Dorando la píldora, o como dar malas noticias

El Pensador. Auguste Rodin: Museo Rodin (Paris) 1902, Bronce, Mármol

¿Cuántas veces nos hemos enfrentado ante la disyuntiva de revelar la “verdad cruda” de una mala noticia  a un paciente, o “dorar la píldora” o mentirle?

Creo que ningún médico por avezado que sea puede enfrentarse a un paciente ansioso sin sentir lástima? Impotencia? O cualquier sentimiento análogo. No es fácil decirle al paciente que su mal no tiene remedio o que sus expectativas de curación son muy limitadas, máximo si se trata de un niño o adolescente en la flor de la juventud cuando se tiene el mundo por delante y nadie espera un difícil o fatal desenlace.

Podríamos aconsejar decir la cruda verdad pero ¿es conveniente?..  ahí está el dilema. Si no decimos con claridad lo que sucede con el desarrollo de la enfermedad podríamos crear expectativas improbables aunque no imposibles, si edulcoramos el diagnóstico y prognosis el paciente podría descuidar el tratamiento provocando un futuro indeseado y un abandono de proporciones incalculables.

Particularmente creo que debemos decir la verdad pero con atenuantes, no de manera inexorable porque sería negar el fallo final de la naturaleza que es la verdaderamente definitiva. Dejemos ante lo terrible una luz de esperanza que le de paso a la fé sin traicionar la verdad.

El paciente que se sienta enfrente de nosotros en la intimidad del consultorio espera una solución, aunque no la haya, espera que le señalemos un camino, aunque sea de espinos, mucho más si se trata de un hijo o un niño. En su mente no cabe la derrota porque está dispuesto a luchar con las uñas por una oportunidad.  Debemos ser cautelosos, de nada sirve mentir pero tampoco sirve ser rudos solo para sentirnos en posesión de la verdad a costillas del ser humano indefenso que tenemos adelante. Además, Google todo lo sabe, ya le proporcionó toda una explicación de su problema, tratamiento, consecuencias, etc. Pero aún así no está preparado para aceptar algo tan intangible como es la web.

Depende de la relación médico-paciente, depende del conocimiento que tenemos del carácter de cada persona. Tenemos la obligación de medir exactamente el impacto de nuestras palabras que no va a ser el mismo de un individuo a otro pero siempre con la honestidad como bastión para crear el adecuado clima de confianza que nos permita llevarlo de la mano ante las contingencias que su dolencia presente.

No debemos olvidar a la familia y al entorno. El paciente puede ser parte de un ambiente familiar capaz de suministrarle un apoyo tan grande que minimice su pesar o, todo lo contrario, puede representar una barrera importante en la recuperación o mitigación de las consecuencias que el padecimiento infiere. Frecuentemente conocemos las condiciones en que se mueve el paciente y no podemos hacer oídos sordos a sus preocupaciones aunque no podamos resolverlas. El aspecto psicológico puede, en ocasiones, por no decir siempre, tener una incidencia porcentual no despreciable.

Y qué podemos decir del paciente con un padecimiento tal que la muerte es preferible?, es en algunas circunstancias preferible? Puede ser así ¿ o es solo un deseo momentáneo que puede aflorar contra la condición humana de sobrevivencia?

Es duro, pero tenemos la obligación de pensar en individuos que ante una enfermedad especialmente cruenta optan por el suicidio y por eso nuestra conversación personal, sincera, amigable y confiable puede asegurarle que está en buenas manos, que no lo vamos a abandonar y que la lucha es a cuatro manos. Seguro que ese punto de apoyo va a servir de manera incalculable.

En ocasiones, ante la desesperación del enfermo debemos apelar a su sentido de la responsabilidad, a sus obligaciones morales, familiares, sociales e inclusive religiosas para evitar la desmoralización y el abandono. Y, quién puede negarlo? La voluntad de vivir puede brindarle tal vez el tiempo necesario para resolver problemas vitales que él, por sobre todas las cosas, incluso sobre su propia existencia, quiere dejar resueltos. No podemos negarle eso.

 Nosotros también somos humanos, de repente estamos cansados y tenemos nuestros propios problemas pero somos médicos, así lo decidimos y no podemos eludir las obligaciones que eso implica. Es bueno recordarlo y recordárselo cada día a los jóvenes profesionales cualquiera que sea su especialidad.

Algunas recomendaciones tomadas del articulo de 1999 aparecido en Arch Pediatr Adolesc Med. Sobre como manejar una entrevista de malas noticias:

• Trate que en la entrevista se encuentre el paciente y su grupo familiar más cercano
• Utilice  el nombre del paciente y de la familia, sea amable, nunca de mal humor o grosero. Permita al paciente y a los familiares  hablar y hacer preguntas.  Escuche y permita expresar sentimientos.
• Anime al paciente y a la familia a hacer preguntas, respondiéndoles de manera clara, nunca evada preguntas. Permita a la familia y al paciente contar su historia, escuche atentamente, no interrumpa.  Muestre interés en la familia como personas, no actúe aburrido o aislado
• Hable de la necesidad de  apoyo de la familia
• Subraye que se está haciendo todo lo posible para tratar al paciente
• Trate de que eliminen de sus mentes la culpabilidad
• Exprese su simpatía y compasión
• No use  palabras médicas / explique con claridad. Use  lenguaje corporal apropiado
• Deje un poco de espacio para la esperanza en la discusión    

En fin conviértase en el apoyo emocional para el paciente y su familia

1. 1.     DELVENTO, A.; BAVELAS, J.; HEALING, S.; MACLEAN, G.; KIRK, P. .An experimental investigation of the dilemma of delivering bad news. Patient Education and Counseling.  2009; 77: 443–449
2. 2.      VAIDYA, V.U.; GREENBERG, L.W.; PATEL, K.M.; STRAUSS, L.H.; POLLACK, M.M.Teaching physicians how to break bad news – A 1-day workshop using standardized parents Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:419-422