunas enfermedades mentales cursan con manifestaciones dermatológica y finalmente el tratamiento con psicofármacos pueden producir erupciones en la piel que llevan al paciente a consultar primeramente al médico dermatólogo; por este motivo el especialista en enfermedades de la piel debe tener un profundo conocimiento de las psicodermatosis, de sus manifestaciones clínica y de los métodos psicológicos y el tratamiento farmacológico que permitan su diagnóstico y manejo.

Hoy hablaremos de la psicoterapia como método psicológico en la conducción de estos padecimientos.

La psicoterapia como método psicológico o filosofía tiene más de 200 años (Reill 1802) y lo utilizó Beriheim en su libro Hipnotismo, sugestión y psicoterapia ; pero fue Sigmund Freud quien la introduce como tratamiento principal y más idóneo o eficaz de los trastornos mentales.

La psicoterapia consiste en la utilización sistemática de procedimientos psicológicos con el fin de corregir trastornos psíquicos o actuar sobre trastornos somáticos, en personas necesitadas de ayuda médica; por tanto, el objetivo de estos procedimientos busca devolverles el equilibrio mental y reintegrarlos a la sociedad.

La psicoterapia es inseparable de la atención médica integral y se practica siempre en la relación médico paciente, pues el interés y el propósito del médico se centran en ayudar y comprender al ser humano que sufre, concibiéndolo no como un organismo enfermo, sino como una persona enferma. Pudiera decirse que la psicoterapia realiza un engarce sistémico y estructural entre la patología – sufrimiento por la enfermedad – y la personalidad del enfermo.

Aplicando la psicoterapia se cumple el viejo aforismo “no hay enfermedades sino enfermos” debido a que con ella el tratamiento se enmascara en la originalidad de enfermar de cada paciente.

Suele distinguirse una psicoterapia menor de una psicoterapia mayor o profunda.

En psiquiatría, lo mismo que en las otras especialidades médicas, los problemas psiquiátricos pueden dividirse en aquellos de naturaleza mayor y los de naturaleza menos; también, como en el campo de las otras especialidades, los problemas menores de la psiquiatría son más numerosos que los problemas mayores. La psiquiatría menor puede y debe ser ejercida por el médico general, el internista y/o el dermatólogo.

Tradicionalmente hay algunos errores sobre la utilización de la psicoterapia por los médicos no psiquiatras.

1) Que se requiere excesiva cantidad de tiempo en la entrevista, cuando realmente bastan solo 15 a 20 minutos una vez a la semana.

2) Que el tratamiento psicológico complica al médico en relaciones incómodas e íntimas con los pacientes.

3) Que se exige siempre la exploración del inconsciente del paciente.

4) Que todo paciente está destinado a una psicoterapia profunda o mayor.

5) Que el médico necesita un entrenamiento largo y especializado.

La primera consulta o simplemente la vista al consultorio médico es una experiencia atemorizante, porque el paciente ignora la gravedad de su afección; por ello el médico debe estar atento al surgimiento de la angustia para prestar ayuda física y disminuir el temor y la inquietud del enfermo. Los pacientes necesitan ayuda, consejo y consuelo.

Una molestia psíquica puede ser secundaria a un padecimiento puramente físico y que la psicoterapia solo logra reducir la tensión del paciente. Otras veces son los síntomas originados por los problemas emocionales, para lo cual el médico debe evitar la fijación somática y ayudar a que el paciente reconozca sus conflictos emocionales, alentándolos a ventilar sus problemas.

Como se ve, el médico general aplica en sus pacientes tácticas psicoterapéuticas generales, pudiendo con ello tratar algunos síntomas psicológicos.

Principios generales: el arte de escuchar.

La ansiedad puede impedir al paciente contar sus problemas, también puede hacerle olvidarlos. El médico debe ayudarle a exponer su historia narrativa. Escuchar es una actitud y una técnica que permite al médico demostrar su interés y descubrir preocupaciones del paciente.

Si el médico no detecta enfermedad orgánica, debe abstenerse de decir al paciente que “no tienes nada,” sin antes descartar una causa psicológica, especialmente si conoce al paciente y lo ha visto antes con síntomas similares. Si no se siente preparado para manejar un problema psicológico debe escuchar al paciente antes de remitirlo a un especialista; si lo hace muy rápido aumenta la aprensión del paciente y si no lo ha preparado es probable que no acuda, interpretando que no tiene cura. Si el médico se niega a hablar de las preocupaciones, creará la idea en el enfermo de que no conviene expresarlas y debe reservárselas, circunstancias que limitan el diagnóstico médico y el tratamiento de la enfermedad.

Entre las cualidades del médico se destaca la cordialidad, la autenticidad y la empatía.

Facilitar la comunicación

Si el paciente le cuesta hablar de asuntos personales, el médico no debe disuadirlo para que los exprese porque se sienta avergonzado. Si se habla de asuntos agresivos, sexuales o desajustes conyugales, si se interrumpe, se cambia de tema o se suspende la entrevista, se está indicando que estos temas son tabúes.

La exploración de las tensiones del paciente se facilita si el médico es inmune al choque de la revelaciones; no se enjuiciaran las conductas, sino se intentará comprender las motivaciones.

Se alienta al paciente mediante preguntas abiertas que no puedan responderse con un si o con un no, pero que no sean vagas ni lo desconcierten. Hay que evitar silencios prolongados. Puede utilizarse la expresión “y entonces” o repetir las últimas palabras del paciente: La psicoterapia no es un soliloquio ininterrumpido: Se debe evitar las respuestas estereotipadas que inhiben la comunicación: Debe evitarse repetir frases. A veces se obtiene demasiada información en la primera entrevista cuando se cree que mientras más datos se logre es más productiva. Pero, algunos pacientes se sienten incómodos por haber divulgado más información personal de la que se deseaba.

Debe evitarse que el paciente se sienta como en un banquillo de acusados o de testigos o que se considere engañado o frustrado. Tampoco debe ser forzado a revelar información antes de que se considere preparado para ello.

Obstáculos para el tratamiento

La relación terapéutica puede tardar en establecerse. La evolución depende de las experiencias previas del paciente con médicos expertos o consejeros . Si las experiencias han sido positivas se sentirá bien con el médico. Pero, si las respuestas del médico son parecidas a alguna figura antipática de autoridad, su reacción será negativa.

Al buscar ayuda los pacientes pueden revivir situaciones pretéritas con los padres, por ejemplo y estas pueden ser vistas como una situación de desamparo infantil.

Este fenómeno recibe el nombre de transferencia: Como se basa en motivaciones inconscientes, el paciente no se percata de lo inadecuado de sus reacciones; a veces ni siquiera reconoce el afecto que siente. Si el médico no se comporta como un padre cariñoso y omnipotente, el paciente se siente desalentado, iracundo y resentido.

Otros pacientes reaccionan negativamente porque el médico desencadena en ellos recuerdos de un progenitor áspero. El médico debe estar atento a la aparición de este proceso y ser cauto al interpretar la transferencia.

La transferencia y la contratransferencia alcanzan su culminación en el tratamiento psicoanalista..

Por otra parte la transferencia y la contratransferencia pueden crear sentimientos amorosos y sexuales entre médico y enfermo. Si esto sucede, el médico debe examinar su comportamiento, pues, a veces sin darse cuenta, se alimentan insinuaciones sexuales en los enfermos.

Finalmente algunas palabras sobre la psicoterapia de apoyo.

La psicoterapia de apoyo puede ser utilizada por el médico general y el psiquiatra. Consiste en ofrecer al paciente un soporte o apoyo psicológico fortaleciendo sus defensas psíquicas o creándoles nuevas defensas.

Queremos con esta introducción estimular a los colegas dermatólogos buscar y usar estas técnicas psicológicas, que están en nuestro arsenal terapéutico desde hace mucho tiempo, solamente hay que entrenarse y ponerla en práctica y muy seguramente la relación médico paciente será más exitosa y lograremos aliviar las tensiones y angustias que suelen acompañar o causar estas psicopatologías cada día más frecuentes.

Acerca de Rolando Hernández Pérez

Maestro de la Dermatología Ibero-Latinoamericana. Ex-Jefe Servicio de Dermatología del Hospital General "Dr. Luis Razetti", Barinas - Venezuela. Profesor de Medicina , Universidad de los Andes. Director Médico del GCCNSP - Barinas - Venezuela. Fundador y Co-editor de Pél-L Latinoameriicana (1998). Ex-Presidente de la Sociedad Venezolana de Dermatología

8 comentarios

  1. Hilda Ramos Zerpa

    Clave: empatía, confianza, escuchar, darle tiempo al paciente, no emitir juicios, apoyo.
    Entablar una buena relación médico -paciente.

  2. Rolando que dificil es hacer manejo psiquico a afecciones dermatologicas de procedencia emocional, por ejemplo el prurito. Es intangible, no se ouede demostrar. No hay soma. Que dificil decir, usted tiene un prurito psuico y apartir de ahora visitara al Dr ( psiquiatra o psicologo)

  3. Rolando muy bueno, pensar que un porcentaje alto de las patologías dermatologicas tienen un componente psicológico
    o psiquiátrico, saludos

  4. María Cristina Di Prisco

    Rolando, tu artículo es excelente. Nos suministras pautas para lograr una mejor relación médico paciente y específicamente cuando se trata de aquellas entidades en que sospechamos una etiología producida por una alteración psicológica o emocional.
    En alergias en general y en patologías alérgicas dermatológicas es muy frecuente.
    El tiempo dedicado a cada paciente debe ser suficiente para escucharlo.
    Gracias por tu artículo
    María Cristina Di Prisco

  5. Adolfo Gomez Agamez-MONTERIA Colombia

    Estoy de acuerdo con Hilda , la empatía es fundamental y la escucha nos lleva a ella , desgraciadamente la Psiquuatria moderna se ha olvidado del Psicoanálisis ( muchas veces de horas de sesiones) y por el tiempo limitado por pacientes exigido por el nuevo sistema de salud , los pacientes salen de consultas con psicofarmacos que los sacan de la realidad sin solución del problema. Este tema ojalá conduzca a una alianza estratégica con los psiquiatras y Psicólogos para ayudar especialmente a los pacientes con prurito sine materia.

  6. Esther Wakszol de Schmidmajer

    Muy interesante tu artículo Rolando .Hace aproximadamente 50 años no se tomaba en cuenta la somatización en diferentes órganos por problemas psicológicos. Uno de mis maestros el Dr Otto Lima Gómez lo recalcaba en sus clases magistrales .Al examinar a un paciente recuerdo siempre lo que nos transmitió

  7. Alirio G Sivira A.

    Muy buen articulo tenemos muchos pacientes que no ameritan psicofarmacos si no atencion de parte del medico el cual se ubica exclusivamente en la patologia y se aleja de esa relacion que necesita el paciente,ese apoyo que muchas veces buscan en nosotros.

  8. Sencillamente me encanto. En mi pais la migracion de padres dejando a sus hijos al cuidado de abuelos o solo un padre causa afecciones de piel en niños. Los mas comunes vitiligo, alopecia areata, tricotilomania, onicofagia. El bullying tambien puede ser un detonante para dermatitis facticia. Debemos estar atentos al entorno de nuestros pacientes y comprometer un poco nuestro tiempo para orientar.
    Saludos.

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