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Midrash: “PERO….CUALES SON LAS PAUTAS? “

Hace años en una  reunión anual de la Sociedad de Dermatología , un expositor(creo que extranjero)detallaba  las facetas de un determinado tratamiento. La exposición era compleja y había muchos esquemas con muchas flechas. Un dermatólogo de la audiencia,entre exasperado y angustiado interrumpió y preguntó en voz alta," Pero…Cuáles son las pautas?"Muchos sonrieron otros aplaudieron…..El expositor musitó…No hay pautas.

 

El anhelo del colega de la audiencia es el anhelo de todos.Queremos pautas,queremos que los conocimientos adquiridos sean estables.Lo razonable…debe ser cierto.Los profesores tenemos que transmitir a los alumnos conocimientos concretos y los exigimos en las pruebas.Pero las pautas y los conocimientos inalterables existirán sin duda..pero sólo en el infinito. En este sentido,creo  oportuno mencionar varios ejemplos tomados de la literatura reciente que van en contra de los que hasta hace poco se consideraba como establecido.Haré también a propósito de cada referencia  unos breves comentarios.

Chang et al( Chang .J.T.,et al Asymmetric T lymphocyte Division in the Inititiation of Adaptive Immune Responses., Science 2007, 315:1687-1691) informan que si un linfocito T   está en proceso de división  y respondiendo a un microbio, muestra una partición desigual de las proteínas que median señalamientos,especificaciones del destino de la  célula y división celular asimétrica. Esto se debe a interacción entre el linfocito T y la célula presentadora  del antígeno, justo antes de la división  del linfocito.Las células hijas  presentaron indicadores fenotípicos y funcionales de diferenciación destinada respectivamente a memoria o a célula efectora.La relación entre la célula presentadora y el linfocito se hace a través de sinapsis(sobre lo cual hablaremos luego).He aquí por lo tanto que en contra de la  clásica teoría clonal un contacto y una interacción entre células altera el fenotipo y la función de  linfocitos de un mismo clon.

Roda-Navarro y Reyburn(Roda-Navarro,P., Reyburn, H.T.,   Intercellular Protein Transfer at the NK Cell Immune  Synapse: Mechanisms and Physiological Significance.The FASEB  Journal 2007,21:1636-1646) Este artículo es una revisión sobre el tema. Las  sinapsis inmunológicas se  estudian(en este caso) entre células NK y linfocitos T. La sinapsis se hace a través de nanotúbulos y puede hacerse entre células en ambos sentidos y se incluye transmisión de parásitos o sus componentes.Este mecanismo de "conversación y relación " entre células  el cual  incluye la transferencia de  trozos completos de membranas se añade al ya conocido de  citoquinas. Cuando yo estudiaba  las capacidad digestiva de polinucleares sobre P.brasiliensis y encontraba que en pacientes con paracoccidiodomicosis la digestión era muy escasa in vitro; observé también que en cultivos in vitro de  sangre periférica y sobre todo exudado broncoalveolar había  a veces una relación física estrechísima entre polinucleares,linfocitos y macrófagos.Me pareció lógico  que la falta de digestión por los polinucleares alterase el procesamiento del hongo y por ende la respuesta inmune  hacia él. Este punto de vista encontró gran resistencia porque  las pautas decían que los polinucleares eran simples "basureros" y no tenían las estructuras superficiales  que los hicieran células presentadoras de antígeno.Esta última observación me la hizo el propio Baruj Benacerraf en una conversación personal en el IVIC.La sinapsis puede explicar lo observado por nosotros y abre nuevos caminos.

En el mismo número  del FASEB Journal ; Rousseau et al( Rousseau ,K., et al. Proopiomelanocortin(POMC),the ACTH/melanocortin Precursor,is Secreted by Human epidermal Keratinocytes and Melanocytes and Stimulates Melanogenesis. FASEB Journal,2007,21: 1844-1856)en un extenso trabajo cubren la secreción  del precursor del ACTH y de los péptidos melanocortínicos por los  keratinocitos y los melanocitos. Sólo los  queratinocitos segregaron  la alfa melanoestimulina.No es posible resumir aquí los detalles de este iportante trabajo ,pero el punto fundamental es la capacidad del keratinocito de fabricar y procesar las hormonas que lleven a la producción de melanina por el melanocito. El keratinocito no es por lo tanto  como quieren las pautas, una simple célula de protección física que fabrica queratinas  ;hace mucho más y la producción de hormonas que regulan la pigmentación no es su única capacidad adicional a la producción de queratina.No puede eliminarse al queratinocito de la ecuación  en la cual se analiza el origen de la psoriasis.Nada de extraño tiene que esta célula produzca el estímulo que inicie el proceso inflamatorio en el cual actúan  los linfocitos y polinucleares para  producir los signos de la psoriasis.

Finalmente, siguiendo en la tónica de la psoriasis Haider et al.(Haider ,A.S., et al. Novel Insight into the Agonistic Mechanism of Alefacept In Vivo: Differentially Expressed Genes May Serve as Biomarkers of Response in  Psoriasis Patients. J.Immunology,2007,178:7442-7449.) informan que se supone que el Alefacept que es una proteína de fusión ,se  enlace con el CD2 e inhiba la activación de linfocitos T.No obstante el Alefacept  produce importante mejoría sólo en alrededor de la mitad de los pacientes tratados. Los autores explican ésto por sus hallazgos que el Alefacept además en un subgrupo de pacientes  ACTIVA el funcionamiento de células T en los no-respondedores,activando a genes como el CD 69. Estos mecanismos de activación en ese subgrupo de pacientes incluye la ELEVACION de niveles de Interferon. Lo anterior me hace recordar la observación que hace casi  cuarenta años hiciera el Prof T. Bielicky de Praga en la cual encontrabaque si bien la mayoría de los pacientes con psoriasis empeoraba al darles Cloroquina; un subgrupo de pacientes era fotosensible,empeoraba con la luz ultravioleta y mejoraba con cloroquina.Esto fué ´publicado en una cortísima nota en el JID y nunca he sabido si esta observación ha sido repetida por otros.. De nuevo ..el punto es

las pautas y esquemas son ayudas provisorias para la enseñanza ,el conocimiento y su aplicación nunca son  estables,permanentes e inmutables.Esto es verdad en ciencia,en medicina en política y…por extraño que parezca….en religión.

MGY

Acerca de Mauricio Goihman Yahr

Individuo de Número Sillón XXVII, Academia Nacional de Medicina. Dermatólogo, Profesor.

Un comentario

  1. UN CASO PARECIDO AL QUE SE REFIERE EL DR GOIHMAN ME SUCEDIO PRECISAMENTE EN CARACAS EN UNA REUNION DE ACTUALIZACION DE TERAPEUTICA DERMATOLOGICA ORGANIZADA POR LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE DERMATOLOGIA CUANDO FUNGIA COMO PRESIDENTE EL CARO AMIGO DR ANTONIO RONDON LUGO
    Y CREO QUE MI RESPUESTA FUE ESA:NO HAY PAUTAS.
    ME ENCANTA ESCUCHAR Y LEER AL MAESTRO GOHIMAN PORQUE NO PIERDE NUNCA LA BRUJULA DIVINA. GRACIAS MAESTRO.

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