Hace años en una reunión anual de la Sociedad de Dermatología , un expositor(creo que extranjero)detallaba las facetas de un determinado tratamiento. La exposición era compleja y había muchos esquemas con muchas flechas. Un dermatólogo de la audiencia,entre exasperado y angustiado interrumpió y preguntó en voz alta," Pero…Cuáles son las pautas?"Muchos sonrieron otros aplaudieron…..El expositor musitó…No hay pautas.
El anhelo del colega de la audiencia es el anhelo de todos.Queremos pautas,queremos que los conocimientos adquiridos sean estables.Lo razonable…debe ser cierto.Los profesores tenemos que transmitir a los alumnos conocimientos concretos y los exigimos en las pruebas.Pero las pautas y los conocimientos inalterables existirán sin duda..pero sólo en el infinito. En este sentido,creo oportuno mencionar varios ejemplos tomados de la literatura reciente que van en contra de los que hasta hace poco se consideraba como establecido.Haré también a propósito de cada referencia unos breves comentarios.
Chang et al( Chang .J.T.,et al Asymmetric T lymphocyte Division in the Inititiation of Adaptive Immune Responses., Science 2007, 315:1687-1691) informan que si un linfocito T está en proceso de división y respondiendo a un microbio, muestra una partición desigual de las proteínas que median señalamientos,especificaciones del destino de la célula y división celular asimétrica. Esto se debe a interacción entre el linfocito T y la célula presentadora del antígeno, justo antes de la división del linfocito.Las células hijas presentaron indicadores fenotípicos y funcionales de diferenciación destinada respectivamente a memoria o a célula efectora.La relación entre la célula presentadora y el linfocito se hace a través de sinapsis(sobre lo cual hablaremos luego).He aquí por lo tanto que en contra de la clásica teoría clonal un contacto y una interacción entre células altera el fenotipo y la función de linfocitos de un mismo clon.
Roda-Navarro y Reyburn(Roda-Navarro,P., Reyburn, H.T., Intercellular Protein Transfer at the NK Cell Immune Synapse: Mechanisms and Physiological Significance.The FASEB Journal 2007,21:1636-1646) Este artículo es una revisión sobre el tema. Las sinapsis inmunológicas se estudian(en este caso) entre células NK y linfocitos T. La sinapsis se hace a través de nanotúbulos y puede hacerse entre células en ambos sentidos y se incluye transmisión de parásitos o sus componentes.Este mecanismo de "conversación y relación " entre células el cual incluye la transferencia de trozos completos de membranas se añade al ya conocido de citoquinas. Cuando yo estudiaba las capacidad digestiva de polinucleares sobre P.brasiliensis y encontraba que en pacientes con paracoccidiodomicosis la digestión era muy escasa in vitro; observé también que en cultivos in vitro de sangre periférica y sobre todo exudado broncoalveolar había a veces una relación física estrechísima entre polinucleares,linfocitos y macrófagos.Me pareció lógico que la falta de digestión por los polinucleares alterase el procesamiento del hongo y por ende la respuesta inmune hacia él. Este punto de vista encontró gran resistencia porque las pautas decían que los polinucleares eran simples "basureros" y no tenían las estructuras superficiales que los hicieran células presentadoras de antígeno.Esta última observación me la hizo el propio Baruj Benacerraf en una conversación personal en el IVIC.La sinapsis puede explicar lo observado por nosotros y abre nuevos caminos.
En el mismo número del FASEB Journal ; Rousseau et al( Rousseau ,K., et al. Proopiomelanocortin(POMC),the ACTH/melanocortin Precursor,is Secreted by Human epidermal Keratinocytes and Melanocytes and Stimulates Melanogenesis. FASEB Journal,2007,21: 1844-1856)en un extenso trabajo cubren la secreción del precursor del ACTH y de los péptidos melanocortínicos por los keratinocitos y los melanocitos. Sólo los queratinocitos segregaron la alfa melanoestimulina.No es posible resumir aquí los detalles de este iportante trabajo ,pero el punto fundamental es la capacidad del keratinocito de fabricar y procesar las hormonas que lleven a la producción de melanina por el melanocito. El keratinocito no es por lo tanto como quieren las pautas, una simple célula de protección física que fabrica queratinas ;hace mucho más y la producción de hormonas que regulan la pigmentación no es su única capacidad adicional a la producción de queratina.No puede eliminarse al queratinocito de la ecuación en la cual se analiza el origen de la psoriasis.Nada de extraño tiene que esta célula produzca el estímulo que inicie el proceso inflamatorio en el cual actúan los linfocitos y polinucleares para producir los signos de la psoriasis.
Finalmente, siguiendo en la tónica de la psoriasis Haider et al.(Haider ,A.S., et al. Novel Insight into the Agonistic Mechanism of Alefacept In Vivo: Differentially Expressed Genes May Serve as Biomarkers of Response in Psoriasis Patients. J.Immunology,2007,178:7442-7449.) informan que se supone que el Alefacept que es una proteína de fusión ,se enlace con el CD2 e inhiba la activación de linfocitos T.No obstante el Alefacept produce importante mejoría sólo en alrededor de la mitad de los pacientes tratados. Los autores explican ésto por sus hallazgos que el Alefacept además en un subgrupo de pacientes ACTIVA el funcionamiento de células T en los no-respondedores,activando a genes como el CD 69. Estos mecanismos de activación en ese subgrupo de pacientes incluye la ELEVACION de niveles de Interferon. Lo anterior me hace recordar la observación que hace casi cuarenta años hiciera el Prof T. Bielicky de Praga en la cual encontrabaque si bien la mayoría de los pacientes con psoriasis empeoraba al darles Cloroquina; un subgrupo de pacientes era fotosensible,empeoraba con la luz ultravioleta y mejoraba con cloroquina.Esto fué ´publicado en una cortísima nota en el JID y nunca he sabido si esta observación ha sido repetida por otros.. De nuevo ..el punto es
las pautas y esquemas son ayudas provisorias para la enseñanza ,el conocimiento y su aplicación nunca son estables,permanentes e inmutables.Esto es verdad en ciencia,en medicina en política y…por extraño que parezca….en religión.
MGY
UN CASO PARECIDO AL QUE SE REFIERE EL DR GOIHMAN ME SUCEDIO PRECISAMENTE EN CARACAS EN UNA REUNION DE ACTUALIZACION DE TERAPEUTICA DERMATOLOGICA ORGANIZADA POR LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE DERMATOLOGIA CUANDO FUNGIA COMO PRESIDENTE EL CARO AMIGO DR ANTONIO RONDON LUGO
Y CREO QUE MI RESPUESTA FUE ESA:NO HAY PAUTAS.
ME ENCANTA ESCUCHAR Y LEER AL MAESTRO GOHIMAN PORQUE NO PIERDE NUNCA LA BRUJULA DIVINA. GRACIAS MAESTRO.