PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
“Las Meninas” (Diego Velasquez 1656 Museo El Prado)
Su aporte en este editorial se debe a que es una de las obras pictoricas más analizadas y comentadas en el mundo del arte.
Oscar Wilde relata la historia de dos hombres que fingen llamarse Ernesto para enamorar a una bella joven que deseaba casarse con alguien que se llamase “Ernesto”. Con esta comedia del famoso dramaturgo victoriano trato de hacer una analogía con algunas afecciones medicas que comparten signos y síntomas comunes; los cuales permiten al clínico y tratante desenredar la madeja que presenta un paciente dado.
La metodología de trabajo de un dermatólogo se basa en un interrogatorio dirigido de síntomas, tiempo de evolución, patologías asociadas y medicamentos; con ello se hace una visión general del paciente y se procede al examen físico, donde el clínico debe revisar al paciente completo, bajo buena luz (cosa que cambiara en este post Covid 19 que tendremos que vivir), teniendo en mente que lo visto puede ser expresión de un proceso interno y manteniendo una autocrítica de lo que examina.
Esa anamnesis y examen físico dermatológico nos dará lo que yo he dado en llamar síndrome, con el cual pasaríamos a sopesar diagnósticos diferenciales que llevaran al diagnóstico definitivo y lo mas importante, la terapéutica que el tratante y el paciente buscan.
¿Qué es un síndrome para quien escribe?
En la literatura se define como un “Conjunto de signos y síntomas característicos de un cuadro patológico determinado” Esa definición a través de los años ha ido decantándose por una que particularmente me gusta y quisiera compartir con los lectores.
“Grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas”.
Para llegar al diagnóstico sindromático debe buscarse en el paciente la lesión elemental primaria y secundaria; esa es la clave para tomar la autopista del diagnóstico definitivo, el cual se verá alimentado tanto por la frecuencia estadística de las afecciones incluidas en un síndrome dado, como por la edad y topografía. Montado el puzle sindromático lo demás es carpintería, solo hay que seguir las guías diagnósticas y terapéuticas de los grupos de trabajo que laboran en diversas regiones
¿Cuáles son los grandes síndromes que proponemos?
Presento una aproximación sindromática a considerar
1.- S. Maculo-Pigmentario
a) Manchas hipocrómicas (leucodermias)
b) Manchas hipercrómicas
c) Manchas vasculares: eritema, púrpuras inflamatorias (vasculitis)
2.- S. Papulo-escamoso.
3.- S. Urticarianos.
5.- S. Vesico-Ampollar.
6,. S. Autoinmune
6.- S. Granulomatoso.
7.- S. Tumoral.
8.- S. Ulceroso.
9.- S. Eccematoso
9.- S. De la grasa subcutánea.
Fuera quedarían las enfermedades anexiales, metabólicas, paraneoplasias, infecciosas, por agentes físicos, químicos y vasculares entre otras.
Lo expresado parece de Perogrullo (Palabra que se utiliza en las expresiones de Perogrullo y verdad de Perogrullo, que sirven para expresar que una cosa es tan sabida y conocida que resulta tonto decirla), o mejor, “Lo dicho dos veces, dos veces bueno”.
¿Para qué sirve seguir el camino del Síndrome?
La idea es tener un algoritmo mental en la búsqueda de un diagnóstico definitivo. Encontrada la lesión elemental primaria y secundaria, se busca el diagnostico final entre los diferentes síndromes o capítulos si así se quiere llamar. Sobre esa base clínica se hace el primer soporte al diagnóstico final, el cual debe ser corroborado por la histopatología, los exámenes paraclínicos y la respuesta a una terapéutica de inicio, la cual se modificaría o no cuando se haga el diagnóstico definitivo
Para ser buen médico se debe ser buen clínico
Jaime Piquero Martín
Hola Jaime , excelente resumen y guía del camino. Pudiera ser un algoritmo o un mapa mental? Es bueno tener siempre diagnósticos diferenciales porque a veces tenemos sorpresas!! Felicitaciones y gracias por compartir!!
Sr. Dr. Jaime Piquero, editor de la Revista Piel Latinoamérica por intermedio de la presente lo felicito abiertamente por este número realmente espléndido, me quedo sin palabra alguna.
El Sr Dr. Antonio David Perez Elizondo, su colaborador, con esa reflexión interpretativa “ nadie nos esperará al abrir la puerta de este encierro” sencillamente brillante¡¡¡¡
Muchísimas Felicidades a usted y su equipo, de total envidia
Un saludo afectuoso
Desde Cataluña
Dr. Jorge Luis Aragonés
Leí con interés. Me sorprende q el autor diga q a partir del Covid19 el dermatólogo deberá pensar en q lo visto puede ser una manifestación interna. Rara aseveración cuando los dermatólogos esencialmente lo realizamos a diario. O acaso una vasculitis es una lesión sola de piel? Las manifestaciones cutáneas del Sida? Una esclerodermia sistémica por algo así se llama. Las manifestaciones cutáneas de las inmunodeficiencias son el primer eslabon para su diagnóstico inmunológico posterior. Ni hablemos del Lupus Sistémico Las enfermedades neuricutaneas se diagnostican desde la dermatología, histiocitosis langherianas y muchos ejemplos más. La medicina es la multi e interdisciplina a través de lo cual se han podido i investigar y desarrollar nuevos conceptos El Covid aparece como otra enfermedad tal como tantas infecciosas ( incluyo dengue) donde las manifestaciones cutáneas forman parte del contexto signo sintomatologico. En segundo término, la pretendida clasificación algorítmica q se expresa se contradice en sí misma. Si clasifica enfermedades autoinmunes ( faltan las antiinflamatorias etc) explica con claridad q el dermatólogo está permanentemente asociado a enfermedades “ internas”. Entiendo q la bibliografía actual presenta una calificada forma de clasificación de las enfermedades. El dermatólogo solo debe estudiar y capacitarse y nunca perder su contacto con la “ camilla hospitalaria” permanentemente como cualquier otro médico. Hoy más q nunca tiene un acceso universal al conocimiento para poder hacerlo, por ejemplo la revista q acredita el presente. Creo q culminaría mi expresión que para ser un buen clínico se debe saber mucha dermatología. Muchas Gracias
Respecto al comentario del Dr Laffargue, quiero expresar 2 cosas: Entiendo que cuando el Dr. Piquero Martín se refiere a los cambios a partir del Covid se refiere a la dificultad de aproximación estrecha con el paciente ( con buena luz, etc).
Si estoy equivocado por favor me lo dicen.
En segundo lugar creo que para ser un buen especialista en cualquier disciplina primero hay que ser un buen clínico y no a la inversa.
Un cordial saludo
Gracias Ismery, Jorge Luis, Jorge Alejandro, por sus comentarios
Ismery, entendiste totalmente el mensaje, tanto es asi que estuve a punto de colocar mapa mental en lugar de algoritmo. La base como tu dices es el diagnostico diferencial. Jorge Luis gracias por sus felicitaciones, la adquisición del Dr. Perez Elizondo a nuestro medio de comunicación social en dermatología ha sido magnifica.
Jorge Alejandro; trato de hacer una prosa con todas las normas gramaticales de Andres Bello, ya que al colocar “donde el clínico debe revisar al paciente completo, bajo buena luz (cosa que cambiara en este post Covid 19 que tendremos que vivir),” me referia a los que antes de la oración había escrito, no después, vuela a leerlo pensando en el paréntesis y en la coma. El Covid19 es otra patología , sin ninguna relación con las mas de 5000 enfermedades dermatologicas
Gracias por participar
Jaime Piquero Martin
Y no es mí intención polemizar, sino que no me quedó claro este comentario. Si estoy confundido háganmelo saber
Nuevamente saludos
Y por cierto, en el cuadro de las meninas aparece un síndrome, el síndrome de Albright, en la infanta Margarita. También hay dos casos diferentes de enanismo: el enanismo acondroplásico de Mari Bárbola y el enanismo hipofisario de Nicolasito Pertusato.
Es una decripción muy interesante especialmente para los Dermatólogos, hoy la clínica en general está muy influida por la alta tecnología (TIC) , saludos antonio clemente
Gracias al Dr Verduzco y su observación de la confusión gramatical expresada por el Dr. Laffaergue. Gracias por el profesor Sierra por su observación del cuadro de Velasquez, por cierto su relato en la sección museo Olavide no tiene desperdicio. Al Dr. Clemente siempre lector de este Blog nuestras gracias. Mi impresión es que las nuevas generaciones se apoyan mucho en la tecnología, olvidando un tanto el interrogatorio, hacer un perfil psicológico del paciente y el examen físico, por eso quise sacar a colación este editorial al igual que dos charlas dictadas por webmaster
Saludos
Jaime Piquero Martin