¿Cuánto cuesta la salud hoy?

Escena de la película “Tiempos Modernos” dirigida y protagonizada por Charles Chaplin, USA 1936

Esta fábula representa la gran paradoja de la sociedad actual: “El estado de bienestar” que cada uno de nosotros sueña y que los países del primer mundo tratan de hacerlo realidad, pero cada uno bajo una diferente óptica socio-económica: 1.- Sociedad liberal, 2.- conservadora y 3.- Social-demócrata, no hablo de otras sociedades porque no creo, de lejos, que ninguna de ellas quiera verdaderamente alcanzar el estado de bienestar total de sus ciudadanos.

1. Los Estados Unidos sería el ejemplo de una sociedad liberal, con programas asistenciales solo dirigidos a ciudadanos con bajo nivel adquisitivo, pero marginando los demás estratos sociales que deben acceder a los seguros médicos o a la asistencia privada, ambas de alto costo.
2. Alemania y España, serían un ejemplo, de la conservadora, dirigiendo sus esfuerzos a los derechos sociales (pensión, desempleo, incapacidad, enfermedad, entre otros) pero sin reducir la estratificación social; dejando a las clases medias dependientes de los servicios corporativos como son las mutuas o Medicina privada.
3. La salud en la social-democracia esta ejemplarizada en los países escandinavos, ofertando derechos universales con atención en salud gratuita para toda la población, basados en altos impuestos y en una sociedad integrada especialmente por una robusta clase media.

Las tres ideologías políticas buscan mejorar las condiciones y lograr un sistema sanitario de cobertura universal que facilite el acceso a medidas preventivas y terapéuticas cada vez más efectivas.

Las tres formas de enfrentar la salud de la sociedad chocan con políticas de estado tales como la globalización, nuevas tecnologías, disminución de la producción, aumento de las economías de servicio y un mercado de trabajo cada vez más inseguro.

“Un mundo feliz” es un libro de ciencia ficción y crítica social escrito por Aldous Huxley en el año 1931 Esta novela describe un mundo futurista, utópico, altamente regulado y tecnológico. La población nace en centros de incubación y condicionamiento donde son divididos por medio de alteración genética, desde individuos Alpha hasta los Épsilon, de mayor a menor inteligencia con la finalidad de tener desde el nacimiento posiciones en la sociedad.

Como somos especialistas en la piel voy a ejemplarizar el planteamiento tecnológico, su costo y de como este se hace inaccesible para la mayoría de los habitantes, sea cual sea el tipo de sociedad política-económica que se escoja.

El ejemplo es el diagnóstico de Melanoma Maligno.

Hace 40 años su diagnóstico se realizaba en base a la clínica y al estudio histopatológico los cuales tenían pocos marcadores diagnósticos. En clínica eran la asimetría de la lesión pigmentada, sus bordes, color, diámetro y evolución mientras que para la histopatología estaba la atipicidad de las células névicas y su profundidad, primero con los niveles de Clark y luego con los de Breslow.

Posteriormente apareció la Dermatoscopia que a través de un aparatito que se ha convertido en el “estetoscopio de los dermatólogos” ha evolucionado a una gama de sofisticadas computadoras, (computer-assisted diagnosis) con o sin luz polarizada, iluminación especial, adaptadores para IPhone y Samsung, cámaras convencionales, adaptación de App Store o Google Play, según sea la necesidad del operador.

Y de ahí se saltó a la   microscopía confocal de reflectancia, ecografía de alta frecuencia, tomografía de coherencia óptica de alta definición, sin contar diferentes aparatos de espectroscopia, y que todas ellas pueden ser manejadas por no dermatólogos y a través de telemedicina. Hoy en día podemos encontrar escritos como el de Esteva et al*. (2017) que muestra un estudio revolucionario en el que con 129.450 imágenes de lesiones cutáneas de una red neural convolucional profunda (RNCP deep convolutional neural network), se evaluaba la capacidad de discriminación de la RNCP entre lesión melanocítica benigna y melanoma, y entre queratosis seborreica y carcinoma cutáneo. Se comparó su exactitud diagnóstica con la de 21 dermatólogos. La RNCP tuvo una precisión del 92,4%, significativamente superior al grupo de dermatólogos y al de residentes (85,3 y 74,4%; p<0,001).

La tapa del frasco en aparatología es el Vectra 360: se trata de un dispositivo que combina imágenes en 3D e imágenes de dermatoscopia digital secuencial para rastrear en forma no invasiva tanto el melanoma como los no melanomas.

Recientemente se ha desarrollado un test de expresión génica no invasivo, llamado análisis de lesión pigmentaria (ALP) o pigmented lesion assay; un parche adhesivo que permite descartar un melanoma cutáneo con un valor predictivo negativo (VPN)>99%, notablemente superior al de la histología (83%).).

Con respecto a la tecnología en estudios histopatológicos podemos fácilmente evidenciar su crecimiento exponencial; ya el patólogo de piel perdió la subjetividad y tiene que evaluar localización, tamaño macroscópico del tumor; discriminar entre Melanoma in situ vs. invasor; el grosor tumoral (índice de Breslow), ulceración, nivel de Clark (profundidad), índice mitótico dérmico, subtipo histológico, linfocitos infiltrantes del tumor, neurotropismo, invasión linfovascular, angiotropismo, microsatelitosis, regresión tumoral, margen de escisión y distancia a los márgenes lateral y profundo, sin contar los ganglios satélites y metástasis.

Si aún se tienen dudas y no puede indicarse con seguridad que células de Melanoma están en la muestra con tan sólo observarla, se realizarán pruebas especiales de laboratorio para tratar de confirmar el diagnóstico por; Inmunohistoquímica (IHC), Hibridación in situ con fluorescencia (FISH), Hibridación genómica comparada (CGH), perfiles de expresión genética (GEP), PRAME: Preferentially expressed antigen in Melanoma. Además se le pueden hacer pruebas a las muestras obtenidas de la biopsia para determinar si las células presentan mutaciones en ciertos genes, como el gen BRAF. (esta prueba es importante para ayudar a determinar las opciones de tratamiento). También se podrían hacer pruebas para detectar cambios en otros genes, como C-KIT. Incluso hay una nueva prueba de laboratorio conocida como Decision Dx-Melanoma la cual examina ciertos patrones de expresión génica en las células del Melanoma para mostrar si es probable que los melanomas en etapa temprana se propaguen.

Como ven, la lista de tecnología diagnostica es muy extensa y estoy seguro que me he quedado corto. Los lectores pueden apreciar que detrás de ello hay investigación y tecnología, la cual no es posible que ocurra si no hay financiamiento y ello, en nuestro mundo real no utópico, debe ser de alguna forma retribuido lo que aumenta sustancialmente los costos de la asistencia en salud.

Este bienestar supremo obliga a los gobernantes a buscar alternativas para lograr que la asistencia en salud sea universal, de buena calidad y a costos medios. A nosotros nos toca poner nuestra parte.

* Esteva A., et al. Dermatologist-level classification of skin cancer with deep neural networks. Nature 2017; 542: 115–118

 

Jaime Piquero-Martín