Medicamentos y procedimientos efectivos en la terapia del acné

Conferencia dictada en la XXI reunión de actualización terapeutica dermatológica y estética.
Caracas, sábado 15 de Junio 2024
Jaime Piquero Martín

Se tocarán los medicamentos y procedimientos que considero efectivos en la terapia del acné en base a mi experiencia y los artículos revisados, especialmente las guías del cuidado del acné de Mendeley (gestor de bibliografías, buscador de información científica y red social académica)(1)

Me basare en el algoritmo que utilizo en la fisiopatología del acné

Las terapias tópicas son la base del tratamiento del acné: Las mas comúnes incluyen retinoides tópicos, peróxido de benzoilo, antibióticos, ácido salicílico y ácido azelaico.

Cuando se trata el acné con terapias tópicas, se recomienda la terapia multimodal para optimizar la eficacia y reducir riesgo (2).

Recomendamos el adapalene para el tratamiento del acné (Cuando en esta charla hable de evidencia debe valorarse según efectividad/riesgos y según el tipo de acné). La irritación puede ser particularmente común en concentraciones más altas y mas con geles que con cremas, lo que puede mitigarse reduciendo la frecuencia de uso. El peróxido de benzoilo (BP) es posible que se tolere mejor en concentraciones más bajas . No se ha informado resistencia del C. acnes a BP.

Los antibióticos tópicos no se recomiendan como monoterapia debido a la resistencia bacteriana a los antibióticos. La combinación de antibióticos tópicos con BP mejora la eficacia y puede prevenir el desarrollo de resistencia a los antibióticos. (3, 4, 5)

El ácido azelaico es particularmente útil para pacientes con piel sensible o tipos de piel más oscuros debido a su efecto aclarador sobre la despigmentación.

El ácido salicílico es un agente queratolitico tópico, concentraciones que oscilan entre el 0,5% y el 2%.

Azufre : efectivo como anti irritante en forma de compresas de Vleminckxs o shake (6, 7, 8)

En pacientes embarazadas se recomienda; ácido azelaico, peróxido de Benzoil y ácido salicílico, el cual puede usarse durante el embarazo si el área de exposición es pequeña (9)

Tres terapias sistémicas:

Se utilizan comúnmente antibióticos orales del tipo de las doxiciclina o limeciclina,. Al tratar el acné con antibióticos sistémicos, usen concomitantemente Peroxido de benzoil y otras terapias tópicas para disminuir el riesgo de resistencia a los antibióticos y limitar la duración de la exposición a los antibióticos sistémicos.

El uso de antibióticos sistémicos también debe limitarse a la duración más corta posible, generalmente no más de 3 meses. (10, 11;12)

Los anticonceptivos orales combinados contienen combinaciones de estrógeno y progestina. Las progestinas de cuarta generación incluyen la drospirenona oral y la ciproterona,

La drospirenona es un análogo de la espironolactona no derivado de la testosterona y tiene propiedades anti androgénicas.

El acetato de Ciproterona/ etnil-estradiol se utiliza en el OPQ y por poco tiempo ya que produce obesidad

Los médicos deben asesorar a las pacientes sobre el tiempo esperado para que el acné mejore con los anticonceptivos, generalmente dentro de 3 a 6 meses, y combinar los ACOS con otras terapias para el acné, al comienzo del curso del tratamiento (13, 14, 15)

La espironolactona la recomendamos condicionalmente para el tratamiento del acné según evidencia moderada

El uso concomitante de espironolactona y drospirenona no aumenta el potasio sérico ni los efectos adversos que requieran la interrupción del tratamiento. (16, 17). Se debe realizar monitorización del potasio en los pacientes

La espironolactona no debe usarse durante el embarazo.

Dos palabras de la clascoterona al 1%, un nuevo inhibidor tópico del receptor de andrógenos, aunque no lo tenemos a nuestra disposicion, me parece muy interesante.

No se observaron efectos adversos sistémicos, actividad antiandrogénica solo local, no sistémica.

La crema de clascoterona, al 1%, se está considerando como un agente terapéutico de primera clase para el tratamiento del acné, una alternativa a los antibióticos ofreciendo un tratamiento complementario a las terapias combinadas existentes.. (18).

La isotretinoína es la opción de tratamiento más adecuada para quienes padecen acné grave o cicatricial o pacientes con acné moderado con tendencia a dejar cicatrices o acné leve a moderado que es refractario a otras terapias tópicas y orales o Acne que recae rápidamente después de la interrupción de los antibióticos orales.

Las clásicas indicaciones del uso de la isotretinoina que fueron por muchos años una camisa de fuerza restrictiva ya no las cumplo a rajatabla.

Hoy en día muy rara vez utilizo dosis de 0,5 mg /kg-p, o mas, prefiero usar baja dosis de 0.2 a o.3 mg /kg- p dia

Efectos indeseables :Sistemas mucocutáneo, musculoesquelético y oftálmico. Teratogenico, Enfermedad de Crohn. Se han informado esporádicamente efectos adversos neuropsiquiátricos,
Debe indicarse 2 métodos anticonceptivos específicos ,al menos 1 mes antes, durante y 1 mes después del tratamiento con isotretinoína.

Monitorización de laboratorio durante el tratamiento con isotretinoína debe incluir pruebas de función hepática, panel de lípidos en ayunas y prueba de embarazo para pacientes con potencial de embarazo y no deberia incluir monitorización completa del hemograma.

Pueden hacerse exfoliaciones químicas superficiales y láseres no ablativos, La dermoabrasión mecánica con dispositivos rotatorios y el tratamiento con láser ablativo de todo el rostro o de las regiones no faciales no se recomiendan dentro de los 6 meses posteriores al uso de isotretinoína debido al mayor riesgo de eventos adversos.

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido ha puesto unas pautas muy restrictivas para que se pueda indicar terapia con isotretinoina. Entre ellos una supuesta disfunción sexual.

Con ese item tan extraño el numero, busque y encontré en pubmed una revisión de mayo del 2024 en Clinical invest Dermatol donde revelan que evidencia es muy débil (2, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)
Suplementos y Vitaminas: La evidencia disponible es insuficiente (1, 2)

Dieta: La evidencia disponible es moderada sobre la dieta de baja carga glucémica para el tratamiento del acné. La dieta baja en lácteos tiene evidencia insuficiente para desarrollar una recomendación sobre el uso de una dieta baja en lácteos y una dieta baja en suero (2, 26)

Tratamiento con probióticos ha mostrado resultados prometedores en la mejora de las medidas del acné. En el futuro, optimizar la preparación, la dosificación, la frecuencia y la duración del tratamiento con probióticos será esencial para adaptar el tratamiento del acné a las necesidades individuales de los pacientes. (27)

Cosmeticos: El uso de productos adecuados puede aumentar la calidad de vida al reducir la visibilidad de las lesiones y cicatrices del paciente, por lo que ciertos productos pueden brindar apoyo al tratamiento.(28)

Las modalidades físicas examinadas incluyeron:

Corticosteroides intralesionales, Puede ocurrir atrofia cutánea localizada, absorción sistémica de esteroides y posible supresión suprarrenal. .

Extracción de lesiones de acné, La evidencia disponible es insuficiente para desarrollar una recomendación sobre el uso de extracción de lesiones de acné/comedones
Exfoliaciones químicas, , (incluidos ácido glicólico, ácido tricloroacético, ácido salicílico, solución de Jessner o ácido mandélico, insuficiente

Dispositivos láser y de luz, Láser de colorante pulsado, láser de diodo, láser de titanilfosfato de potasio, diodo emisor de luz infrarroja, luz roja, luz azul, luz pulsada intensa. La evidencia no fue evaluada en las guías actuales debido a la falta de un estudio analítico, experimental, prospectivo controlado, La FDA autorizó el láser de 1726 nm para el tratamiento del acné. estudio analítico, experimental, prospectivo controlado

Terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico para el tratamiento del acné. Aunque entra en evidencias no probadas, la he evaluado personalmente y veo que puede acelerar resultados (1, 2, 29, 30, 31

Tratamientos de la hiperpigmentación inducida por el acné incluyen retinoides tópicos, ácido azelaico, hidroquinona y modalidades físicas como láseres y exfoliaciones químicas.

Los tratamientos comunes para las cicatrices queloides incluyen silicona corticosteroides intralesionales , microcirugías o láser. (33)