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Nuevas moléculas en el tratamiento de la Dermatitis Atópica

A pesar del amplio arsenal terapéutico que disponemos para el  tratamiento de la Dermatitis Atópica, que nos  proporciona actualmente diversas opciones practicas en el manejo terapéutico  individualizado, también no es menos cierto,  la falta de una terapia ideal y realmente curativa de este proceso inflamatorio crónico de la piel.

Hay un consenso en relación a la prevención de esta enfermedad, reduciendo los alérgenos durante el embarazo, lactancia o ambos; los alérgenos estudiados han sido, sobre todo, dietéticos como la leche de vaca, huevos y otros alimentos como el trigo, pescado, además de la eliminación de los ácaros del polvo casero. En general las investigaciones han demostrado un beneficio modesto cuando se utilizan hidrolizados de proteínas de la leche de vaca, sin embargo se observó parto prematuro y peso bajo al nacer en aquellos pacientes tratados con dieta manipuladas.

Después de  iniciada la enfermedad, puede ser útil reducir el contacto con los factores desencadenantes, por ejemplo sustancias químicas, detergentes, acaro del polvo y evitar aquellas profesiones en contacto con potenciales alérgenos desencadenantes.

Se recomienda el uso de jabones suaves tipo Syndet – detergentes sintéticos – y emolientes frecuentes en toda la piel, frecuentemente aplicado dos o tres minutos después del baño.

Entre los agentes farmacológicos son los corticoides tópico la piedra angular en el  tratamiento en la dermatitis atópica leve o moderada; la aplicación justo después del baño ayuda su penetración, se recomienda primero el uso de esteroides potentes por pocos días (ocho días) y luego cambiar a esteroides de mediana o baja potencia y alternarlos con emolientes.

Están aprobado dos macrólidos inmunomoduladores de uso tópico, ambos inhibidores de la calcineurina: tacrolimus y pimecrolimus, con ventajas significativas sobre los esteroides tópicos al no favorecer la atrofia cutánea ya que no inhibe la síntesis del colágeno, como si lo hace los esteroides.

Los antihistamínicos sedantes (hidroxicina y la difenhidramina) son útiles para cortar el círculo vicioso prurito-rascado en la dermatitis atópica. De forma ocasional, resultan útiles  los antihistamínicos no sedantes pero el mayor beneficio se obtiene a dosis alta.

Los diversos regímenes de fototerapia han demostrado mejoría de la dermatitis atópica, aunque algunos pacientes no soportan el calor que generan los equipos, en concreto la fototerapia por rayos  UVB; además también son beneficiosos la UVA, la UVA1 de gran longitud de onda, la UVB de banda estrecha, la combinación de UVA y UVB y la fotoquimioterapia con psoralenos (PUVA). Algunos también  mejoran a la exposición a la luz natural.

Los antimicrobianos son necesarios en pacientes con infecciones, ya que ellos presentan un riesgo elevado de infección  cutánea.

El anticuerpo monoclonal Omalizumab el cual  inhibe la unión de la IgE  con los receptores de alta afinidad (FC€RI); aprobado por el FDA-EEUU para el tratamiento del asma en pacientes ? 12 años de edad con sensibilidad a aeroalergenos  y niveles de IgE alto (> 700 IU/ml), su aplicación es cada 2-4 semanas. Por vía subcutánea, realizada en el consultorio o en emergencia por el peligro de anafilaxia.

Los anticuerpos monoclonales anti CD20 (Rituximab) administrado por vía intravenosa en infusión cada 2 semanas, los cuales inhiben las formas maduras de células B, pero no afecta las células plasmáticas  o los niveles de IgE.

Los anticuerpos monoclonales Mepolizumab inhiben la IL5 factor crucial para el crecimiento y diferenciación  de los eosinófilos .

Recientemente, específicamente el 28 de marzo se aprobó por el FDA- EEUU un nuevo producto llamado Dupixent, cuyo producto activo es el Dupilumab; este es un fármaco que se administra en inyecciones subcutáneas cada dos semanas; está englobado dentro de los fármacos  biológicos, pues es un anticuerpo que tiene la capacidad de modificar la respuesta inmunológicas desordenadas en los pacientes con dermatitis atópica. El Dupilumab se une a los receptores de IL4 y IL13; en concreto es un antagonista  del receptor de algunas interlleucinas, ambas tiene un papel desencadenante de los brotes de la dermatitis atópica; el Dupilumab se une a esos receptores en lugar de las propias interleucinas IL4 y IL3 y de esta forma  no cumplirán sus funciones, y así la dermatitis atópica mejoraría; pueden usarse junto a las cremas de esteroides y de los inhibidores de la calcineurina.

Pensamos que en el tratamiento de la dermatitis atópica el médico pone todo su conocimiento académica, pero también su experiencia personal , frente a un paciente que es hiperactivo, con un umbral bajo al  más mínimo estimulo pruriginoso, con carga genética y exposición  a alérgenos ambientales desencadenantes.

Archivo adjunto:

antes y despues del tratamiento.pptx

 

Rolando Hernández Pérez

Acerca de Rolando Hernández Pérez

Médico Dermatólogo. Jefe Servicio Dermatología Hospital Universitario "Dr. Luis Razetti" Barinas. Profesor Facultad de Medicina ULA. Ex-Presidente SVDMQE. Co-editor y fundador de Piel-L Latinoamericana.

9 comentarios

  1. jaime Piquero Martin

    Muy buena revisión sobre la problemática de la patología dermatologica pediátrica; la primera causa de consulta en este segmento etario.
    Quisiera aprovechar este espacio para agradecer a Rolando Hernandez Perez y Jose Hernandez de lograr distribuir esta edición, numero 423, el dia del medico en Venezuela. Por encima de una serie de imponderables insólitas en cualquier otro país.
    Lo lograron con pocas horas del dia con electricidad en Barinas y Barquisimeto ( Las 2 ciudades en que se monto y distribuyo esta edición). Sin internet ( El Dr. Rolando Hernandez tuvo que salir a otra zona, lejos de su domicilio para enviar la edicion) . Todo eso sin contar la infinidad de otros servicios, falta de artefactos que nos hacen la vida confortables, alimentos, medicamentos, repuestos etc. que en nuestra actual sociedad no contamos
    Gracias por seguir intentando mantener la publicación de este medio académico a pesar que nuestro pais se esta derrumbando y gracias a todos nuestros lectores
    Jaime Piquero Martin

  2. Rolando Hernández Pérez

    Gracias Jaime, es muy cierto lo escrito por ti, entre golpes y traspies , oscuridad y ausencia, le juagamos un desafío a la situación; montamos esta edición, con la perseverancia y fe que nos da la esperanza.
    Gracias a José Hernández, fue una proeza.
    Rolando Hernández Pérez

  3. Excelente artigo de Atualização, ilustre colega Rolando H. Perez, sobre Dermatite Atópica. Pessoalmente, tenho usado há aprox. 10 a 15 anos em alguns pacientes, o MONTELUCASTE (Singulair), imunomodulador oral , não corticoesteróide, com bons resultados , evitando assim as crises repetidas da doença. Grande abraço e Parabéns pelo publicação. Edilson Egito, Dermatólogo, Brasil.

  4. Rolando Hernández Pérez

    Gracias Edilson. Aprovecho para recordar, de manera especial en pacientes pediátricos, antes de instaurar tratamiento con productos biológicos descartar con seguridad inmunodeficiencia primaria – patología que puede remedadar dermatitis atópica -, ya que la utilización de estos productos en esta condición sería catastrófica. Gracias.

    Rolando Hernández Pérez

  5. José Antonio Román G

    Gracias Rolando, por el extraordinario y excelente trabajo. Compartiendo con Jaime, los diversos inconvenientes por os que estamos pasando, dificultades para todo, Falta de todo. No hay necesidad de decirlo. Ya hasta nos indilgan el “mote” de que hemos cambiado los “hábitos Alimentarios” que en el país no hay hambre. Laa basura es el elemnto más importante, para saciar un poco el hambre de los desposeídos y miserables. “Estamos mal y vamos peor”.

  6. Muy buena Revisión sobre Dermatitis Atópica. Gracias y saludos dr. Rolando…

  7. William Abramovits

    La primera inyección puesta en un paciente una vez aprobado el Dupixent por la FDA se hizo en mi consultorio. Como agente investigacional ya teníamos experiencia. Les cuento que el primer paciente que tratamos nos llamó al día siguiente de empezar a contarnos que por primera vez en 33 años había dormido toda la noche. Es un gran avance con pocas inconveniencias; particularmente una blefaritis con conjuntivitis testaruda a la que no se le ha hallado solución completa, pero pocos descontinuan por eso. Detrás andan otros agentes biológicos en cuyos estudios estamos participando pero sobre los que no puedo comentar. El futuro de la dermatitis atópica se parece al presente de la psoriasis. Yo diría que el Dupixent es para la dermatitis atópica lo que el Enbrel fue hace una década para la psoriasis.

  8. William Abramovits

    Mas sobre lo mismo:
    La pobre respuesta al mepolizumab y omalizumab sugieren que la participación de los eosinófilos y de la IgE a altísimos niveles son más un asunto secundario que primario; lo que llaman un epifenómeno.
    Los inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus tópico, ciclosporina sistémica y tacrolimus topico o sistémico) son muy útiles pero su toxicidad por via oral (hipertensión y diabetes) limitan su uso.
    Un nuevo agente para uso tópico que actúa via inhibición de fosfodiesterasa 4 (PDE4) el crisaborol fue aprobado hace uno o dos años por la FDA; al igual que pimecrolimus y tacrolimus su efectividad es mediana (comparable a un corticosteroids de baja potencia) pero su uso se justifica por ausencia de atrofia como efecto colateral, aunque en algunos casos arden al aplicarlos.
    También estamos estudiando otras moléculas para uso tópico que actua por la via de la inhibición de kinasas (JAK inhibitors), y más.
    Finalmente, Rolando otra vez nos ha presentado una de sus excelentes revisiones de temas importantes en dermatología, medicina, y socio-economía. Gracias a él por su productividad en medio de el desastre.

  9. Rolando Hernández Pérez

    Muchas gracias a todos los colegas y amigos por sus valiosas participaciones y aportes.:

    Las dificultades estan presente, pero las ganas de vencerlas hace rato la llevamos en nuetro genoma.
    Rolando Hernández Pérez

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