Evolución de la terapeútica dermatológica

Lección clínica en la Salpêtrière. 1887.
Pierre Andre Brouillet Musée d´Histoire de la Médecine. Universidad Descartes. París

No deja de ser muy singular la historia que ha tenido la terapéutica dermatológica. Como la medicina en general, la terapéutica dermatológica arranca desde los tratamientos mágicos hasta llegar al poderoso arsenal terapéutico que, podríamos decir, insurge  a mediados del siglo xx con la biopsia de piel.   

El trayecto que ha recorrido esta terapéutica, va mostrando la evolución de la curiosidad científica del médico ante las interrogantes anómalas de la piel. La particularidad de esta terapéutica, aún hoy, se sigue constatando, claro está, en otros escenarios propios de los adelantos que ha venido logrando la dermatología.  

Veamos, por una parte, el contraste entre su uso y su escasa documentación en la literatura médica; y por otra parte, el enorme caudal de investigaciones sobre las enfermedades de la piel, y el logro de avanzados recursos tecnológicos para encarar con mayor rigor científico las diferentes patologías de la piel.

Hoy, por ejemplo, hay un mayor interés en la terapéutica y, paradójicamente, es el capítulo menos tratado en la literatura científica. Su desarrollo no ha tenido el mismo impulso que se le ha venido dando a las investigaciones de las diferentes patologías de la piel, especialmente en lo referente a la etiología, la patogenia, las manifestaciones clínicas y los métodos diagnósticos de las enfermedades de la piel.

En el campo de la medicina nos atreveríamos a afirmar que, si no es el más complejo, sí es el que más presenta riesgos e inseguridades en la  práctica médica; de allí que, en algunos casos, la prescripción se basa en el empirismo más que en la  evidencia científica.

Esta circunstancia genera en el médico la llamada duda responsable   acerca  de si la respuesta será,  en un caso concreto,  tan buena  como la experimentada previamente en otros similares. Dosis diferentes  según la enfermedad y su estadio; según la edad, el sexo del paciente, su estado de salud por órganos y su consecuente metabolización y excreción, complican la receta.

Además, aparecen las interacciones medicamentosas en una sociedad cada vez más vieja y politratada. En este sentido, el médico tendrá como principio clínico advertir las contraindicaciones absolutas y relativas y memorizar los efectos secundarios. El cumplimento de este protocolo conducirá, sin duda, al éxito de la terapéutica, 

No obstante, los aspectos psicológicos y sociales del paciente que, algunas veces, pueden demorar o bloquear los éxitos que esperamos de una determinada terapéutica, deben ser ponderados, adjudicándoles su respectiva incidencia en el impacto del tratamiento.

Durante muchos años el tratamiento de las enfermedades dermatológicas se realizaban con una variedad, casi indiscriminada, de medicamentos; pero, en las últimas décadas, han aparecido tratamientos más específicos que han ejercido un impacto importante en la práctica dermatológica actual.

La evolución de este campo se encuentra en expansión exponencial, en especial por el desarrollo de productos biológicos, inmunosupresores y moléculas de bioingeniería genética, entre otras.

Las enfermedades de la piel, es de suponer, son anteriores a los registros escritos, y a muchos de los primeros trabajos médicos relacionados con el tema dermatológico.

La historia de la dermatología es un tema extenso en el tiempo y –al igual que, en la mayoría de las especialidades– complejo en su sustentación científica para ser desarrollado en un  artículo. 

La Dermatología fue considerada como una rama de la medicina interna durante el siglo XIX.

Los médicos de esa antigua época estaban poco preocupados por la piel, aparte de las erupciones de las fiebres infecciosas agudas.

A principios del siglo XVIII, individuos como Daniel Turner abogaron por el uso de preparaciones aplicadas a la piel como tratamiento interno de la enfermedad. Sin embargo, durante las últimas décadas del siglo XVIII, muchos de los grandes médicos comenzaron a registrar sus observaciones sobre la enfermedad de la piel, y esto continuó durante todo el siglo XIX.

Hacia el final del siglo xix, las enfermedades de la piel, en particular las infecciones crónicas como la sífilis y la tuberculosis, formaron una parte importante de la medicina general  y, a partir del siglo XX, algunos médicos  empezaron a especializarse en dermatología.

En la primera mitad del siglo XX, la dermatología evolucionó con lentitud para desarrollar una línea científica clara. 

El énfasis estuvo principalmente puesto en la descripción clínica, la identificación  y la clasificación de los numerosos trastornos de la piel.

Y, el  resultado fue una profusión de sinónimos  asociados o  relacionados con aquellas designaciones que intentaban familiarizarse con la nomenclatura dermatológica.

Sólo se disponía de tratamiento empírico, y con frecuencia era ineficaz, desordenado y maloliente. La dermatología, ciertamente, se quedó atrás de algunas otras especialidades médicas en su comprensión de los procesos básicos de la enfermedad.

En retrospectiva, esto pudo originarse a causa de dos factores principales: en primer lugar, el hecho de que la mayoría de las enfermedades de la piel podían identificarse mediante un examen externo.

 En segundo lugar, y quizás el más importante factor, fue que la mayoría de las enfermedades de la piel no pudieron investigarse mediante las pruebas relativas que estaban disponibles en ese momento.

Fue con la biopsia de piel  –el estudio histopatológico— cuando surge una nueva era dentro de la dermatología. Este estudio  se convirtió en una técnica estándar; y, por otra parte, aporta una  gran cantidad de conocimientos patológicos para la comprensión de las patogénesis de muchas enfermedades de la piel.

En la segunda mitad del siglo xx  hubo una explosión de conocimientos dermatológicos, principalmente como resultado de nuevas y sofisticadas técnicas de investigación que, no solo condujeron a un mejor conocimiento de la patogénesis y el tratamiento de los trastornos de la piel, sino que también facilitaron el desarrollo de tratamientos más específicos.

El descubrimiento  y la utilización, en una primera fase, de esteroides sistémicos,  y luego la incorporación de los esteroides tópicos cambió la evolución de las enfermedades inflamatorias de la piel, especialmente la psoriasis, dermatitis atópica y el liquen plano, entre otras. 

Más recientemente, la aplicación y el uso de las técnicas de biología molecular, ha llevado, entre otras cosas, a desarrollos importantes en la genética y la comprensión de los mecanismos que subyacen al cáncer. 

Como resultado, un número creciente de científicos no médicos, como biólogos,  están estudiando la piel y su accesibilidad, y de esta manera han ayudado a esclarecer la  investigación en la primera mitad del siglo XX, siendo ahora de gran utilidad  para el investigador. 

 Como es de esperarse, los patrones de tratamiento dermatológico han cambiado en los últimos 50 años, y sin duda seguirán haciéndolo.

Los avances recientes en el tratamiento incluyen inmunosupresores tópicos, modificadores de la respuesta inmune y terapias biológicas para la psoriasis, la dermatitis atópica, la urticaria y algunas genodermatósis.

Una mayor sofisticación en el tratamiento debe ser paralela al aumento del conocimiento que cumplen  los mediadores inflamatorios en la enfermedad. 

Algunas modalidades de tratamiento más antiguas, como la radioterapia, se usan muy poco y solo en casos puntuales.

Por lo tanto, la dermatología está cambiando a un ritmo cada vez más acelerado, tanto en la cantidad de conocimiento científico y tratamiento disponibles, como con respecto a los patrones de enfermedad y las expectativas del paciente. 

El aumento de los especialistas en  dermatología es cada vez más común; este aumento lo constata la expansión de la experiencia en cirugía dermatológica, en terapia con láser, en quimiocirugía, fotobiología, alergia de contacto, asesoramiento genético, histopatología, tratamiento del envejecimiento cutáneo y estética; tricología, parasitología, dermatología tropical, psicodermatología, etc.

Ciertamente, los dermatólogos ya no pueden ser considerados solo como médicos generales o médico de superficie con un interés en la piel, aunque en la mayoría de los países todavía se considera deseable la capacitación previa  en medicina interna, pediatría y hasta cirugía general.

En el Reino Unido, por ejemplo,  se espera que los dermatólogos –en tareas de  entrenamiento– hayan completado un mínimo de 2 años de capacitación profesional general y hayan aprobado un examen de posgrado en medicina general (Miembro del Royal College of Physicians, MRCP) antes de que puedan comenzar su capacitación especializada en dermatología.

La capacitación especializada implica 4 años en un puesto de capacitación legalmente certificado, con una evaluación anual de su progreso; y, al finalizar satisfactoriamente, el alumno recibe un Certificado de Finalización de la Capacitación de Especialistas (CCST)

En nuestro país  Venezuela y algunos otros países de América  Latina, para iniciar el postgrado de dermatología exigen una residencia previa en medicina interna, cirugía o pediatría.

Parece posible que los días del dermatólogo generalista estén contados.

Los dermatólogos titulares quizás se considerarán como médicos dermatológicos cirujanos o investigadores y entrenarán en consecuencia a los futuros dermatólogos. El futuro no se puede predecir, pero parece seguro que con la creciente sofisticación de (los modos de vivir de) las poblaciones en todo el mundo, es probable que aumente la demanda de experiencia dermatológica.

Probablemente hay al menos 2000 afecciones cutáneas diferentes que pueden presentársele  al dermatólogo, y la mayoría de los dermatólogos tratan a pacientes de todas las edades, desde recién nacidos hasta muy ancianos.

Las condiciones observadas varían enormemente en severidad. Van desde problemas cosméticos como piel seca o arrugas, asimismo una gran variedad de enfermedades agudas o crónicas que pueden desfigurar, causar picazón o dolor, aunque rara vez son fatales; a enfermedades que ponen en peligro la vida, porque si no se tratan pueden resultar fatales en días como la  necrólisis epidérmica tóxica, en semanas como el pénfigo, en meses melanoma maligno, o años  linfomas cutáneos

Durante largo tiempo, prácticamente todo ese lapso que precedió al descubrimiento de los antibióticos, eran muy modestas las posibilidades de actuación eficaz de los médicos dermatólogos. Su capacidad de ayudar a los enfermos de la piel era muy discreta, no solo por la reducida potencia curativa  de unos pocos fármacos dotados más de un efecto placebo que de una real acción farmacológica; como por su reducida habilidad en la administración de una sencilla psicoterapia menor de apoyo  cognitiva, por ejemplo; además, la imposibilidad de curar seguramente se disolvía en un desafío preocupante, lleno de humanidad, por la dignidad de su paciente. 

Hoy, en el tercer milenio, la situación es completamente diferente. Desde hace medio siglo la investigación en el campo de la farmacología curativa no ha parado. La medicina ha conseguido reducir a casi todas las dermatosis infecciosas; se ha alargado el promedio de vida de los hombres; incluso, en el campo de la planificación de las políticas públicas, algunos Estados empiezan a mostrar preocupación por la prevalencia demográfica de los ancianos; de allí la aparición de la dermatología geriátrica como una sub-especialidad de gran demanda e interés en el mundo. 

El mayor conocimiento de las lesiones pre-cancerosas, y los crecientes métodos diagnósticos para identificar los finos cambios que estas lesiones expresan en su camino hacia la transformación maligna, hacen que los médicos dermatólogos en los tiempos actuales contribuyamos significativamente en una mejor calidad de vida de nuestros pacientes. 

Las incontables moléculas que actúan sobre blancos biológicos específicos en la fisiopatología de muchas enfermedades inflamatorias de la piel, como la psoriasis, dermatitis atópica, liquen plano, por ejemplo, son claros ejemplo de lo avanzado en la investigación médica en este campo

La responsabilidad del médico dermatólogo es mayor que antes, pues es también mayor su poder.

Es tanto lo que la dermatología significa en términos económicos y en capacidad configuradora  de la sociedad, que es preciso preguntarse si los progresos técnicos de los dermatólogos e investigadores  van acompañados de un desarrollo diáfano y paralelo de nuestra sensibilidad ética; si nuestro creciente dominio sobre lo biológico se asocia a un cuidado proporcionado de la dignidad de nuestros pacientes. 

Me gustaría analizar con ustedes el respeto a los pacientes dermatológicos como una actitud ética fundamental. Sabemos  que hay códigos y declaraciones que guían la conducta del médico dermatólogo, y dentro de ello es el respeto uno de los componentes  vitales  de la ética profesional dentro de nuestra especialidad.

La intención de este artículo de opinión es fundamentalmente generar una clara y sincera discusión sobre el trabajo actual del médico dermatólogo, adaptado a la regiones  geográficas y a las condiciones de trabajo de cada  uno de los colegas y de esta manera escuchar sus valiosas opiniones para integrarla al universo de conocimientos que pudieran servir de orientación al futuro de nuestra especialidad.