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Dorando la píldora, o como dar malas noticias

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El Pensador. Auguste Rodin: Museo Rodin (Paris) 1902, Bronce, Mármol

¿Cuántas veces nos hemos enfrentado ante la disyuntiva de revelar la “verdad cruda” de una mala noticia  a un paciente, o “dorar la píldora” o mentirle?

Creo que ningún médico por avezado que sea puede enfrentarse a un paciente ansioso sin sentir lástima? Impotencia? O cualquier sentimiento análogo. No es fácil decirle al paciente que su mal no tiene remedio o que sus expectativas de curación son muy limitadas, máximo si se trata de un niño o adolescente en la flor de la juventud cuando se tiene el mundo por delante y nadie espera un difícil o fatal desenlace.

Podríamos aconsejar decir la cruda verdad pero ¿es conveniente?..  ahí está el dilema. Si no decimos con claridad lo que sucede con el desarrollo de la enfermedad podríamos crear expectativas improbables aunque no imposibles, si edulcoramos el diagnóstico y prognosis el paciente podría descuidar el tratamiento provocando un futuro indeseado y un abandono de proporciones incalculables.

Particularmente creo que debemos decir la verdad pero con atenuantes, no de manera inexorable porque sería negar el fallo final de la naturaleza que es la verdaderamente definitiva. Dejemos ante lo terrible una luz de esperanza que le de paso a la fé sin traicionar la verdad.

El paciente que se sienta enfrente de nosotros en la intimidad del consultorio espera una solución, aunque no la haya, espera que le señalemos un camino, aunque sea de espinos, mucho más si se trata de un hijo o un niño. En su mente no cabe la derrota porque está dispuesto a luchar con las uñas por una oportunidad.  Debemos ser cautelosos, de nada sirve mentir pero tampoco sirve ser rudos solo para sentirnos en posesión de la verdad a costillas del ser humano indefenso que tenemos adelante. Además, Google todo lo sabe, ya le proporcionó toda una explicación de su problema, tratamiento, consecuencias, etc. Pero aún así no está preparado para aceptar algo tan intangible como es la web.

Depende de la relación médico-paciente, depende del conocimiento que tenemos del carácter de cada persona. Tenemos la obligación de medir exactamente el impacto de nuestras palabras que no va a ser el mismo de un individuo a otro pero siempre con la honestidad como bastión para crear el adecuado clima de confianza que nos permita llevarlo de la mano ante las contingencias que su dolencia presente.

No debemos olvidar a la familia y al entorno. El paciente puede ser parte de un ambiente familiar capaz de suministrarle un apoyo tan grande que minimice su pesar o, todo lo contrario, puede representar una barrera importante en la recuperación o mitigación de las consecuencias que el padecimiento infiere. Frecuentemente conocemos las condiciones en que se mueve el paciente y no podemos hacer oídos sordos a sus preocupaciones aunque no podamos resolverlas. El aspecto psicológico puede, en ocasiones, por no decir siempre, tener una incidencia porcentual no despreciable.

Y qué podemos decir del paciente con un padecimiento tal que la muerte es preferible?, es en algunas circunstancias preferible? Puede ser así ¿ o es solo un deseo momentáneo que puede aflorar contra la condición humana de sobrevivencia?

Es duro, pero tenemos la obligación de pensar en individuos que ante una enfermedad especialmente cruenta optan por el suicidio y por eso nuestra conversación personal, sincera, amigable y confiable puede asegurarle que está en buenas manos, que no lo vamos a abandonar y que la lucha es a cuatro manos. Seguro que ese punto de apoyo va a servir de manera incalculable.

En ocasiones, ante la desesperación del enfermo debemos apelar a su sentido de la responsabilidad, a sus obligaciones morales, familiares, sociales e inclusive religiosas para evitar la desmoralización y el abandono. Y, quién puede negarlo? La voluntad de vivir puede brindarle tal vez el tiempo necesario para resolver problemas vitales que él, por sobre todas las cosas, incluso sobre su propia existencia, quiere dejar resueltos. No podemos negarle eso.

 Nosotros también somos humanos, de repente estamos cansados y tenemos nuestros propios problemas pero somos médicos, así lo decidimos y no podemos eludir las obligaciones que eso implica. Es bueno recordarlo y recordárselo cada día a los jóvenes profesionales cualquiera que sea su especialidad.

Algunas recomendaciones tomadas del articulo de 1999 aparecido en Arch Pediatr Adolesc Med. Sobre como manejar una entrevista de malas noticias:

  • Trate que en la entrevista se encuentre el paciente y su grupo familiar más cercano
  • Utilice  el nombre del paciente y de la familia, sea amable, nunca de mal humor o grosero. Permita al paciente y a los familiares  hablar y hacer preguntas.  Escuche y permita expresar sentimientos.
  • Anime al paciente y a la familia a hacer preguntas, respondiéndoles de manera clara, nunca evada preguntas. Permita a la familia y al paciente contar su historia, escuche atentamente, no interrumpa.  Muestre interés en la familia como personas, no actúe aburrido o aislado
  • Hable de la necesidad de  apoyo de la familia
  • Subraye que se está haciendo todo lo posible para tratar al paciente
  • Trate de que eliminen de sus mentes la culpabilidad
  • Exprese su simpatía y compasión
  • No use  palabras médicas / explique con claridad. Use  lenguaje corporal apropiado
  • Deje un poco de espacio para la esperanza en la discusión    

En fin conviértase en el apoyo emocional para el paciente y su familia

  1. 1.     DELVENTO, A.; BAVELAS, J.; HEALING, S.; MACLEAN, G.; KIRK, P. .An experimental investigation of the dilemma of delivering bad news. Patient Education and Counseling.  2009; 77: 443–449
  2. 2.      VAIDYA, V.U.; GREENBERG, L.W.; PATEL, K.M.; STRAUSS, L.H.; POLLACK, M.M.Teaching physicians how to break bad news – A 1-day workshop using standardized parents Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:419-422

Acerca de Jaime Piquero Martín

Profesor Emerito Instituto de Biomedicina Jacinto Convit UCV. Ex Jefe del Servicio del Hospital Vargas de Caracas. Coeditor de Piel latinoamericana. Fundador del Global Alliance para el estudio del acne, del Grupo iberolatinoamericano del acné (Gilea), Grupo latinoamericano del acné (GALA) y del Grupo de acné y Rosacea en Venezuela (GARVE)

9 comentarios

  1. ASSAD ATALA FREYAT.

    LA VERDAD ES AMOR…
    SIEMPRE LA VERDAD…
    HAY PALABRAS SUAVES PARA LA VERDAD…
    CUANDO ESTAMOS SEGUROS, COMO MÉDICOS, DE QUE LA MUERTE ESTÁ CERCA, HAY QUE DECIRLO…
    SÉ QUE LAS PERSONAS, EN ESAS CIRCUNSTANCIAS, ENTRAN EN
    PAZ, CON LA VERDAD…
    ESO NO SUCEDE CON LOS FAMILIARES, ES MÁS DIFÍCIL…
    MEDICINA CON AMOR, SIEMPRE ES UN ENORME APOYO.

  2. le escuche al Dr Amado Saul en una de sus excelentes charlas .

    HAY QUE DECIR LA VERDAD, SOLO LA VERDAD, PERO NO NECESARIAMENTE TODA LA VERDAD.

    Desde entonces utilizo su consejo en mi consulta medica, lo cual me ha sido de gran ayuda.

    por lo demás, este articulo es una joya, del la relación humana del medico con su paciente.

    muchas grracias.

  3. muy interesante articulo. es importante para todos trabajar el tema de la muerte, antes de que este tan cerca. como personas y como profesionales. a todos nos va a tocar, no hay ninguna otra certeza en la vida.recomiendo bibliografia interesante escrita por Dopazo, E,Kubler Ross, y muchos autores orientales. aqui en buenos aires encontramos equipos de trabajo en tanatologia y cuidados paliativos que hacen un trabajo fenomenal, ayudando a la gente a morir y a los familiares a acompañar en paz.

  4. Maria Bibiana Leroux

    Valoro enormemente este artículo! Muchas veces tenemos que dar noticias que no son buenas. En estos momentos tengo siempre presente: ponerme en el lugar del otro y su familia (o sea lo que hoy se llama empatía), tomarme el tiempo que sea necesario para atender a las preguntas e inquietudes que puedan surgir, estar siempre dispuesta a acompañar el proceso desde mi lugar, y hacer el esfuerzo sincero por brindar todo lo que más pueda desde mi rol médico. Un apoyo importante para estos momentos es apelar a la espiritualidad del paciente (respetando sus creencias)Gracias, Jaime.

  5. Rolando Hernández Pérez

    Quiero en primer lugar felicitar a mi amigo Jaime Piquero Martín por este denso documento el cual comparto en su totalidad.
    Reflexiones de esta naturaleza deberían ser acogidas en las sociedades médicas para reactualizar su discusión. Yo mismo, le haré entrega a la presidenta de la Sociedad Médica de la Clínica Ntra. Señora del Pilar, de una copia de este artículo para que sirva de documento guía entre nuestros colegas.
    La masificación de la medicina, que tiene como valor agregado llevar atención a más pacientes, carga sobre sí una posible falla: la falta de tiempo para hablar con el paciente. Cómo negar la importancia tiene la palabra frente al paciente y qué reconfortante pudiera ser. En ocasiones un apretón de mano, una mirada o una palabra llena de esperanza podría atenuar la historia natural de su enfermedad.
    Más sin embargo, siempre hay que decirle la verdad al paciente o casi toda la verdad, como dice nuestro amigo Amado Saúl, pero hay muchas formas de decir esa verdad. Aferrase a la condición letalmente absoluta del diagnóstico no ayuda al bien morir del paciente, ni al logro de calidad de vida de aquellos enfermos crónicos o sin salida. Debemos dejarle un chance a las leyes ocultas del universo, pues muchas veces los resultados favorables, no necesariamente, provienen de la histórica ley de causa y efecto. A veces las soluciones llegan sin nosotros encontrarles una explicación.
    Del mismo modo que no puede ser buen educador sexual aquél que tiene mal integrada su sexualidad, tampoco puede ayudar a resolver su padecimiento o a bien morir el que tiene mal asumida la realidad de su propia muerte. Los médicos tenemos que estar preparados para enfrentar esta situación.

    Rolando Hernández Pérez
    Venezuela

  6. Dr Piquero lo felicito por compartir con todos ese maravilloso articulo!…..que nos recuerda de una manera sencilla que para ser buenos médicos no sòlo es importante actualizarse ,estudiar y hacer dxs rápidos y acertados.

    Nilsa Mancin
    Venezuela

  7. Excelente artículo, a todos los médicos nos vendría bien un curso de counseling, yo puedo decir que mi actitud ante como acompañar a los pacientes y familiares después de tomarlo fue mejor y me hizo conocer muchos aspectos que pasamos por alto,de tan rutinario que se nos hace la atención, el enfrentar a la muerte es nuestra razón de existir como profesión, pero el cómo manejar la noticia definitivamente requiere tacto y consideración al enfermo y familiares y más si este es un infante o un adolescente, que tiene una forma distinta de ver la vida, menos complicada y en el aquí y ahora. Felicidades por tomar el tema.
    Alejandra Cueva

  8. Jaime Piquero Martin

    Gracias por todos sus comentarios. El gran enemigo de compartarse ante nuestros pacientes con cariño, amabilidad y sensibilidad es el tiempo. Muchas veces en aras de completar la consulta de un numero de pacientes perdemos la capacidad de hablar con humanidad. Luchemos contra eso

  9. Mil gracias por este Articulo Dr. Piquero. Gracias por recordarnos que en esta profesión debe imperar la responsabilidad y sobre todo el respeto ante el dolor de nuestros pacientes. Ud siempre tan atinado en sus consejos. Un abrazo desde Honduras

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