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El Acto de nombrar

Según la narrativa del Génesis,Dios  crea primero la luz y luego la llama Día…Crea a Adam( o Adán) y lo llama así por que lo fabricó  a partir de la tierra(Adamá).El propio Adán se hace posteriormente partícipe del acto de nombrar ,cuando en el capítulo 2 del Génesis ,Dios le confía el trabajo de nombrar (o denominar) a todas las cosas vivientes…La acción de denominar implica también conocimiento y sobre todo reconocimiento.

Podemos no saber exactamente qué es la luz(aún conviven las teorías  de partículas y ondas para explicar la naturaleza de la luz). Sin embargo, todos reconocemos su presencia ,su intensidad,algunas de sus características y sobre todo la diferenciamos de la obscuridad.

En dermatología es muy frecuente dar nombres a lo que llamamos entidades o agrupaciones de entidades.Esos nombres son muy útiles aún cuando muchas veces oculten la ignorancia que existe sobre todo o parte de lo denominado. Así,la dermatitis herpetiforme o enfermedad de Dühring fué descrita casi un siglo antes de que se conociesen los detalles de su anatomía patológica,que se tuviese una terapia más o menos efectiva y que se conociesen datos sólidos sobre su patogenia.No obstante,no se hubiese podido tener el conocimiento posterior sin la individualización clínica y el reconocimiento de esa enfermedad como una entidad.También desde  los hallazgos del dermatólogo estadounidense,los médicos podían darle al paciente una idea del pronóstico y separar a los enfermos con esa afección de los penfigosos que se morirían en medio de sufrimientos lentos y progresivos y de aquellos con eritema multifome que podrían morir,pero que probablemente se sanarían con relativa rapidez. El término de enfermedades del colágeno es netamente incorrecto y apareció antes de que existiesen los conceptos actuales de autoinmunidad e incluso antes del descubrimiento del efecto terapéutico de los esteroides e inmuno supresores..Pero acaso podemos prescindir del apelativo?  .

El persiste en todos los textos y todos los programas de enseñanza de la medicina..Aunque como ya se dijo es incorrecto e impreciso.

Otro nombre que podemos considerar es el de "dermatosis reaccionales" llamadas "Enfermedades por Reactividad Alterada" en  la Sexta Edición del texto que (también) llamamos "Fitzpatrick"…Esa obra incluye  en  ese capítulo ,las entidades siguientes:Enfermedades por inmunodeficiencia genética.,la urticaria y el angiodema,la enfermedad injerto vs huésped e incluso la dermatitis  atópica, y la seborreica(entre otras entidades). Yo preferiria integrar bajo este título a  "aquellas entidades nosológicas  de la piel reconocibles por todas o algunas de sus características clínicas,histológicas o bioquímicas en las cuales aún cuando se tengan conocimientos más o menos avanzados de aspectos de su patogenia no se conoce el camino completo desde su origen a su final ni su etiología real .

Estas afecciones deben ilustrar una forma de reaccionar de  la piel presente en su fisiología pero alterada en estas afecciones. La alteración puede coincidir en todos o algunos de sus aspectos con  los de otras entidades patológicas." Esta definición larga y rimbombante si se quiere excluiría a enfermedades tales como la de injerto vs huésped(donde hay un origen claro) o la dermatitis por contacto o las de inmunodeficiencia genética. En cambio incluiría a la psoriasis y sus variaciones (v.g la psoriasis palmo plantar) las paniculitis sin causa conocida(no las tuberculosas),la sarcoidosis y quizá las manifestaciones inflamatorias tardías y recalcitrantes que se ven en ciertos granulomas  por cuerpo extraño(como las inyecciones de biopolímeros o los implantes) y quizá lo que se ha llamado acaso incorrectamente las dermatis por autosensibilización. Entre muchas otras…

Quisiera insistir en la inclusión de la psoriasis pues ella muestra claramente que se trata de una respuesta inflamatoria,desencadenada por estímulos  casi nunca determinables ,con una base genética discernible pero no esquemática . Ella recuerda mucho a los procesos normales de reparación tisular,pero  al contrario de ellos no se detiene de modo oportuno ni tiende a dejar cicatriz.

Algunas referencias recientes pueden aplicarse a este punto de vista.

Skov y colaboradores  informan de sus resultados con el empleo de  un nuevo anticuerpo monoclonal contra la interleukina 8. Este anticuerpo  se une a un epitope discontinuo  de la Il 8 que se imbrica con el sitio de unión del receptos.Ello neutraliza la activación y la migración de NEUTROFILOS dependientes de Il 8..Este anticuerpo fué usado por los autores para el exitoso tratamiento de casos de psoriasis  pustulosa palmoplantar. Nótese que el efecto es sobre los neutrófilos in situ en las lesiones. Ello puede interpretarse como un argumento a favor de la ubicación de la psoriasis como enfermedad cutánea reaccional(aparte del   interés práctico del trabajo) ( Skov,L., Beurskens ,F.J., Zachariae , C.O.C et al. IL-8 Antibody Therapeutic Target in Inflammatory  Diseases: Reduction of Clinical Activity in Palmo Plantar Pustulosis. J Immunology
2008, 181: 669-679)

Por otro lado, Li y colaboradores ,en la llamada sección "filo cortante"(cutting edge) de esa misma revista ,escriben sobre la acción inflamatoria de  ciertos adyuvantes inorgánicos a través de la activación de los inflamosomas por secreción de los macrófagos de  NLRP3(nucleotide- binding domain leucine -rich repeat containing protein) ..Dejando a un lando los trabalenguas  mediante los cuales se expresa hoy la inmunología….lo interesante es que los adyuvantes particulados(en este caso el alumbre el cual se usa en vacunación para humanos) induce esta activación en los ratones ,pero no en aquellos genéticamente deficientes en  NLRP3. El chitosan(un adyuvante polisacarídico derivado de la quitina)actúa de modo similar( Li,H., Willingham,S.B.,  Ting, J.P.Y et al. Cutting edge: Inflammasome Activation  by Alum and Alum ´s Adjuvant Effect Are Mediated by NLRP3. .Immunology,2008, 181:17-21).

Todos hemos visto los acentuados efectos inflamatorios que  ocurren de pronto ,tras un largo período de inactividad en pacientes que han recibido variados tipos de implantes donde es evidente que no se trata de un febnómeno localizado inducido por la simple presencia física de un cuerpo extraño. Hace años demostramos que la enfermedad por adyuvante en ratas era inhibida por la thalidomida y que era presumiblemente un equivalente de lo observado en la lepra lepromatosa reaccional. El adyuvante que se empea en la enfermedad de este nombre  no es el alumbre sino una emulsión de micobacterias muertas en aceite mineral.

Lo importante es tener el concepto de la fisiopatología humana funcionando no como una línea recta o como  bifurcaciones como las que se dibujan en los árboles de decisiones,sino como distribuidores de tránsito o tréboles que siguen lineas curvas y donde diversas intersecciones pueden  converger o diverger, y llevarnos a una u otra ruta de acuerdo al caso.


Acerca de Mauricio Goihman Yahr

Dermatólogo, Profesor, Miembro correspondiente (puesto No 4) de la Academia Nacional de Medicina

2 comentarios

  1. Es siempre un placer leer cualquier escrito del Dr. Goihman, detràs de ello hay siempre un torrente de reflexion y un mar de sabidurìa.

    Saludos maestro,
    Vito Abrusci V.

  2. Dios!!!, qué hermoso escribe maestro, cuando lo leo siento una angustia, por todo lo que me falta, por leer, por vivir y aprender. Mi admiración y respeto hacia su persona es muy grande y mi deseo de emularle me llena de deseos de aprender, no solo dermatología, sino, otras artes, entre ellas la de la escritura, la concepción de sus ideas y la forma de como las hace llegar a nosotros.
    “Dr. Goihman, detrás de ello hay siempre un torrente de reflexion y un mar de sabidurìa.”
    Las palabras del Dr. Vito las tomo prestadas para saludarle.
    Qué bueno que piel L, permita su lectura.
    Saludos maestro,
    Se le aprecia
    Luz Marina Aular
    Dermatóloga
    Valencia- Vzla.

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