Paciente dificil

En realidad, la singularidad conductual del paciente difícil constituye un desafío a las habilidades y recursos psicológicos del médico dermatólogo. La complejidad de este tipo de paciente se expresa en la retroalimentación del síntoma desde su propia conducta generando a la vez un círculo vicioso que debe ser desactivado para dar lugar a la terapia dermatológica.

En estos casos, cuando el paciente ya haya sido diagnosticado como tal –difícil—es de suma importancia evaluar su habla, la expresión corporal y gestual, las frases reiterativas y otras expresiones porque allí se anidan claves para explorar las causas de su enfermedad.

Podríamos decir con propiedad que la terapia del médico tratante se iniciará una vez el paciente dé sus primeros pasos en el consultorio. El reforzamiento de los aspectos positivos que el paciente incorpora al tratamiento tales como la disciplina en el tratamiento, el cambio de percepciones erradas acerca de la etiología de su enfermedad constituye elementos muy importantes en el éxito de la terapia.

Hay que tomar en cuenta también que estos pacientes, en el relato que elaboran de su patología, refieren, generalmente de forma connotada, ira, vergüenza, culpa, auto conmiseración –“el pobrecito yo–” y con frecuencia se evidencian en ellos altos niveles de estrés. Estos pacientes son proclives a experimentar en sus propios ambientes familiares una convivencia excluyente.
De allí que este tipo de paciente requiere un manejo especial  por parte del médico Dermatólogo tratante, pues detrás del comportamiento difícil puede estar encubierto un foco de emociones y conflictos responsables de esa conducta difícil. ?Uno de los grandes desafíos de los dermatólogos es el “paciente difícil” o de conducta estructuralmente complicada para tratar.

Este paciente es rápidamente reconocido y necesariamente  debe ser tratado con recursos terapéuticos psicológicos o psiquiátricos antes de iniciar una terapia dermatológica especial. Por este motivo el médico Dermatólogo debe reconocer esta condición o patología y tener herramientas básicas para tratarlo y no cometer el error de referirlo inmediatamente al especialista en enfermedades mentales, pues, desafortunadamente, se nos perderá y tampoco asistirá a la consulta del psiquiatra ya que no tiene motivación para hacerlo.
Tales pacientes presentan mecanismos de defensa como la negación, reprensión, disociación. Un ejemplo claro de este cuadro es la dismorfofobia, o las automutilaciones en menor o mayor grado y, por supuesto, la depresión por la situación crónica  de la dermatosis. Son pacientes que se identifican con su enfermedad, precisan o necesitan de su enfermedad para no confrontar sus conflictos emocionales y hacen un doctor shopping, término éste usado para esa búsqueda externa y compulsiva  del origen de sus problemas.
Muchas veces, situaciones traumáticas por negligencia, abuso en la infancia  y pérdidas significativas son responsables  por los síntomas somáticos.
Es el caso de un paciente referido por el psicólogo clínico por manchas hipocrómicas y acrónicas en cabeza, manos, piernas y genitales con varios años de evolución –4– años que aparecieron a las pocas semanas de la muerte de su abuelo- padre (este paciente conoció  a su padre biológico en la edad adulta) y fue su abuelo el que lo crió logrando una sana y buena relación con él. El caso encuadraba literalmente en un vitiligo inestable desencadenado por la pérdida física de su abuelo. En el interrogatorio y conversación mantenida con el paciente repetía una y varias veces su relación con su abuelo y la gran pérdida que representó para él la muerte de ese familiar de 86 años de edad.
Según Jorge Ulnik, psicoanalista, en su libro El psicoanálisis y la piel sostiene que en la perspectiva psicoanalista existen algunos tipos de pacientes:
– El paciente fragmentado, que posee varios síntomas tratados por diferentes médicos. Probablemente sufrió  experiencias disfuncionales durante la infancia en la construcción de un vínculo seguro.?- El paciente con demandas narcisistas, que tiende a abandonar el tratamiento y es agresivo.?- O el paciente que no tiene conciencia de su estado.
Poot agrega el paciente “Síndrome de la mano en la puerta” cuando ya éste está de salida y recuerda comentar “algo importante”, o el paciente que repite el mismo asunto, o aquel que pide al médico que repita lo que ya le fue dicho, o aquel que hace múltiples consultas.

Poot alerta para esos casos, pues tales pacientes pueden esconder problemas como depresión, hipocondría y trastornos de personalidad. La confrontación rápida, las tentativas de convencimiento para referirlo a un profesional de la salud mental, son generalmente, recursos ineficaces.
Hay algunas condiciones laborales que podrían contribuir en la aparición de estos trastornos: por ejemplo, la actividad comercial que realiza todo empresario, particularmente, los pequeños y medianos en contextos de inestabilidad económica e inseguridad jurídica como así viene ocurriendo en el país; los trabajadores que se encargan de velar por la seguridad y el orden público de los ciudadanos; incluso, también hay evidencias documentadas de algunos médicos que están al frente de los servicios de emergencia del país, y que vienen, lamentablemente, engrosando las estadísticas de este tipo de paciente llamado “difícil”
Por otro lado, algunos contextos familiares son proclives a generar “pacientes difíciles”, particularmentre aquellos fracturados por la falta de uno de los padres o de ambos porque tuvieron que migrar tras la búsqueda de un ingreso a fin de enviar recursos económicos para la sobrevivencia de sus hijos, atendidos, generalmente, por abuelos o tíos.

Nos preguntamos, ¿qué va a pasar con estos pacientes?
Si logramos modificar la percepción que ellos tienen de la etiología de sus cuadros patológicos, estaremos dando un gran paso en la eficacia de nuestras terapéuticas. En otras palabras, cuando ellos logren concientizar que, en gran medida, son víctimas silenciosos de una conmoción social originada por la crisis en la que está envuelto el país, podríamos estar muy cerca de modificar su condición “difícil” por la de un paciente estándar. Un paciente apto para reincorporarse a la vida socio- laboral.

Siempre he considerado que la formación de los médicos dermatólogos en este campo de la medicina, a través del conocimiento de las técnicas psicológicas, el manejo de los psicofármacos, así como el disponer del tiempo apropiado para escuchar a estos pacientes constituyen los recursos básicos y vitales para lograr la sanación de estos “pacientes difíciles”.