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Paciente dificil

“El hombre desesperado” , Gustave Courbet, (Ornans, Francia 1818 – La Tour-de-Peilz, 1877)

 

En realidad, la singularidad conductual del paciente difícil constituye un desafío a las habilidades y recursos psicológicos del médico dermatólogo. La complejidad de este tipo de paciente se expresa en la retroalimentación del síntoma desde su propia conducta generando a la vez un círculo vicioso que debe ser desactivado para dar lugar a la terapia dermatológica.

En estos casos, cuando el paciente ya haya sido diagnosticado como tal –difícil—es de suma importancia evaluar su habla, la expresión corporal y gestual, las frases reiterativas y otras expresiones porque allí se anidan claves para explorar las causas de su enfermedad.

Podríamos decir con propiedad que la terapia del médico tratante se iniciará una vez el paciente dé sus primeros pasos en el consultorio. El reforzamiento de los aspectos positivos que el paciente incorpora al tratamiento tales como la disciplina en el tratamiento, el cambio de percepciones erradas acerca de la etiología de su enfermedad constituye elementos muy importantes en el éxito de la terapia.

Hay que tomar en cuenta también que estos pacientes, en el relato que elaboran de su patología, refieren, generalmente de forma connotada, ira, vergüenza, culpa, auto conmiseración –“el pobrecito yo–” y con frecuencia se evidencian en ellos altos niveles de estrés. Estos pacientes son proclives a experimentar en sus propios ambientes familiares una convivencia excluyente.
De allí que este tipo de paciente requiere un manejo especial  por parte del médico Dermatólogo tratante, pues detrás del comportamiento difícil puede estar encubierto un foco de emociones y conflictos responsables de esa conducta difícil. ?Uno de los grandes desafíos de los dermatólogos es el “paciente difícil” o de conducta estructuralmente complicada para tratar.

Este paciente es rápidamente reconocido y necesariamente  debe ser tratado con recursos terapéuticos psicológicos o psiquiátricos antes de iniciar una terapia dermatológica especial. Por este motivo el médico Dermatólogo debe reconocer esta condición o patología y tener herramientas básicas para tratarlo y no cometer el error de referirlo inmediatamente al especialista en enfermedades mentales, pues, desafortunadamente, se nos perderá y tampoco asistirá a la consulta del psiquiatra ya que no tiene motivación para hacerlo.
Tales pacientes presentan mecanismos de defensa como la negación, reprensión, disociación. Un ejemplo claro de este cuadro es la dismorfofobia, o las automutilaciones en menor o mayor grado y, por supuesto, la depresión por la situación crónica  de la dermatosis. Son pacientes que se identifican con su enfermedad, precisan o necesitan de su enfermedad para no confrontar sus conflictos emocionales y hacen un doctor shopping, término éste usado para esa búsqueda externa y compulsiva  del origen de sus problemas.
Muchas veces, situaciones traumáticas por negligencia, abuso en la infancia  y pérdidas significativas son responsables  por los síntomas somáticos.
Es el caso de un paciente referido por el psicólogo clínico por manchas hipocrómicas y acrónicas en cabeza, manos, piernas y genitales con varios años de evolución –4– años que aparecieron a las pocas semanas de la muerte de su abuelo- padre (este paciente conoció  a su padre biológico en la edad adulta) y fue su abuelo el que lo crió logrando una sana y buena relación con él. El caso encuadraba literalmente en un vitiligo inestable desencadenado por la pérdida física de su abuelo. En el interrogatorio y conversación mantenida con el paciente repetía una y varias veces su relación con su abuelo y la gran pérdida que representó para él la muerte de ese familiar de 86 años de edad.
Según Jorge Ulnik, psicoanalista, en su libro El psicoanálisis y la piel sostiene que en la perspectiva psicoanalista existen algunos tipos de pacientes:
– El paciente fragmentado, que posee varios síntomas tratados por diferentes médicos. Probablemente sufrió  experiencias disfuncionales durante la infancia en la construcción de un vínculo seguro.?- El paciente con demandas narcisistas, que tiende a abandonar el tratamiento y es agresivo.?- O el paciente que no tiene conciencia de su estado.
Poot agrega el paciente “Síndrome de la mano en la puerta” cuando ya éste está de salida y recuerda comentar “algo importante”, o el paciente que repite el mismo asunto, o aquel que pide al médico que repita lo que ya le fue dicho, o aquel que hace múltiples consultas.

Poot alerta para esos casos, pues tales pacientes pueden esconder problemas como depresión, hipocondría y trastornos de personalidad. La confrontación rápida, las tentativas de convencimiento para referirlo a un profesional de la salud mental, son generalmente, recursos ineficaces.
Hay algunas condiciones laborales que podrían contribuir en la aparición de estos trastornos: por ejemplo, la actividad comercial que realiza todo empresario, particularmente, los pequeños y medianos en contextos de inestabilidad económica e inseguridad jurídica como así viene ocurriendo en el país; los trabajadores que se encargan de velar por la seguridad y el orden público de los ciudadanos; incluso, también hay evidencias documentadas de algunos médicos que están al frente de los servicios de emergencia del país, y que vienen, lamentablemente, engrosando las estadísticas de este tipo de paciente llamado “difícil”
Por otro lado, algunos contextos familiares son proclives a generar “pacientes difíciles”, particularmentre aquellos fracturados por la falta de uno de los padres o de ambos porque tuvieron que migrar tras la búsqueda de un ingreso a fin de enviar recursos económicos para la sobrevivencia de sus hijos, atendidos, generalmente, por abuelos o tíos.

Nos preguntamos, ¿qué va a pasar con estos pacientes?
Si logramos modificar la percepción que ellos tienen de la etiología de sus cuadros patológicos, estaremos dando un gran paso en la eficacia de nuestras terapéuticas. En otras palabras, cuando ellos logren concientizar que, en gran medida, son víctimas silenciosos de una conmoción social originada por la crisis en la que está envuelto el país, podríamos estar muy cerca de modificar su condición “difícil” por la de un paciente estándar. Un paciente apto para reincorporarse a la vida socio- laboral.

Siempre he considerado que la formación de los médicos dermatólogos en este campo de la medicina, a través del conocimiento de las técnicas psicológicas, el manejo de los psicofármacos, así como el disponer del tiempo apropiado para escuchar a estos pacientes constituyen los recursos básicos y vitales para lograr la sanación de estos “pacientes difíciles”.

Acerca de Rolando Hernández Pérez

Maestro de la Dermatología Ibero-Latinoamericana. Ex-Jefe Servicio de Dermatología del Hospital General "Dr. Luis Razetti", Barinas - Venezuela. Profesor de Medicina , Universidad de los Andes. Director Médico del GCCNSP - Barinas - Venezuela. Fundador y Co-editor de Pél-L Latinoameriicana (1998). Ex-Presidente de la Sociedad Venezolana de Dermatología

4 comentarios

  1. Luz Marina Aular Machado

    El paciente difícil es cada día más frecuente, los niños que están al cuidado de “familiares” ya que sus padres estar trabajando fuera del país (pasa con frecuencia en la diáspora venezolana) han formado parte de estos pacientes difíciles. Tengo un paciente de 9 años con alopecia areata universal que al entrar con la abuela a la primera consulta me pregunto: “eres tú la que me vas a matar?”, en toda la consulta hablo de muerte y soledad, lo referí al Psiquiatra de una vez, las ideas de muerte y tristeza que envolvían al pequeño y una abuela “mayor” que no podía manejar la situación me dejaron una sensación de desasosiego . El paciente infantil debe tener un entorno “normal” para poder ayudarle, en nuestra realidad Venezola esto “niños abandonados” se convertirán en “pacientes difíciles” lo que hará complicado tratar enfermedades dermatológicas que ya per sé son difíciles.

    Excelente editorial.

  2. Maria Esther Chirinos -Rodriguez

    ….paciente difícil….reto del día a día en nuestra práctica Dermatológica en donde las Dermatosis y el impacto en la calidad de vida del paciente son parámetros clinimétricos referentes en nuestra evaluación médica.
    Y que SANADOR es la escucha pero debemos tener presente consejos ( terapia conductual) básicos que lograrán modificaciones en hábitos que impactará en el éxito del manejo de este paciente difícil, asociado al manejo terapéutico.
    Y en tiempo de Pandemia, se habla de “tricopsicologia” ante el Long COVID en su expresión de ET , para minimizar las crisis de angustia…..
    Excelente abordaje …. Gracias Dr Rolando

  3. Nelly Torrealba

    Un paciente difícil es un conglomerado de síntomas psicológicos y físicos que definen la conducta del mismo; a menudo se presenta a la consulta de Medicina Interna donde es importante la habilidad del médico para penetrar en su mundo con una adecuada relación médico paciente la cual será la clave para ayudar a superar esta situación con éxito, brindarle confianza y conocer su entono definitivamente permite determinar el plan de trabajo para aliviar sus síntomas y esto es un trabajo de dedicación

  4. Rolando Hernandez Perez

    Para diagnosticar y tratar con propiedad los trastornos psiquiátricos de nuestros
    enfermos, el psiquiatra es el único experto. Pero sus conocimientos sólo pueden
    ser beneficiosos para los enfermos que consultan con él. Los que acuden al dermatólogo
    porque se sienten enfermos de la piel esperan que sea el dermatólogo el
    que les cure.
    Uno de los grandes problemas que enfrenta el médico dermatólogo, essin duda, el tiempo que debe disponer el dermatologo para hacer un amplio interrogatorio y un adecuado examen físico; ahí comienza la terapia, saber escuchar y utilizar la palabra y el poder de la palabra para explicarle su problema e iniciar su sanación.
    Gracias
    Rolando Hernandez Pérez

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