PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dra. Luz Marina Aular, MSc. Fernando Gómez-Daza.
Clínica el Viñedo. Valencia. Venezuela.
Paciente: A.A.
Tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.
Motivo de consulta: ¨Picazón¨ en región genital.
Enfermedad actual: Paciente femenino de 26 años de edad, abogada, natural y procedente de Valencia, Edo. Carabobo, Venezuela, con enfermedad actual de seis semanas de evolución cuando inicia pápulas y pequeñas placas circulares a nivel de la sínfisis del pubis y tercio inferior del abdomen con intenso prurito. Acudió a facultativo donde indicaron cremas con corticoides mejorando alguna de las lesiones, se automedica cremas con Clotrimazol asociada con corticoides, en vista de no presentar mejoría acude a consulta.
Antecedentes personales: Habito de rasurado de vello púbico de forma semanal. Tiene mascota la cual con frecuencia duerme con ella.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.
Diagnósticos presuntivos:
- Dermatofitosis inflamatoria.
- Liquen simple crónico.
- Liquen plano.
Plan de trabajo: Iconografía, estudio micológico.
Estudios paraclínicos:
- Laboratorio:
- Estudio micológico:
Fig. 5: Luz de Wood evidenciándose la fluorescencia verde brillante en los folículos pilosos parasitados por el dermatofito.
Fig. 6: Examen directo con KOH 20% y negro amido observándose abundantes artroconidios tipo ectóthrix (objetivo 40x).
Fig. 7: Examen directo con KOH 20% y negro amido, en algunos tallos pilosos se observaron solo hifas hialinas segmentadas (objetivo 40x y zoom digital).
Fig. 8: Examen directo con KOH 20% y negro amido, en otros campos se observaron acúmulos de artroconidios (objetivo 40x y zoom digital).
Fig. 9: Cultivo en agar Sabouraud y Mycosel® con adición de leche a temperatura ambiente, 8 días de incubación evidenciándose colonias algodonosas blancas a partir del cuarto día con pigmento amarillo naranja que difunde al agar.
Fig. 10: Impronta con cinta adhesiva trasparente y teñida con azul de metileno en el cual se evidencian abundantes macroaleuroconidios multicelulares (macroconidios) fusiformes con espículas en su superficie, algunos en etapa de germinación o desarrollo algo inusitado (objetivo 40x y zoom digital). Se concluye que el hongo aislado es Microsporum canis. Discusión: Se presenta el caso clínico por lo infrecuente de la dermatofitosis en pubis y por las siguientes interrogantes al foro.
¿Cómo clasificaría clínicamente esta dermatofitosis o tiña?
¿Tiña del cuerpo?, ¿Tiña Incognito? ¿Tinea capitis?, ¿Querión de Celso?, ¿Granuloma dermatofítico de Majocchi?
Tratamiento y Evolución: Se presentará la siguiente semana.
SEGUNDA PARTE
Tratamiento: Sistémico: Itraconazol 100 mg VO OD por 30 días. Local: Clotrimazol crema 1% local por 30 días.
Evolución:
Fig. 11: Imagen tomada a los 10 días post-tratamiento con leve mejoría.
Caso muy nteresante y rico en diagnosticos diferenciales. En nuestro Servicio de Dermatologia hemos tenido casos similares, pacientes diabeticas y mujeres. Lo rotulamos como granuloma trichofitico de Majocchi con excelente respuesta terapeutica con terbinafina 250 mgrs/dia por 28 dias.
aqui juega un papel importante la experiencia del clinico , en primer lugar establecer el diagnostico de liquen simple cronico no seria descabellado incluso partiendo del hecho de que el ciclo rascado – lesion- rascado crea el ambiente propicio para sobreinfectarse por diversos agentes ademas dados los factores de riesgo que presentaba la paciente , pero en defiitiva es un aporte interesante para quienes olvidamos en algun momento la importancia de las tecnicas accesorias en dermatologia , un directo micologico no nos quita pero cuanto nos aporta como en este caso, gracias lic. gomez !
Como siempre, un caso muy ilustrativo y bien conducido. Gracias por compartir y permitirnos seguir día a día en el afinamiento del ojo clínico. Yo respondo la pregunta con otra pregunta, será que que el Qerion de Celso y el Granuloma tricofitico de Majochi, son simplemente espectros de una misma enfermedad? Es decir, simplemente son estadios distintos de una tricomicosis dermatofitica inflamatoria, donde al igual que en la Lepra, juegan varios factores como inmunidad del huésped y su interacción con el agente causal. Será que la biopsia ayudaría? Y estudios de la inmunidad local. Por lo pronto clínicamente me quedo con el Dgs de Granuloma tricofitico de Majochi y etimológicamente un Querion de Celso, si tomamos en cuenta las descripciones clásicas. Felicitaciones!
Saludos y gracias por sus comentarios Ramón, Alfredo y Xenia.
Siempre que se evalúa a un paciente no debemos olvidar las técnicas de apoyo para el adecuado diagnóstico, se plantearon los posibles diagnósticos y se inició con el sencillo pero efectivo directo con KOH, la biopsia por motivos estrictamente económicos no se realizó.
Querida Xenia, siempre hemos discutido ese pensamiento que tenemos desde que éramos residentes sobre el espectro de algunas enfermedades que pudiendo ser la misma, clínicamente son diferentes.
Les estaremos informando sobre el progreso en el tratamiento.
Luz Marina Aular Machado
Saludos a todos. Primero quiero concluir el caso presentado diagnosticándola como una tiña del pubis seca microspórica, asociada a una tiña incógnito, por el uso prolongado de corticoeseroides tópico, que al aplicarlo sobre lesiones incipientes micóticas, enmascara las características clínicas habituales. Las tiñas en piel pilosa, son aquellas donde el dermatofito parasita selectivamente al pelo, terminado siempre en una alopecia. Normalmente aparece en cuero cabelludo, cejas y pestañas. Voy a incluir al pubis en este tipo de micosis, porque he diagnosticado dermatofitosis con alopecia y parasitación de los tallos pilosos similares a las anteriores áreas corporales. Esto lo propongo, debido a que cuando me he topado con este cuadro clínico, la literatura no me ayuda a clasificarlas correctamente. Entran como en un limbo. Con esta definición, estoy rompiendo paradigmas, pero lo hago basándome en mi experiencia profesional. Por el contrario, cuando los dermatofitos invaden este sitio anatómico, sin producir pseudoalopecia, entrarían en las tiñas crurales. La mayoría de los casos que he observado, son secas microspóricas, como en esta paciente presentada, y que el agente etiológico es Micosporum canis, trasmitido por su mascota (can).
Pero también me he topado con la variante inflamatoria, inclusive un caso de la misma Dra. Luz Marina Aular fue presentado en esta sección Micopiel (Caso Clínico Nº 10 https://piel-l.org/blog/411 ). El cuadro clínico es semejante a un querion de Celso o a un granuloma dermatofítico de Majocchi. Estas dos entidades, son muy similares clínicamente, pero fisiopatológimanente distintas. Los granulomas dermatofíticos, se pueden presentar tanto en piel lampiña como en piel pilosa, y para hacer el diagnóstico definitivo, se tiene que recurrir al estudio histopatológico para demostrar la perifoliculitis, en cambio en el querion de Celso el hongo está en el tallo piloso. De esta manera estoy respondiendo a la inquietud de la Dra. Xenia Guerra y al Dr. Ramon Fernandez Bussy. En cambio, si un paciente que padece una tiña seca, reacciona o se defiende mediante una respuesta inmunológica exagerada, tratando de expulsar al dermatofito invasor, se produce un cuadro clínico denominado querion de Celso. Convirtiendo una tiña seca tricofítica o microspórica, en especial ésta última, en una inflamatoria, cuadro clínico muy aparatoso. La podemos definir brevemente como una reacción de hipersensibilidad del hospedador contra el dermatofito. Esto se puede demostrar con a la aplicación de la prueba intradérmica con tricofitina, que es positiva en casi un 100%, contrario de lo que sucede con los granulomas dermatofíticos que casi siempre es negativa. Acuérdate Xenia de tu tesis de grado, que aplicaste tricofitina a pacientes con tiña en cuero cabelludo, en la variedad seca como en los querión de Celso.
Estoy totalmente de acuerdo con el Dr. Alfredo Moreno, la experiencia del clínico juega un papel muy importante, por eso la Dra. Luz Marina Aular, al ver las características clínicas de las lesiones y acoplarlos con los antecedentes epidemiológicos y tratamientos previos, razonó y ordenó el estudio micológico para confirmar su impresión diagnóstica. La experiencia también se alcanza visitando y participando activamente con sus comentarios en este Blog dermatológico que es líder en la educación médica continua en habla hispana.
El caso clínico está en pleno desarrollo, por eso la actualización del caso con la foto clínica de la evolución con solo 10 días de tratamiento, y también por la dificultad en conseguir los medicamentos en esta época de crisis social en Venezuela.
Puede ver la segunta parte siguiendo el siguiente vínculo:
https://piel-l.org/blog/46322#segunda-parte
Fernando Gómez-Daza
Valencia. Venezuela
Excelente caso y discusión, felicitaciones!
Gracias Faritza …
Felicitaciones a la Dra Luz Marina Aular y al Lic Fernando Gómez por sus bellísimas presentaciones clínicas y de laboratorio. De este caso hemos aprendido mucho pero para mi un en especial fue el hecho de tomarse el tiempo para realizar una Luz De Wood la cual, nos puede dar mucha información en unos segundos para definir o concluir un diagnóstico .
Muchas gracias amigos por sus aportes
Gracias Silvio, cierto lo que comentas, la lámpara de Wood es una herramienta sencilla de usar y útil para muchas patologías infecciosas y no infecciosas. Saludos
interesante tema Fernando